Download
1 / 37
370 likes | 715 Views
Ивайло Цветков, Йордан Бирданов, Иван Юруков, Красимир Шопов Хирургично Отделение МБАЛ “ Доверие”София. БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ ПЕТ ГОДИШЕН ОПИТ ЗА И ПРОТИВ ПРИЛОЖЕНИЕТО И. БОЛЕСТНО ЗАТЛЪСТЯВАНЕ / ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ/.
E N D
Ивайло Цветков, Йордан Бирданов, Иван Юруков, Красимир Шопов Хирургично Отделение МБАЛ “ Доверие”София БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ ПЕТ ГОДИШЕН ОПИТ ЗА И ПРОТИВ ПРИЛОЖЕНИЕТО И
БОЛЕСТНО ЗАТЛЪСТЯВАНЕ/ ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ/ • Болестното затлъстяване е мултифакторно заболяване, при което важна роля играят наследствеността и условията на околната среда. • MC4R мутацията в генотипа се смята като основна генетична предпоставка за това заболяване. • Също така деца, които по-дълго време са кърмени след раждането им, по-рядко имат наднормено тегло. • Общата култура и социалния статус на хората са важни предпоставки за затлъстяване.
ХОРМОНАЛНИ ПРЕКУРСОРИ • Открити са 2 хормона, които са отговорни за апетита и затлъстяването при хората. • Първият хормон е лептин, открит през 1994 година и той е първият дългодействащ пери-ферен аферентен сигнал за чувство на глад. • Произвежда се в мастоцитите и информира хипоталамуса за енергийната зареденост на мастната тъкан. • Той потиска апетита и метаболитните процеси, и засилва катаболитните реакции в организма. • Нови проучвания разкриват, че адипонектина играе по-важна роля при затлъстяването.
ХОРМОНАЛНИ ПРЕКУРСОРИ • Хормонът Грелин е открит през 1999 година. Първо-начално той се е смятал за хормон на растежа, проду-циращ се в стомаха. При гладуване нивото му се покачва, а при обилно хранене нивото му намалява. • Вентромедиалния хипотоламус получава сигнали от нивата на допамина, гама-амино бутировата киселина, невротензина и кортикотропин освобождаващите хормони и потиска апетита. Серотонина и норепине-фрина също играят важна роля в регулиране чувство-то на ситост при човека. • Сложните взаимоотношения между хипоталамуса, периферните и централните аферентни сигнали обаче не могат да бъдат полезни на този етап за практическо лечение на свръхболезненото затлъстяване.
ВЪВЕДЕНИЕ • Бариратричната хирургия – тоест хирургията за отслабване при пациенти с Индекс на Телесното Тегло над 35 е възникнала като такава през 1978 година в САЩ. • Мейсън забелязал, че пациенти след резекция на стомаха по Билрот 2 или гастректомия губят занчителна част от теглото си. • Бариатричната хирургия в наши дни се явява в развитите страни важен елемент от стратегията им за национална сигурност. / Доклад на Пентагона от февруари 2010 г./
ВЪВЕДЕНИЕ • 1. През 2006 година в САЩ са били извършени 150 000 стомашни бай-паса за редуциране на теглото при болестно затлъстяли пациенти, а през 2008 година 220 000 бариатрични операции. • 2. В Западна Европа тези процедури са 3 пъти по-малко, но за сметка на това са били поставени над 14 000 “ Lap-band” системи през 2006 година и през 2008 година са осъществени 46 000 операции за отслабване.
ВЪВЕДЕНИЕ • Бариатричната хирургия не лекува причината за болестното затлъстяване, но към момента се явява най-ефективния метод за значително редуциране на телесното тегло. • Може би в близко бъдеще ще може да се контролират хормоните, отговорни за болезненото затлъстяване и необходимостта от такъв тип лечение. • До тогава обаче тя ще си остане метод на лечение без алтернатива. • Този факт се потвърждава от рандомизираните проучвания по проблема през последните 10 години.
БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ В БЪЛГАРИЯ 1. Началото на този вид хирургия у нас датира от 80те години, когато в тогавашния ИСУЛ и МВР болница са били извършвани операции като поставяне на стомашнен некоригируем пръстен и йеюно-йеюнални заобикаляния на пасажа. 2. Има дори защитена докторска дисертация по проблема. 3. Лошите резултати и затегнатото протичане в следоперативния период са отказали колегите от прилагане на методиката. 4. Професор Баев има оперирани 7 пациента с “Дуоденално изключване”, които също са приемани неколкократно след операцията поради различни усложнения. 5. Ограничителна операция като поставянето на “Lap-band” се извършва на 4 или 5 места към настоящия момент в България. 6. За съжаление у нас няма приет консенсус за подбор на пациенти за бариатрична хирургия. 7. Много колеги у нас възприемат все още бариатричните операции като естетична или козметична хирургия, а те не са такива.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА Ние прилагаме основно 4 вида хирургични операции за редуциране на килограмите при ИТТ над 35: а/ поставяне на “Gastric banding” пръстен б/ вертикална гастропластика в/ ръкавична резекция на стомаха г/ стомашен бай-пас Първите 3 вида операции са чисто ограничителни, а четвъртата е малабсортивна. Поставянето на балон в стомаха е също метод за намаляване на теглото, при това напълно безопасен. В отделни случаи поставянето на балона е първи етап от бариатричната хирургия.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА Показанията за бариатрична хирургия са следните : а/ Индекс на Телесната Маса между 35 и 40 и сериозни придружаващи заболявания над 3 години. б/ Индекс на Телесната Маса над 40 и без придружаващи заболявания през последните 3 години. Безуспешни опити за редуциране на теглото в про-дължение на 1 до 2 години с други средства. Изключване на ендокринни причини за затлъстяване, злоупотреба с алкохол, медикаменти или наркотици. Ендогенната депресия също е противопоказание за операция, но не и реактивната депресия.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА • Остри метаболитни заболявания като мета-болитен синдром, нощната апнея , артритни заболявания в резултат на наднормено тегло са абсолютни показания за бариатрична хирургия. • Захарен диабет от 2ри тип е също абсолютна индикация за оперативно лечение. • Обсъжда се и възможността бариатричната хирургия и в частност стомашния бай-пас да се прилагат за лечение на 2ри тип Захарен Диабет дори при пациенти с BMI от 28 до 35.
ИНТРАГАСТРАЛЕН БАЛОН • Поставен на 34 болни с BMI от 30 до 40 или над 54,0 като първи етап на лечение на свръхзатлъстяли пациенти. • Физични характеристики на балона • Окръглена форма и силиконов еластомер • Гладка и нежна повърхност • Рентген позитивен • 6 месеца живот • Изпълване с течност, 400 - 700 ml • Балон се поставя на пациенти с ясни и реалистични очаквания и отлична мотивация!
ВЕРТИКАЛНА ГАСТРОПЛАСТИКА • Вертикалната гастропластика като оперативна техника сме приложили в 2 разновидности : а/ оригинална техника на Маклийн с разделяне на горната част на стомаха б/ по техника на Шемпиън – с частична резекция на кардията
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА • Оперирани до момента 114 пациенти, от тях лапароскопски 112 болни: а/ при 13 е приложена техниката на Маклийн б/ при останалите 101 техниката на Шемпиън • Техниката на операция е определяна съобразно Индекса на телесна Маса / BMI /. При пациенти с BMI oт 38 до 41.0 е прилагана техниката на Маклийн, а при пациенти с BMI от 41.0 до 46.5 е прилагана техниката на Шемпиън. • Времето на операция варираше от 105 до 240 минути, средно 125.0 минути.
“LAP-BAND” ТЕХНИКА • При пациенти с BMI от 37 до 41.0 • Задължително условие е пациентите да не злоупотребяват с приема на захарни изделия / non sweet eaters /. • Да имат добра обща култура и сравнително висок коефициент на интелигентност. • Да нямат психически заболявания и да не са скрити алкохолици. • Да имат волята за определен хранителен режим, за да не се стигне до късните усложнения на тази операция 4 до 6 години след поставяне на пръстена.
“LAP-BAND” ТЕХНИКА • Оперирани до момента 81 пациенти – 68 жени и 13 мъже. • Време на операцията от 45 до 65 минути, изцяло лапароскопска техника. • Среден престой след операцията – 2,5 дни. • Проследяване на пациентите - от 1 до 18 месеца след операцията. • Редуциране на теглото – от 21 до 42 килограма • Странични ефекти – “изплъзване на пръстена” и незадоволително сваляне на килограми – 2 пациентки. • Премахване на пръстена и извършване на вертикална гастропластика по лапароскопски способ – 2 болни. • Други усложнения – 3 пациентки.
РЪКАВИЧНА РЕЗЕКЦИЯ НА СТОМАХА • При пациенти с BMI над 53 и сериозни придружаващи заболявания. • При пациенти над 50 години като евентуална първа операция за отслабване. • При пациенти без данни за гастроезофагеална рефлуксна болест или хиатална херния. • Алтернатива на малабсортивните операции като стомашен бай-пас и дуоденално изключване при пациенти над 200 килограма като първоетапна операция.
РЪКАВИЧНА РЕЗЕКЦИЯ НА СТОМАХА • Оперирани 15 болни с BMI от 53 до 56 и възраст от 45 до 62 години. • Продължителност на операцията – средно 180 минути. • Следоперативен среден престой – 5 дни. • Най-скъпа като себестойност, защото се изразходват най-много линеарни ушиватели. • Следоперативни усложнения – 2ма пациенти . • Починала една болна / 46 години/ на 14ия ден от операцията в домашни условия от белодробна емболия. • Редукцията на тегло е от 56 до 79 килограма до този момемнт.
СТОМАШЕН БАЙ-ПАС • Смята се в наши дни за “Златен стандарт” в Бариатричната хирургия. • Операцията с най-ефективно следоперативно отслабване. • Показана е при пациенти с BMI над 46.5 и на възраст до 50 години. • Нов метод на лечение при Захарен Диабет тип 2 при пациенти с BMI от 29.9 до 35.0 • Налице са обаче и доста сериозни усложнения след този вид операция.
СТОМАШЕН БАЙ-ПАС • Необходимост от прием през целия живот на Витамин B12, Фолиева киселина и калции след менопаузата при жени. • Коригиране на евентуалн анемия след този вид операция. Опасност от язви или стриктури. • Сериозни следоперативни усложнения при пациенти с BMI над 53.0, включително и летален изход. • Най-подходящи са мъже с тегло от 140 до 155 килограма и жени с тегло от 130 до 150 килограма.
СТОМАШЕН БАЙ-ПАС • Оперирани 76 пациенти, от които 58 жени и 18 мъже на възраст от 30 до 50 години и BMI от 46.5 до 53.0 • От тях лапароскопски 57 и 19 конвенционално. • Средна продължителност на операцията – 210 минути. Среден следоперативен престой – 6 дни. • Усложнения при 4 ма пациенти – инсуфициенция на гастро-йеюно анастомозата, наложили реоперация. • Проследени са всички пациенти от 2 години до 1 месец след операцията. Една починала с тегло 201 кг през 2006 година в резултата на MOFS. • Средно сваляне на килограми от 4 до 7 кг на месец. • Най-малко свалени 32 килограма, най-много 108 килограма
ИЗВОДИ • 1. Бариатричната хирургия има бъдеще у нас. • 2. Необходима е по-добра колаборация между хирурзи, диетолози, ендокринолози и гастроентеролози. • 3. В Западна Европа болестното затлъстяване е важен социален проблем и затова е обект на държавна поли-тика. Необходимо е да стане същото и у нас. • Над 10% от населението на България се нуждае от хирургично лечение на болестното затлъстяване . • 4. До момента няма в световен мащаб по-ефективен медицински доказан метод за сваляне на толкова много килограми освен хирургичната операция. • 5. Бариатричната хирургия се смята вече като ефективен метод за борба със Захарен Диабет 2 тип.
