UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE HOSPITAL MONSENHOR WALFREDO GURGEL

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE HOSPITAL MONSENHOR WALFREDO GURGEL ESTÁGIO EM MEDICINA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NATAL, 22 DE JUNHO DE 2012 DDO YURI ANDREWS

2. INTRODUÇÃO 1909: Chevalier Jackson → OST 1985: Pasquale Ciaglia→ PDT CC x UTI Cirurgião x intensivista Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

3. INTRODUÇÃO Traqueostomia eletiva Pacientes estáveis em VM Técnica e timing: OST x PDT Complicações Tubos Manejo Decanulação Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

4. TÉCNICA – PREPARO • Checagem do material / instrumental • Analgesia / anestesia • Assepsia / antissepsia • Posicionamento: • Decúbito dorsal; • Coxim ao nível dos ombros; • Extensão do pescoço; • Elevação da cabeceira em 15º-20º. • Antibiótico (!) Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

5. TÉCNICA CIRÚRGICA (OST)

6. TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)

7. TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)

8. TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)

9. TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)

10. TÉCNICA CIRÚRGICA (OST) Divulsãodo platisma; Dissecção romba longitudinal do TCS e tecidos pré-tireoideanos; Individualização e retração lateral da musculatura paratraqueal; Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

11. TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)

12. TÉCNICA CIRÚRGICA (OST) Divulsãodo platisma; Dissecção romba longitudinal do TCS e tecidos pré-tireoideanos; Individualização e retração lateral da musculatura paratraqueal; Exposição adequada da traquéia; Mobilização do istmo da tireóide; Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

13. TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)

14. TÉCNICA CIRÚRGICA (OST) Divulsãodo platisma; Dissecção romba longitudinal do TCS e tecidos pré-tireoideanos; Individualização e retração lateral da musculatura paratraqueal; Exposição adequada da traquéia; Mobilização do istmo da tireóide; Injeção de anestésico endotraqueal (!); Confecção do estoma. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

15. TÉCNICA CIRÚRGICA (OST) Confecção do estoma:

16. TÉCNICA CIRÚRGICA (OST) • Colocação da cânula sob visão direta, lubrificada com lidocaína gel; • Ponto de Bkörk; • Quando correto: • Saturação adequada; • Evidência de CO2 exalado pelo tubo; • Ausência de desconforto respiratório, etc. • Fechamento da pele (!); • Curativo e fixação da cânula; • Broncoscopia (!). Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

17. TÉCNICA PERCUTÂNEA (PDT) Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009 • Técnica: • “Seldinger” • Broncoscopia • Reparo: cartilagem cricóide Anestesia; Incisão transversal (1-2 cm) ao nível do 2º anel traqueal; Dissecção romba, respeitando a linha média; Punção traqueal (agulha 22 + agulha 14) e injeção de anestésico endotraqueal; Inserção do fio-guia e remoção da agulha; Dilatação sequencial (!); Passagem da cânula pelo fio-guia; Remoção do fio-guia.

18. OS x PDT TÉCNICA DE CIAGLIA – MATERIAL

19. TÉCNICA DE CIAGLIA – PUNÇÃO TRAQUEAL

20. TÉCNICA DE CIAGLIA – PASSAGEM DO FIO-GUIA

21. DILATAÇÃO INSERÇÃO DA CÂNULA TÉCNICA DE CIAGLIA

22. TÉCNICA DE CIAGLIA – FINAL

23. TÉCNICA BLUE RHINO – MATERIAL

24. TÉCNICA BLUE RHINO – DILATAÇÃO

25. TÉCNICA BLUE RHINO – INSERÇÃO DA CÂNULA

26. TÉCNICA BLUE RHINO – FINAL

27. OST x PDT • Freeman et al: • Metanálise (5 estudos controlados); • 236 pacientes em regime de UTI; • Sem diferença estatística para complicações; • PDT → menor taxa de infecção e sangramento pós-procedimento; 9,8 minutos mais rápida que OST; • PDT é preferível em UTI para pacientes selecionados. • Delaneyet al: • Metanálise (17 estudos randomizados); • 1212 pacientes em regime de UTI; • 94% de PDT em UTI; • Sem diferença estatística na mortalidade e complicações; • PDT →menor taxa de infecção; • OST →maior taxa de sangramento e mortalidade (?). Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

28. OST x PDT • Griffithset al: • Metanálise (15 estudos randomizados); • 973 pacientes; • PDT →menor índice de complicações; menor custo a longo prazo; melhor que a OST realizada no CC; • Sem diferença estatística quando realizadas na UTI. • Oliver et al: • Bedside PDT x bedsideOS x OR OST; • Sem diferença para complicações precoces e tardias; • PDT ~ 14 minutos x OST ~ 24 minutos. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

29. OST x PDT • PDT e OS →equivalência dentro da UTI; • Pacientes sem indicação aparente de PDT (anatomia desfavorável, coagulopatia) podem se beneficiar do procedimento; • 7% das PDTs convertidas em OS; • Importância da OS! • PDT →primeira escolha na UTI. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

30. TIMING: PRECOCE x TARDIA Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

31. TIMING: PRECOCE x TARDIA Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

32. TIMING – PRECOCE x TARDIA • Morbidade x mortalidade: • Ventilação mecânica prolongada x traqueostomia precoce; • Cânulas mais modernas (cuffs de baixa pressão, mecanismo de aspiração subglótico) x VM segura; • Disponibilidade da PDT; • Riscos do procedimento. • Precoce →pacientes em VM com duração esperada de mais de 10 dias. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

33. COMPLICAÇÕES Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

34. EXTUBAÇÃO/DECANULAÇÃO • Traqueostomia →necessidade de VM e/ou proteção da via aérea; • Desmame da cânula: tubos com menor calibre, fenestrados ou sem cuff→fechamento da ostomia e reestabelecimento da fonação; • Troca das cânulas (!) • Extubação acidental: • VM orotraqueal; • Reinserção. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

35. CONCLUSÃO • Uso difundido: • Clínicos e intensivistas; • Procedimento fora do CC e à beira do leito; • PDT; • Cirurgião →técnica e indicação; • “É preferível ter um bom julgamento a ter que usar uma técnica refinada”. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

36. UFA!... OBRIGADO.