ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

1. ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Доцент, к.м.н. Марочко Т.Ю.

2. НОРМА БЕРЕМЕННОСТИ Среднестатистические показатели гомеостаза, характерные для неосложненного течения беременности у практически здоровой женщины

3. ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОВОЙ СИСТЕМЕ МАТКА: • Увеличение массы в 10-20 раз (с 50-100 г до 1000-1200 г ) • Увеличение объема полости в 500 раз • Нарастание количества эластических волокон (способность изменять форму, величину, емкость). • Развитие кровеносных сосудов

4. ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОВОЙ СИСТЕМЕ • Усиление кровоснабжения влагалища и наружных гениталий (цианоз, образование варикозных узлов) • Гиперплазия и гипертрофия мышечных и соединительнотканных элементов влагалища, серозное пропитывание стенок. • Гипертрофия связочного аппарата матки

5. ИЗМЕНЕНИЯ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ: Повышение ОЦК Увеличение МОС Возрастание ЧСС

6. УВЕЛИЧЕНИЕ ОЦК: • С I триместра, максимум – в 36 недель. • Среднее увеличение - на 48%, при многоплодии – на 70%. • Механизмы: • возрастание емкости сосудистого русла (появление плацентарного круга кровообращения), • увеличение объема плазмы, • возрастание объема эритроцитов

7. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬГИПЕРВОЛЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ • Компенсация кровопотери в родах

8. УВЕЛИЧЕНИЕ МИНУТНОГО ОБЪЕМА СЕРДЦА • Нарастание с 8 недель, максимум к 28-32 неделе (6-7 л/мин). • При многоплодной беременности МОС превышает соответствующий показатель при беременности 1 плодом на 20%. • Увеличение МОС происходит за счет возрастания ОЦК и влияния эстрогенов и прогестерона, повышающих сократительную активность миокарда.

9. ПОВЫШЕНИЕ ЧСС • Увеличение ОЦК и МОС во время беременности физиологическая тахикардия • максимально выражена в III триместре (80-95 уд/мин)

10. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА • Изменение положения сердца ( 30%), по ЭКГ сдвиг электрической оси влево. Причины: высокое стояние дна матки, ограничение подвижности диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления • Систолический шум на верхушке (50%), на легочной артерии (10%). Интенсивность и частота выявления шума возрастает после физической нагрузки • Увеличение массы миокарда и размеров полостей сердца, при рентгенологическом исследовании выявляются контуры, напоминающие митральную конфигурацию.

11. СИСТЕМНОЕ АД ИЗМЕНЯЕТСЯ НЕЗНАЧИТЕЛЬНО • Равновесие между факторами, направленными на повышение и снижение АД Увеличение ОЦК и МОС повышают АД Низкое периферическое сосудистое сопротивление (за счет маточно-плацентарного кровотока и сосудорасширяющего действия эстрогенов и прогестерона) и снижение вязкости крови снижают АД

12. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ • Гиперволемическая аутогемодилюция (физиологическая анемия беременных) Увеличение ОЦК идет преимущественно за счет увеличения объема плазмы (50%), в меньшей степени возрастает объем эритроцитов (18 %). • Нормой беременности являются показатели гематокрита 35-38%, а гемоглобина 110 г/л.

13. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ АУТОГЕМОДИЛЮЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Уменьшение вязкости крови улучшение микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах.

14. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА «физиологической» и железодефицитной анемии Комплексное гематологическое обследование: • определение цветного показателя (при ЖДА < 0,85) • изучение морфологии эритроцитов (при ЖДА они различной формы (пойкилоцитоз), неодинаковой величины (анизоцитоз), мелкие (микроцитоз). • определение ретикулоцитов (при ЖДА > 12). • определение сывороточного железа (при ЖДА <12,5 мкмоль/л)

15. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ • небольшой лейкоцитоз • ускорение СОЭ до 20-30 мм/час Основная причина – увеличение фибриногена, усиление агрегации эритроцитов. Не служат достоверными признаками воспалительного процесса!

16. СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Сосудисто-тромбоцитарное звено: • Снижение числа тромбоцитов (снижение продолжительности их жизни и повышение потребления в маточно-плацентарном кровотоке – микротромбоз межворсинчатого пространства). • Максимальное снижение – в родах и в первые сутки послеродового периода (гемостаз плацентраной площадки после отделения плаценты) • Снижение агрегационной способности тромбоцитов во время беременности (защита от внутрисосудистого свертывания) • Увеличение агрегационной способности тромбоцитов во время родов (обеспечение адекватного гемостаза)

17. СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Прокоагулянтное звено (влияние эстрогенов): • Увеличение концентрации фибриногена • Повышение уровня плазменных факторов свертывания • Увеличение ПТИ.

18. СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ • Снижение содержания естественного антикоагулянта - антитромбина III, снижение его функциональной активности. • Снижение спонтанной фибринолитической активности

19. СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ – ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ! Один из двух факторов, обеспечивающих остановку кровотечения из сосудов плацентарной площадки после отделения плаценты.

20. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАПРИ БЕРЕМЕННОСТИ • Функционирование легких в режиме гипервентиляции • Увеличение частота дыхания (10%), возрастание МОД • Повышение риска развития воспалительных заболеваний органов дыхания за счет ограничения экскурсии легких (высокое стояние диафрагмы), снижения дренажной функции и вентиляционных процессов в бронхах (усиление васкуляризация и отек слизистой верхних дыхательных путей и бронхов)

21. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАПРИ БЕРЕМЕННОСТИ • Дилятация и снижение тонуса мочеточников и чашечно-лоханочной системы под влиянием механических (сдавление мочеточников беременной маткой, варикозное расширение вен правого яичникового сплетения) и гормональных (релаксирующее действие прогестерона) факторов. • Стаз мочи в верхних мочевых путях. • Патологические рефлюксы (пузырно-мочеточниковый и лоханочно-ренальный). • Снижение тонуса мочевого пузыря. • Анатомо-физиологические особенности уретры. • Ослабление связочного аппарата почки.

22. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ • Повышение аппетита (возрастание потребности в энергетиках) • Изменение специфического аппетита (снижение возбудимости вкусовых, тактильных и обонятельных рецепторов) • Понижение тонуса кардиального отдела желудка рефлюкс желудочного содержимого в пищевод изжога • Снижение кислотности желудочного сока • Снижение моторики ЖКТ и сократительной способности желчного пузыря • Повышение активности печеночных ферментов

23. ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА.

24. ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА. Передняя долягипофиза • увеличивается в 2-3 раза, • возрастает количество базофильных клеток, секретирующих, в основном, ЛГ (I триместр) • возрастает число ацидофильных клеток, которые продуцируют пролактин (II триместра) • увеличивается секреция ТТГ, АКТГ – т.к. при беременности возрастает синтез глобулинов, связывающих тиреоидные гормоны и кортикостероиды. Задняя доля гипофиза • не увеличивается, • идет накопление нейрогормонов гипоталамуса (окситоцин и вазопрессин)

25. ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА. Надпочечники, • гипертрофия коры надпочечников • усиление синтеза кортикостероидов (в 2-2,5 раза) • усиление синтеза минералокортикоидов, эстрогенов, прогестерона и андрогенов.

26. ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА. Щитовидная железа. • Увеличение у 35-40% беременных • некоторое повышение её функции в I триместр • Содержание свободных гормонов в плазме существенно не меняется (за счет активности глобулинов, связывающих тиреоидные гормоны).

27. ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА. Яичники • прекращение циклических процессов, • функционирование желтого тела (активно функционирует в первые 10-12 недель, затем гормональная функция практически полностью переходит к ФПК.)

28. ФЕТОПЛАЦЕНТАРНЫЙ КОМПЛЕКС • Новая эндокринная система в период гестации • Задача – обеспечить сложные адаптационные взаимоотношения организма матери и плода. • Не продуцирует принципиально новых гормональных соединений • Обладает определенной автономностью относительно материнской эндокринной системы. • Количество гормонов, продуцируемых ФПК за сутки, в 10-1000 раз превышает суточную продукцию гормонов классических эндокринных желез. Вышеизложенное позволяет считать, что именно гормоны ФПК осуществляют регуляцию гестационного процесса.

29. ФПК представлен новым эндокринным органом – плацентой и новым организмом – плодом. Плацента – чрезвычайно своеобразный и в некоторой степени уникальный орган: • Плацента – провизорный, временный орган, который формируется у женщин в ходе беременности и существует ограниченный срок. • Плацента – динамический орган, на протяжении беременности его строение претерпевает существенные изменения. • Плацента – пограничный орган, он расположен на границе двух генетически чужеродных организмов – матери и плода. • Плацента – деиннервированный орган, помимо нервов, в нем отсутствуют и лимфатические сосуды. • Плацента – полифункциональный орган, выполняет эндокринную, транспортную, иммунологическую, защитную и другие функции. Особенность эндокринной функция - это единственная железа внутренней секреции, которая продуцирует различные по химическому составу гормоны.

30. ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН (ХГ) • Химическое строение: ХГ – это гликопротеид, состоящий из 2х пептидных цепей (альфа и бета-субъединиц), причем специфической гормональной активностью обладает лишь бета-субъединица. • Место синтеза: клетки, происходящие из трофобласта, т.е. следующие виды тканей: - ткань плаценты (синцитиотрофобласт); - пузырный занос и хорионэпителиома; - ткань хориона при эктопической беременности. • Динамика во время беременности: Синтез ХГ начинается с первых дней беременности. После имплантации секреция ХГ возрастает и в первые 6-7 недель беременности содержание этого гормона в биологических жидкостях организма увеличивается каждые 2 дня в 2 раза, достигая пика на 80-й день. Затем его уровень несколько снижается и сохраняется стабильным до родов.

31. ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН (ХГ) Биологическая роль ХГ: Это главный гормональный регулятор в I триместр беременности, т.е. до формирования зрелой плаценты. • ХГТ препятствует выделению гипофизом ФСГ (между ними существует обратная отрицательная связь – чем больше ХГТ, тем меньше ФСГ). Следовательно блокирует созревание фолликулов в яичниках во время беременности. • Стимулирует функцию желтого тела, т.к. ХГТ функционально сходен с лютеинизирующим гормоном. • Стимулирует стероидогенез надпочечниками плода и синтез тестостерона клетками Лейдига у плодов мужского пола.

32. ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН (ХГ) Использование в клинике: • Используют как маркер беременности для её ранней диагностики. • Количественное определение гормона имеет прогностическое значение для выявления патологии беременности: • Низкое содержание ХГ на ранних срока беременности свидетельствует о недостаточности функции желтого тела и может прогнозировать аборт или указывать на эктопическую беременность. • Высокое содержание ХГ может быть признаком многоплодной беременности или патологической пролиферации клеток, происходящих из трофобласта ( пузырный занос или хорионэпителиома). После формирования плаценты регулирующие функции ХГЧ перенимают продуцируемые плацентой плацентарный лактоген, прогестерон и эстрогены.

33. ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ЛАКТОГЕН(соматомаммотропин) Химическое строение: гликопротеид, содержащий 190 аминокислотных остатков, из которых 160 идентичные с ХГЧ. Место синтеза и динамика во время беременности: • вырабатывается синцитиотрофобластом плаценты • может быть определен в крови беременной с 5-6 недель, затем его продукция увеличивается, достигая максимального уровня к 37 неделям беременности. • К концу 1 суток после родов полностью выводится из организма родильницы.

34. ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ЛАКТОГЕН(соматомаммотропин) Биологическая роль: • Потенцирует действие ХГЧ • Стимулирует формирование секреторных отделов молочных желез, подготавливая их к лактации. • Вызывает липолиз и увеличивает содержание в плазме свободных жирных кислот (создавая энергетический резерв). • Ингибирует клеточный иммунитет, что способствует нормальному развитию плодного яйца.

35. ПРОГЕСТЕРОН Химическое строение: • Кетостероидный гормон, содержащий 21 атом углерода. Место синтеза: • Вне беременности и первые 6-8 недель - желтое тело яичника и в значительно меньшей степени кора надпочечников • Затем эту функцию берет на себя плацента. • Начальные этапы синтеза П происходят в организме матери, в дальнейшем в митохондриях клеток трофобласта. Прогестерон, образующийся в плаценте, поступает в организм матери (75%) и в организм плода (20-25%). • Динамика во время беременности: • Медленное повышение вплоть до конца беременности. Количество П, образующегося в плаценте, в 30-40 раз превышает количество П из желтого тела.

36. ПРОГЕСТЕРОН Биологическая роль: • Контроль секреторной фазы менструального цикла • Уменьшение порога возбудимости миометрия • Стимуляция биосинтеза белка в миометрии, способствуя росту матки. • Является предшественником стероидных гормонов плода во время беременности. • Поддерживает локальную иммуносупрессию в плаценте. Использование в практике: • определение прогестерона или прегнандиола играет важную роль в диагностике нормального функционирования плаценты и, в меньшей степени состояния плода (так как плод в синтезе прогестерона не участвует, а лишь использует для образования собственных стероидных гормонов).

37. ЭСТРОГЕНЫ Химическое строение: • углеродные стероиды с ароматическим кольцом. • Эстрон – относительно слабый эстроген, • Эстрадиол – наиболее сильный эстроген, • Эстриол – очень слабый эстроген, доминирует во время беременности. Место синтеза: • В ранние сроки беременности - яичники и надпочечники матери, во второй половине – ФПК.

38. Синтез эстриола – это результат интеграции метаболических процессов беременной, плаценты и плода. Холестерин Прегненолон Надпочечники плода ДГЭАС плацента (синтезируется эстрон и эстрадиол) . печень плода (гидроксиДГЭАС) • Плацента (эстриол). Уровень эстрогенов характеризует не только функциональное состояние плаценты, но и состояние плода.

39. ЭСТРОГЕНЫ Динамика во время беременности: • увеличение концентрации эстрогенов (в 1000 раз больше, чем у небеременной). • Методы определения: в крови при помощи радиологического анализа Биологическая роль: • Гипертрофия и гиперплазия клеток миометрия, повышение энергетический обмен и активность ферментных систем в миометрии, • Стимуляция пролиферации выводных протоков молочных желез. Использование в практике: Отсутствие эстриола или очень низкий его уровень наблюдается при: • В/у гибели плода, ВПР плода, гипоксия, гипотрофия плода. Повышение синтеза эстриола: • Многоплодие. • RH-иммунизация.

40. РОДЫ • Физиологический процесс, во время которого происходит изгнание из матки плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами

41. ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ: • «Созревание» шейки матки • Формирование нижнего сегмента • Фиксация предлежащей части во входе в таз • Снижение высоты стояния дна матки • Обильные слизистые выделения • Снижение массы тела • Усиление возбудимости миометрия • Появление схваток-предестников

42. НОРМАЛЬНЫЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД При доношенной беременности, чаще ночью, на фоне «зрелой» шейки матки, удовлетворительном состоянии женщины и плода, нормальном базальном тонусе матки возникают нерегулярные схваткообразные боли внизу живота (продолжительностью до 6 часов) Переход в родовые Спонтанное схватки прекращение

43. Исходное состояние шейки матки перед родами – практически единственный значимый фактор риска возникновения аномалий родовой деятельности

45. ПЕРИОДЫ РОДОВ • I - РАСКРЫТИЯ • II - ИЗГНАНИЯ • III - ПОСЛЕДОВЫЙ

46. МЕХАНИЗМ РАСКРЫТИЯ ШЕЙКИ МАТКИ • КОНТРАКЦИЯ – сокращение мышечных волокон • РЕТРАКЦИЯ – взаимное смещение волокон относительно друг друга • ДИСТРАКЦИЯ – растяжение мышечных волокон

47. МЕХАНИЗМ РАСКРЫТИЯ ШЕЙКИ МАТКИ • Влечение снизу вверх поперечной мускулатуры нижнего сегмента за счет контракции и ретракции продольной мускулатуры тела матки • Давление сверху вниз за счет плодного пузыря (часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с плодными водами в канал шейки матки) или предлежащей части

48. МЕХАНИЗМ СОКРАЩЕНИЯ МАТКИ В РОДАХ Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, выброс норадреналина и адреналина Сокращение продольных мышечных пучков, релаксация циркулярных Возбуждение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, выброс ацетилхолина Сокращение циркулярных мышечных пучков, релаксация продольных Полная релаксация матки

49. ПРИНЦИП ТРОЙНОГО НИСХОДЯЩЕГО ГРАДИЕНТА • Волна возбуждения направлена сверху вниз • Амплитуда сокращения убывает сверху вниз • Продолжительность сокращения убывает сверху вниз На фоне активного сокращения продольной мускулатуры идет релаксация циркулярной – раскрытие шейки матки

50. ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ • От момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода • К сокращениям матки присоединяются сокращения брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна. • Продолжительность периода изгнания: • у первородящих – 1-2 часа • у повторнородящих – от 5-10 минут до 1 часа.