Management akutní fáze cévních mozkových příhod

1. Management akutní fáze cévních mozkových příhod S. Peška Neurologická klinika FNB

3. Pohled na CMP na přelomu tisíciletí CMP = urgentní stav vyžadující neodkladnou péči Nihilismus a pesimismus = minulost

4. Management ACMP • Závod s časem (race against time) •  organizační, diagnostické a léčebné požadavky

5. Cíl managementu • Omezit následky iktu • Zabránit komplikacím • Prevence recidiv

6. Management ACMP • 1. Detection - včasné rozpoznání symptomů iktu • 2. Delivery - rychlý transport do nemocnice • 3. Door - přijetí na iktovou jednotku • 4. Data - akutní CT, klin. vyš., anamnéza • 5. Decision - úvaha o léčebné strategii • 6. Drug - iniciální terapie

7. 1. Rozpoznání iktu • Problém neinformovanosti laiků o příznacích a závažnosti iktu • Německo: jen 5% obyvatelstva zná příznaky USA: 40% • Nutnost edukačních programů, dlouhodobé celoplošné osvěty

8. 2. Transport do nemocnice • Rychlý transport prostřednictvím RZP do specializovaného zařízení • Přijetí do 1 hodiny ve městě a nejpozději do 3 hodin z okolní spádové oblasti • Efektivní organizace transportu • Příjezd předem avizovat (systém “waiting for patient“) • Edukace RZP, praktických lékařů i laiků

10. Přednemocniční péče • Cílenou terapii není možné zahájit. • Nutno zajistit: • vitální funkce včetně sledování • žilní přístup periferním žilním katetrem • všechny dostupné informace v místě příhody • okamžitý transport

11. Vitální funkce • Dýchací cesty (odstranění snímatelné protézy,prevence zapadání jazyka,aspirace) • Indikace intubace: koma, hypoventilace, riziko aspirace • Dýchání : cíl - normoventilace • pulsní oxymetrie • oxygenoterapie při saturaci 02 < 95%

12. Vitální funkce • Cirkulace: periferní žilní linka, roztoky: Ringer, FR, ne glukózu (kromě hypoglykémie) • Monitorace: EKG, TK, vyšetření glykémie • Nesnižovat TK kromě extrémních hodnot (>220/120 torrů) • Při hypotenzi (dehydrataci) doplnit krevní volum, případně podat katecholaminy

13. Symptomatická léčba • Antiemetika • Antikonvulziva • Sedativa krátkodobě působící • Analgetika

14. Zhodnocení neurologického nálezu (neurostatus)* • Glasgow coma scale: při poruše vědomí • NIHSS * Časová náročnost zhodnocení do 2 minut • Dynamika klinického neurologického nálezu (deteriorace, regrese symptomů ?) • Záznam záchvatů

15. Anamnéza • Doba vzniku CMP ? • Okolnosti vzniku ? • Rozvoj a průběh ? • Konkomitující onemocnění ? • Recentní operace, traumata? • Dosavadní léčba ?

16. Chybou v přednemocniční péči je • Zdržovat transport do iktového centra • Připustit anoxii nebo hypoventilaci • Snižovat TK, připustit arteriální hypotenzi • Podat sedativa kromě nezbytných situací • Podávat glukózu (kromě hypoglykémie) • Podat velké množství tekutin • Opomíjet spolupráci členů rodiny nemocného

17. 3.Přijetí do specializovaného zařízení Příčiny opožděného přijetí: • Nízká informovanost veřejnosti • Sociální podmínky • Doba vzniku CMP (ve spánku, v noci) • Charakter CMP

18. Koncepce iktových center a jednotek • Stroke unit • Definice: Specializovaná neurologická JIP poskytující komplexní péči nemocným s akutním iktem týmem specialistů se znalostí problematiky COM.

19. Stroke unit • Randomizovanými studiemi prokázána signifikantní prospěšnost: • snížení mortality u nemocných mladšího a středního věku (26% po 1 roce) • zlepšení výsledného klinického stavu (20%) • zkrácení doby hospitalizace (25%) • snížení ekonomických nákladů (o 30%)

20. Stroke unit • Cerebrovaskulární centra - integrální součást neurologických oddělení středních a velkých nemocnic • Předpoklad 1 iktové jednotky/ 200-300 tisíc obyvatel respektuje současný odhad incidence 400-500 nových CMP/100 000 obyvatel/ rok.

21. Stroke unit Multidisciplinární tým: • neurolog spec.zdrav.sestry • internista /kardiolog * rehabilitační tým • neurochirurg* logoped • angiochirurg * psycholog • neuroradiolog* sociální pracovníci • anesteziolog * * dostupnost 24 hodin

22. Stroke unit Diagnostický komplement: • CT • MR • AG (DSA, MRAG, CTAG) • USG (duplexní, TCD, monitoring) • EKG, EEG, EP • Echokardiografie (TTE, TEE) • Biochemická a hematologická laboratoř

24. 4. Diagnostický postup • Nezbytné iniciální odlišení hemoragické a ischemické CMP a určení subtypu iktu • Včasná diagnostika všech komplikací • Vstupní vyšetření: • anamnéza, klinické vyšetření, CT mozku, EKG, USG, laboratorní screening, interní

25. Diagnostický postup ICH: • CT mozku • DSA ( u subkortikálních ICH k průkazu zdroje krvácení) - subakutně • event. vyšetření mozkomíšního moku

26. Diagnostický postup SAK: • CT mozku • Panangiografie mozkových tepen • LP se spektrofotometrií (vždy při negativním CT mozku) • TCD

27. 5. Úvaha o léčebné strategii • Léčba respektující subtyp iktu • Multimodální, nikoliv polypragmatická • Obnovující makro a mikrocirkulaci (časná reperfúze) • Neuroprotektivní - v zóně penumbry • Rozhodování o léčbě na základě důkazů (evidence based medicine)

28. 6. Léčba • Standardní protokol • Intenzívní monitorování • Intenzívní ošetřování • Intenzívní léčba - všeobecná cílená specializovaná

29. Intenzívní monitorování • Neurologický a kardiovaskulární status • Kontinuální sledování: • srdeční rytmus, TF, TK, dýchání, saturace • Intermitentně: • teplota, CŽT, bilance tekutin, ICP • základní biochemické a hematologické parametry, krevní plyny

30. Intenzívní ošetřování • Toaleta ústní dutiny a dýchacích cest • Péče o kůži • Zajištění výživy • Péče o močení a stolici • Péče o katetry, žilní linky, kanyly, sondy • Polohování, pasivní cvičení, časná mobilizace • Psychoterapie

31. Všeobecná intenzívní léčba • Zahájit co nejdříve, pouze na JIP • Komplexní • Po dobu trvání závažného klinického stavu • Léčba komorbidit • Prevence a léčba komplikujících onemocnění

32. Všeobecná intenzívní léčba • Tekutiny (ne glukóza), 1,5 -2 l /den • Inzulin (glykémie > 10 mmol/l) • Antihypertenziva krátkodobě působící (TK >220/130 mm Hg) • Heparin, nízkomolekulární heparinoidy (prevence TEN, hluboké žilní trombózy) • O2 (saturace < 95%) • Antipyretika,fyzikální chlazení (t > 37,5 °C)

33. Všeobecná intenzívní léčba • Antibiotika (známky bakteriální infekce) • Antiemetika • Sedativa krátkodobě působící (agitovanost) • Analgetika • Antiepileptika (epi paroxysmy v akutní fázi iktu) • Antidepresiva III. Generace - SSRI

34. Všeobecná intenzívní léčba • Antiulceróza (prevence stresového vředu) • Digestiva, prokinetika , laxantia (poruchy motility GIT) • Oftalmologika ( korneální defekty) • Krevní deriváty (hematolog. poruchy)

35. Všeobecná intenzívní léčba • ET intubace a podpůrná - řízená ventilace • indikace: koma, riziko aspirace, hypoventilace, známky respirační insuficience, akutní amence, pO2 < 6,6-8 kPa (art. ABR), pCO2 > 6,6-8kPa, FVC < 500-800ml, respirační acidóza

36. Cílená léčba 1. Trombolytická léčba: - i.v. rtPA 0,9mg/kg < 3 hod. - i.a. < 6 hod. u okluze ACM (AG verif.) 2. Antiagregační: ASA + zahájení sekundární prevence (ASA, ASA + dipyridamol, clopidogrel)

37. Cílená léčba • Neuroprotektiva - naděje v experimentu, v klinické praxi bez efektu • Antikoagulační terapie - stále kontroverzní • Antiedematózní terapie - neúčinná • Kortikoidy - v léčbě CMP se neosvědčily • Vazodilatační terapie - v akutní fázi KI • SAK: nimodipin, triple H terapie

38. Specializovaná terapie • RHB, reedukace řeči, psychoterapie • Angioneurochirurgické a endovaskulární intervence