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MODOS VENTILATORIOS CONVENCIONALES

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MODOS VENTILATORIOS CONVENCIONALES

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  2. Historia de la Ventilación Mecánica • “...hay que tratar de efectuar una abertura en el tronco de la traquea , donde debe colocarse un tubo de junco o caña ; luego hay que soplar en su interior para que los pulmones puedan levantarse de nuevo...y el corazón se fortalezca...” • ANDREAS VESALIUS (1555)

  3. Hipoxemia Refractaria Severa Expansion pulmonar inadecuada Trabajo respiratorio excesivo (WOB) Torax inestable Fatiga de musculos respiratorios Inestabilidad Hemodinamica Falla de la Ventilación Alveolar Protección en el Post Operatorio Hipertension Endocraneana Apnea Respiraciones agónicas Falla Respiratoria Inminente Indicaciones Globales de Ventilación Mecánica

  4. Indicaciones Clínicas de Ventilación Mecánica • Mecánica respiratoria • Frecuencia respiratoria > 35 bpm • Fuerza inspiratoria negativa < -25 cm H2O • Capacidad vital < 10 ml/kg • Ventilación minuto < 3 lpm or > 20 lpm • Intercambio gaseoso • PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 50% • PaCO2 > 50 mm Hg (agudo) y pH < 7.25

  5. Objetivos de la Ventilación Mecánica 1.-Vencer Problemas Mecánicos • Dar descanso a músculos fatigados • Administrar anestésicos y bloqueadores neuromusculares • Prevenir o tratar atelectasias • Torax inestable • Fistulas Broncopleurales

  6. Objetivos de la Ventilación Mecánica 2.- Regular el Intercambio Gaseoso - PaCO2 (normalizarlo , disminuirlo o aumentarlo) - PaO2 y SaO2 ( revertir hipoxemia , llevar a SatO2 >87% ; Puritan Bennett – PR 2

  7. Objetivos de la Ventilación Mecánica 3.- Incrementar Volúmenes Pulmonares • Final de la Inspiración ( IRAs I severas ,prevenir atelectasias ) • Final de la exhalación – PEEP. (ARDS , Atelectasias P.O., )

  8. Tipos de Ventiladores Mecánicos • Ventiladores de Presión Negativa • Los primeros intentos trataron de semejar la ventilación espontánea . • La epidemia de Polio llevó a un uso amplio del “pulmón de acero” . • Ventiladores a Presión Positiva • El primer ventilador de volúmen fue usado en 1950 . • La ventilación utilizando microprocesadores fue en 1980 .

  9. El “Pulmón de Acero”

  10. Ventilación a Presión Negativa • Simula la ventilación espontánea • La presión aplicada a la pared torácica aumenta el volúmen de la caja torácica • Presión negativa intratorácica ocasiona gradiente y el aire ingresa a los pulmones • No se necesita intubación endotraqueal. • Se usa principalmente en pacientes crónicos con enfermedades neuromusculares. • Ejemplos: Iron lung, Pulmowrap, Chest cuirass.

  11. Ventilación a Presión Positiva • La presión intratorácica permanece positiva durante el ciclo respiratorio • El flujo de gas se dirige a las zonas de menor resistencia • El gas se distribuye a zonas menor perfundidas • Opuesto a la Inspiración espontanea. • P. Toraxica puede retorno venoso.

  12. Ventilación Espontanea vs. Ventilación Mecánica I E I E I E I E Presión Volúmen Espontáneo Presión Positiva

  13. Ventilación Espontanea vs. Ventilación Mecánica • Ventilación Espontanea :El paciente inicia y termina su ciclo respiratorio. • Ventilación Mecánica : El ventilador inicia y termina la respiración , realizando todo el trabajo respiratorio ( Controlada – Controlador )

  14. Sensibilidad • Su programación establece la variable de disparo. • El “trigger” determina cuando el ventilador reconocerá el esfuerzo inspiratorio del paciente. • Cuando el esfuerzo del paciente es reconocido el ventilador entregará una respíración. • El “trigger” puede ser un cambio en Presión o Flujo.

  15. X X Sensibilidad por Presión • El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contracción del diafragma • Este esfuerzo disminuye la presión en el circuito del ventilador (sistema cerrado)

  16. Sensibilidad por Presión • Cuando la presión disminuye y alcanza la sensibilidad programada, el ventilador dispara una respiración . • Hay un pequeño retardo de tiempo desde el inicio del esfuerzo del paciente hasta que el ventilador reconoce-entrega una respiración. Patient effort Pressure • Baseline Trigger

  17. Sensibilidad por Presión • Sensibilidad por Presión programada a -2 cm H2O • Los primeros 2 esfuerzos del paciente alcanzan la sensibilidad por presión y el ventilador dispara la respiración programada. • El tercer esfuerzo del paciente no alcanza la sensibilidad, el ventilador no reconoce el esfuerzo -2 cm H2O

  18. Returned flow Delivered flow Disparo por Flujo • El ventilador entrega un flujo constante en el circuito del paciente (sistema abierto) No patient effort

  19. Less flow returned Delivered flow Disparo por Flujo • El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contracción del diafragma • Al iniciar la inspiración , algo de este flujo constante es desviado al paciente

  20. Disparo por Flujo • El bajo nivel de flujo necesario satisface el esfuerzo inspiratorio inicial del paciente • Hay un retardo mínimo entre el esfuerzo del paciente y la respiración entregada • Mejor tiempo de respuesta del ventilador cuando se compara con disparo por presión All inspiratory efforts recognized Pressure Time

  21. Tipos de Soporte Ventilatorio I.- SOPORTE VENTILATORIO TOTAL El ventilador mecánico realiza todo el trabajo respiratorio II.- SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL El paciente y el ventilador intervienen en el trabajo respiratorio

  22. Soporte Ventilatorio Total • El Ventilador realiza todo el trabajo respiratorio y puede ajustarse para controlar completamente los niveles del CO2 sin ninguna contribución del paciente. • Puede usarse inicialmente durante un lapso de 24 a 72 horas para aliviar el trabajo respiratorio y permitir a los músculos ventilatorios recuperarse de la fatiga, dando tiempo para corregir la causa subyacente. Hamilton Galileo

  23. Soporte Ventilatorio Parcial • El Ventilador Mecánico y el paciente contribuyen a realizar el trabajo respiratorio y a mantener el control de los niveles de CO2. • Ventajas: • Sincroniza los esfuerzos del paciente con la acción del respirador. • Reduce la necesidad de sedación. • Previene la atrofia por desuso de los músculos respiratorios. • Mejora la tolerancia hemodinámica. • Facilita la desconexión de la ventilación mecánica. • Tipos: PS, SMIV, CPAP, BIPAP, etc.

  24. Controladores : Volumen vs. Presión

  25. VOLUMEN CONSTANTE Volume Assist/Control Volume SIMV PRVC/AutoFlow VS VAPS/ Pres Aug PRESION CONSTANTE PC PS BiPAP/BiLevel APRV Ventilación Asistida

  26. AutoFlow Auto Mode VS PPS Que estratégia debería utilizar? VAPS CPAP PAV SIMV ILV BIPAP APRV ASB SPONT MMV PLV PRVC PS CMV PCV VCV IPPV

  27. Modos Convencionales de Ventilación Mecánica : CMV ( C , A , A/C ) IMV SIMV CPAP PSV Modos Ventilatorios

  28. Otros Modos: PCV I/E INVERSA (IRV) VMM APRV PAV HFV Modos Ventilatorios

  29. Modos Ventilatorios Convencionales Presión CMV 0 AC 0 SIMV 0 CPAP 0 Tiempo

  30. Modos Ventilatorios Convencionales VENTILACION MANDATORIA CONTINUA (CMV)

  31. CMV • Modo ventilatorio el cual comprende los modos que entregan respiraciones sólo mandatorias ( VM como Controlador ), solo asistidas ( VM como Asistidor ) o una combinación de respiraciones mandatorias o asistidas. • La única diferencia entre una respiración asistida y controlada, es que el paciente gatilla la asistida, mientras que el ventilador gatilla la mandatoria. • Se divide en: Controlada , Asistida , yAsistida/Controlada.

  32. CMV VENTILACION CONTROLADA • El paciente recibe un número programado de respiraciones por minuto y de un volumen tidal programado. • El esfuerzo inspiratorio del paciente no inicia ninguna respiración. • El VM realiza todo el trabajo respiratorio. • Controlado por Presión o Volumen; Gatillado por VM; Ciclado por VM.

  33. CMV VENTILACION CONTROLADA Indicaciones: • Lesión del SNC, sin esfuerzo inspiratorio o con mínimo esfuerzo. • Cuando el esfuerzo inspiratorio está contraindicado. • Para garantizar un nivel de ventilación, durante la anestesia o como respaldo a la ventilación asistida.

  34. CMV VENTILACION CONTROLADA Ventajas y Desventajas: • Permite un adecuado control de la ventilación alveolar y regular el estado ácido-base. • Disminuye en forma importante el trabajo respiratorio del paciente. • Puede causar asincronía paciente-ventilador. • Requiere el empleo de sedación y/o parálisis muscular para una mejor eficiencia. • La exhalación del paciente durante una inspiración mandatoria, incrementa la presión inspiratoria pico. • Uso prolongado de ésta modalidad puede ocasionar debilidad muscular y atrofia de músculos respiratorios.

  35. CMV VENTILACION ASISTIDA • El paciente inicia la inspiración y establece la frecuencia respiratoria, mientras que el ventilador brinda el volumen tidal programado. • Es necesario programar un nivel de sensibilidad. • Todas las respiraciones son asistidas. • Para programar el modo asistido, se coloca la frecuencia de CMV en 0 y se programa la sensibilidad.

  36. CMV VENTILACION ASISTIDA Indicaciones • Pacientes con un impulso ventilatorio normal, sin riesgo de desarrollar apnea. Ventajas y Desventajas • Permite disminuír el trabajo respiratorio dependiendo del nivel de sensibilidad que se programa en la máquina. El trabajo respiratorio puede llegar a ser del orden del 60-70% más que con la VMC. • Al no haber ventilaciones mandatorias de respaldo, si el paciente se torna apneico, la ventilación no se mantiene más y el paciente puede desarrollar un paro respiratorio.

  37. CMV VENTILACION ASISTIDA CONTROLADA (A/C) “...Metodo estandar de VM a presión positiva, que se basa en la insuflación pulmonar ciclada por volumen (e.d., el respirador entrega insuflaciones de un Volumen determinado previamente). El paciente puede iniciar cada respiración mecanica (Ventilación Asistida), pero cuando esto no es posible ,el respirador proporciona insuflaciones a un ritmo predeterminado ( Ventilación Controlada)...”

  38. CMV A/C • VM brinda un número programado de respiraciones por minuto con un volumen programado (Ventilaciones Mandatorias). • Paciente puede iniciar respiraciones espontáneas. • VM detecta esfuerzo inspiratorio (Sensibilidad) y le administra un volumen tidal programado (Ventilación asistida). • Paciente no puede variar el volumen que recibe.

  39. CMV A/C Indicaciones: • Pacientes con patrón respiratorio normal, pero músculos muy débiles para realizar el trabajo respiratorio. • Cuando el trabajo respiratorio se encuentra muy aumentado por una disminución de la compliance del sistema respiratorio. • Cuando se desea permitir al paciente fijar su propia frecuencia respiratoria y mantener una PaCO2 normal. Pressure Time Patient effort

  40. CMV – A/C Ventajas y Desventajas: • Permite al paciente controlar la frecuencia respiratoria, garantizando una mínima frecuencia y un volumen tidal programado. • Permite que los músculos respiratorios realicen algo de trabajo que puede ser mínimo si se programa apropiadamente en nivel de flujo y sensibilidad. • Se usa cuando se desea que el ventilador realice la mayor parte del trabajo respiratorio. • Tendencia a la Hiperventilación ( Alc. Respiratoria ) y a la Hiperinsuflación ( menor tiempo espiratorio) que puede llevar a auto-PEEP.

  41. Modos Ventilatorios Convencionales VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE ( IMV )

  42. VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE (IMV) • Introducido en 1971 , IMV se desarrolló para crear un modo en el cual el paciente pueda interactuar con el ventilador, usando los músculos respiratorios. • Paciente recibe un número programado de respiraciones con un volumen tidal programado (Respiratorias Mandatorias). • Entre éstas respiraciones, el paciente puede iniciar Ventilaciones espontáneas, cuyo volumen tidal dependerá del esfuerzo de los músculos respiratorios del paciente. • Diferencia entre IMV y A/C: Volumen Tidal.

  43. VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE (IMV) Ventajas y Desventajas: • Hiperventilación es menos frecuente que con el modo A/C. • Mínimo riesgo de atrofia de los músculos respiratorios, pues hay un mayor uso que en los modos A/C y Controlado. • Menores efectos hemodinámicos, de la ventilación a presión positiva, que con los modos A/C o Controlado ya que las presiones en las vías aéreas son menores. • Al ser asincrónico con el esfuerzo inspiratorio, la ventilación mandatoria puede coincidir con la ventilación espontánea y puede ocasionar respiraciones de mayor volumen tidal, con asincronía del sistema paciente-ventilador, discomfort del paciente, ventilación inadecuada y riesgo potencial de barotrauma. Buscar Sincronia SIMV

  44. Modos Ventilatorios Convencionales VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV )

  45. VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) • Combinación de respiración de la máquina y espontánea • La respiración mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente (sincronizada) • El paciente determina el volúmen tidal y la frecuencia de la respiración espontánea Resp. Mandatoria Sincronizada Pressure Time Patient effort

  46. VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) • Se diferencia del IMV en que lugar de administrar la respiración madatoria en un momento preciso, cualquiera fuera la ubicación del paciente en el ciclo respiratorio, SIMV la administra simultáneamente al detectar e esfuerzo inspiratorio del paciente (Respiración Mandatoria Sincronizada). • Se diferencia del A/C por el volumen tidal.

  47. VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) • Indicaciones : • En pacientes con un patrón respiratorio normal pero cuyos músculos respiratorios son incapaces de realizar todo el trabajo respiratorio. • Situaciones en las que es deseable permitir al paciente establecer su propia FR para mantener una PaCO2 normal. • Necesidad de retirar al paciente del VM – Metodo de Destete

  48. VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV )

  49. VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) • Ventajas • Las respiraciones sincronizadas mejoran el confort del paciente • Se reduce la competencia entre el paciente y el ventilador • Ocasiona menos hiperventilación, y menos auto-PEEP , comparado con A/C. • Riesgo de atrofia de los músculos respiratorios es mínimo porque hay un mayor uso de musculatura que con Controlado o A/C.

  50. VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) • Desventajas: • Puede ocasionar soporte insuficiente si la frecuencia o el Vt programado es muy bajo • Puede aumentar WOB • Hay espacio de tiempo entre el esfuerzo del paciente y el flujo entregado • Resistencia del TET y el circuito .

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