• Tension artérielle normale : PAS = 120 mmHg, PAD = 80mmHg

1. Laurent B. 56 ans, dessinateur, consulte son médecin traitant pour des douleurs musculaires et des crampes apparues récemment au niveau des bras et des cuisses. Son médecin traitant lui a prescrit un traitement 2 mois plus tôt… • Poids 70 kg pour 174 cm • Patient VIH+ depuis 1992, traité actuellement par Norvir, Kaletra, Combivir avec CD4 à 500/mm3 et CV < 50 copies/mL. Son père avait fait un infarctus à l’âge de 52 ans

2. • Tension artérielle normale : PAS = 120 mmHg, PAD = 80mmHg • Auscultation cardio-pulmonaire normale • ECG de repos sans particularité

3. • Laurent B. présente une dyslipidémie découverte récemment au cours d’un bilan de santé, avec un LDL-c à 1,90 g/l, traitée depuis 2 mois par une statine à sa dose la plus faible • Son bilan lipidique aujourd’hui est le suivant: • Cholestérol total (CT) 1,98 g/l • LDL-c 1,20 g/l • HDL-c 0,38 g/l • TG 2.00 g/l

4. Q 1 :Ce patient est-il à l’objectif de LDL-c selon les recommandations de l’AFSSAPS • A : OUI • B : NON

5. R 1 : A :Oui, si l’on compte le nombre de facteurs de risque. laurent présente en effet en plus de sa dyslipidémie 2 autres facteurs de risque : l’âge et un antécédent familial, l’objectif thérapeutique à atteindre est un LDL-c < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)

6. Q 2 :Comment peut-on estimer le risque cardiovasculaire de “Laurent B.” selon une équation de calcul du risque ? En additionnant les points correspondant à chaque facteur de risque, puis en reportant le score total au tableau de risque à 10 ans  Calcul du risque d’accident coronaire à 10 ans

7. Modèle de Framingham recalibré chez l’HOMME(1) (1) ANAES. Méthodes d’évaluation du risque cardiovasculaire Global. Juin 2004.

8. B :Risque cardio-vasculaire à 10 ans est inférieur à 20 %. Au vue des Nouvelles Recommandations de l’AFSSAPS, Laurent B. présente une dyslipidémie associée à deux autres facteurs de risque. Son objectif thérapeutique est de : LDL-c < 1,60 g/l.

9. Laurent B. rapporte des myalgies et des crampes, situées au niveau des bras, apparues récemment et brutalement. Il a aussi quelques crampes dans les cuisses et se sent parfois affaibli. Ces myalgies sont importantes, au point de le gêner dans ses activités quotidiennes.

10. Q 3 :Face aux myalgies importantes et gênantes pour les activités quotidiennes, quelle est la conduite à tenir ? (Une seule réponse VRAIE possible) • A :Arrêter la statine sans prescrire un dosage des CPK • B :Arrêter la statine et prescrire un dosage des CPK • C:Arrêter la statine, prescrire un dosage des CPK et adresser à un rhumatologue • D : Continuer la statine à la même dose et prescrire un dosage des CPK • E :Remplacer par une autre statine à sa dose initiale sans prescrire de dosage des CPK

11. B :Face aux myalgies importantes et gênantes, il faut arrêter la statine et demander un dosage des CPK • Si les signes musculaires sont importants avec une gêne fonctionnelle quotidienne, un arrêt du traitement doit être envisagé – Même si les CPK sont inférieures à 5 LSN* • Tout symptôme musculaire inexpliqué apparaissant sous traitement doit faire pratiquer un dosage des CPK • C’est la persistance de troubles musculaires à l’arrêt de la statine qui doit inciter à consulter un spécialiste – Pour rechercher une autre cause aux myalgies, et notamment une pathologie musculaire sous-jacente – Car, en principe, les signes musculaires disparaissent totalement après l’arrêt définitif d’un traitement par statine

12. Le dosage des CPK réalisé montre : CPK 310 UI/l (N 15-130 UI/l) Q 4 :A distance de l’arrêt de la statine, et si l’évolution le permet, on ré-introduira, sous surveillance, de préférence… : • A :Aucun traitement ? • B :La même statine ? •C :Une autre statine ? • D :Un fibrate ?

13. C :A distance de l’arrêt et si l’évolution le permet, il faut ré-introduire de préférence une autre statine • Si le patient présente un niveau de risque cardio-vasculaire élevé, le traitement s’impose – L’important est de poursuivre le traitement, en raison de ses bénéfices qui sont reconnus à long terme • Si le patient a présenté des effets indésirables musculaires alors qu’il était traité par une statine, il faut éviter de la prescrire à nouveau – En utilisant la même statine, les myalgies risquent de réapparaître et d’être à l’origine d’une mauvaise observance du traitement • Même si les problèmes musculaires peuvent se rencontrer avec toutes les statines, une même personne peut réagir de manière différente d’une statine à l’autre – On peut donc choisir d’introduire une autre statine à sa dose initiale • La prescription d’un fibrate peut se discuter – Mais avec le risque de ne pas atteindre les objectifs de LDL-c

14. Les myalgies sous statine : (1 seule réponse VRAIE) A :Sont fréquentes ? B :Sont dose-dépendantes ? C :Sont liées à la baisse du cholestérol ? D:Surviennent le plus souvent, plusieurs mois après l’initiation de la statine ?

15. A :Sont fréquentes avec les statines ? FAUX Les douleurs ou crampes musculaires, associées ou non à une augmentation modérée des CPK (< 5 LSN*), parfois diffuses ou localisées aux endroits où la masse musculaire est la plus importante (cuisses et bras), constituent un effet indésirable rare des statines. B :Sont dose-dépendantes ? VRAI C’est pour cela qu’il est recommandé de démarrer un traitement par statine à sa dose initiale. C :Sont liées à la baisse du cholestérol ? FAUX Il n’y a pas de relation entre le pourcentage de réduction du cholestérol et la survenue d’une atteinte musculaire. Par contre c’est un effet corrélé à la dose de la statine D :Surviennent le plus souvent, plusieurs mois après l’initiation de la statine ? FAUX Ces symptômes surviennent le plus souvent dans les premiers mois suivant la mise en place du traitement ou l’augmentation de la posologie.

16. Le risque de survenue d’une rhabdomyolyse sous statine : (1 seule réponse VRAIE) • A :Est important ? • B :Est imprévisible, quels que soient les signes cliniques ou biologiques ? • C : Existe en l’absence d’élévation importante des CPK ?

17. A :Est important avec les statines ? FAUX Le risque de rhabdomyolyse sous statine est très rare : de l’ordre de 1 cas sur 105 patientannées. La rhabdomyolyse est associée ou non à une insuffisance rénale. B :Est imprévisible ? VRAI Aucun élément clinique ni biologique ne permet de prédire la survenue d’une rhabdomyolyse. Toutefois il existe des situations qui prédisposent à l’atteinte musculaire, sans préjuger de sa sévérité : ATCD* de maladie musculaire génétique, hypothyroïdie non traitée, insuffisance rénale, consommation excessive d’alcool, age > 70 ans, antécédents de toxicité musculaire avec une autre statine ou un fibrate… C :Existe en l’absence d’élévation importante des CPK ? FAUX Une rhabdomyolyse se manifeste par des douleurs musculaires particulièrement intenses d'apparition brutale accompagnées d’une difficulté à bouger. Au niveau biologique, cette rhabdomyolyse s'accompagne toujours d'une augmentation importante des CPK : en général > 30 ou 40 LSN** conduisant à une myoglobinurie. C’est cette myoglobinurie qui est à l’origine de l’insuffisance rénale associée.

18. L’élévation des CPK sous statine : (1 seule réponse FAUSSE) • A :Nécessite d’être recontrôlée dans les 5 à 7 jours, en cas d’augmentation notable ? • B :Si elle est modérée avec des signes musculaires mineurs, ne nécessite pas l’arrêt du traitement ? • C :En absence de signes musculaires, est évocatrice d’un infarctus du myocarde ?

19. A :Nécessite d’être recontrôlée dans les 5 à 7 jours, en cas d’augmentation notable? VRAI Les CPK (créatine phosphokinase) marqueurs biologiques de la lyse musculaire, sont peu spécifiques en raison de leur grande sensibilité à l’activité physique et d’une variabilité individuelle marquée. Le dosage des CPK nécessite : – d’être pratiqué plus de 2 jours à distance d’un effort musculaire intense, – d’être systématiquement recontrôlé dans les 5 à 7 jours, si augmentation notable. B :Si elle est modérée avec des signes musculaires mineurs, ne nécessite pas l’arrêt Du traitement ? VRAI Si les signes musculaires sont mineurs et les CPK inférieures à 5 LSN*, le traitement peut être continué C :En absence de signes musculaires, est fortement évocatrice d’un infarctus du myocarde ? FAUX Les CPK s’élèvent dans le sang quelque soit l’origine de l’atteinte musculaire, lorsque des cellules musculaires sont détruites (que ce soit lié à la prise de statines, mais aussi à un infarctus du myocarde (muscle cardiaque), à un traumatisme musculaire, une maladie musculaire génétique, etc.) et quelque soit la localisation de l’atteinte musculaire. De même, une activité physique ou sportive intense peut provoquer une augmentation des CPK parfois importante et toujours transitoire.

20. CAT* avant d’initier une statine. Systématique avant de débuter le traitement ? NON • Excepté dans les situations à risques suivantes : – une insuffisance rénale – une hypothyroïdie – des antécédents personnels ou familiaux de maladie musculaire génétique – des antécédents personnels de toxicité musculaire avec un autre inhibiteur de l’HMG-CoA réductase ou avec un fibrate – une consommation excessive d’alcool – un âge > 70 ans Dans ces situations, il est nécessaire de bien évaluer l’intérêt du traitement et de pratiquer un dosage des CPK avant la mise sous statine CAT en fonction des résultats des CPK Dosage élevé > 5 LSN* Pas d’instauration de traitement

21. CAT devant des signes évocateurs Devant quels signes pratiquer un dosage des CPK ? • Douleurs musculaires inexpliquées • Sensibilité douloureuse • Faiblesse musculaire ou crampes CAT en fonction du résultat des CPK