Hémopathies lymphoïdes malignes indolentes et Pathologies apparentées

1. U866 Hémopathies lymphoïdes malignes indolentes et Pathologies apparentées Jean-Noël Bastie Service d’Hématologie, CHU Dijon et Unité Inserm 866, Faculté de Médecine de Dijon

2. Hémopathies lymphoïdes (classification OMS 2008) NEOPLASIES T et NK MATURES -Leucémie à prolymphocytes T -Leucémie T à grains -Leucémie/lymphome T de l’adulte (HTLV1) -Lymphome T extranodal type nasal -Associé à une entéropathie -Hépatosplénique -Panniculite -Mycosis fungoide -Syndrome de Sézary -Proliférations CD30 cutanées -Lymphomes T périphériques -Lymphome T angio-immunoblastique -Lymphome T anaplasique (ALK+/ALK-) LYMPHOME DE HODGKIN -Nodulaire à prédominance de lymphocytes -Lymphome de Hodgkin classique PROLIFERATIONS LYMPHOIDES POST-GREFFE HEMOPATHIES LYMPHOIDES à PRECURSEURS -Leucémies/lymphomes lymphoblastiques B -Leucémies/lymphomes lymphoblastiques T NEOPLASIES B MATURES -LLC/lymphome lymphocytique -Leucémie à prolymphocytes -Lymphome splénique des zones marginales -Leucémie à tricholeucocytes -Lymphome lymphoplasmacytique / Waldenström -Maladie des chaines lourdes -Myélome/plasmocytome -Lymphome des zones marginales extranodal -Lymphome des zones marginales nodal -Lymphome folliculaire -Lymphome à cellules du manteau -Lymphome B diffus à grandes cellules -Lymphome de Burkitt -Lymphome B inclassable intermédiaire

3. Incidence des hémopathies lymphoïdes (classification OMS 2008)

4. Hémopathies lymphoïdes indolentes ou agressives ?

5. Les différents profils évolutifs

6. Hémopathies lymphoïdes indolentes LLC et LNH Lymphocytique LNH Folliculaire Non LLC Non LF Non LCM Lymphomes non hodgkiniens (LNH) indolents (LNH Manteau) ZM : zone marginale ; MW : Waldenström LP : Lympho-plasmocytaire LT : Leucémie à tricholeucocytes

7. Méthodes diagnostiques : • L’examen du sang (cytologie, immunophénotypage) si hyperlymphocytose (LLC...) • L’examen d’une adénopathie (examen histologique) Devant une adénopathie d’origine inconnue : • Examen de l’ensemble des aires (polyadénopathie…), • Bien regarder l’hémogramme (lymphocytose, lymphocytes atypiques ?) avant biopsie, • PAS DE CORTICOÏDES avant diagnostic, sauf urgence.

8. adulte, sujet âgé +++ cellules lymphomateuses de phénotype B, bien différenciée, présentation souvent d’emblée « disséminée »... complications « sériques » auto-immunes (anémie hémolytique+++) hypogammaglobulinémie polyclonale avec risque infectieux pic monoclonal évolution lente non menaçante possible pendant des années, transformation possible vers une forme plus agressive, Caractéristiques communes des hémopathies indolentes

9. Philosophie thérapeutique : traitements adaptés aux manifestions cliniques au terrain (âge, antécédents). large place pour l’abstention thérapeutique Au moins initialement, et parfois longtemps Dans des formes « limitées, peu évolutives » Objections et exceptions ! Le LNH à cellules du manteau parfois indolent au début, devient rapidement agressif. Ces affections peuvent être très sensibles à de nouvelles thérapeutiques. Chez le sujet jeune, la survenue d’un LNH indolent, si elle n’est pas menaçante à court terme va engager à moyen ou long terme le pronostic vital. Corrélation entre qualité de la réponse au traitement durée de la réponse au traitement qualité de vie Message VIVRE AVEC Justificatif des approches énergiques Si traitement est indiqué & Si terrain le permet

10. 1 2 4 5 3 La leucémie lymphoïde chronique Classification de Binet (1981) stade A: < 3 aires atteintes stade B: ≥ 3 aires atteintes stade C: Hb < 10 ou plaq. < 100 10 ans 7 ans 3 ans Binet, Cancer, 1981 définition des aires lymphoïdes Stade A Surveillance Stade B ou C Traitement (choisi selon « âge » et cytogénétique) Âge médian : 64 ans Découverte fortuite dans 50% des cas

11. Le lymphome folliculaire Age médian 57 ans Disséminé 80% des cas Peu de signes généraux Faible masse tumorale asymptomatique: 50% CRITÈRES DE FORTE MASSE TUMORALE (GELF) masse tumorale > 7 cm ou au moins 3 adénopathies, chacune > 3 cm ou symptômes B ou LDH >1N ou B2 micro >1N ou splénomégalie ou compression ou épanchement FLIPI : 5 facteurs pronostiques : Âge > 60 ans Hémoglobine ≤ 12 g/dl LDH > N Stade Ann Arbor III ou IV Nombre de sites ganglionnaires atteints ≥ 5 Calcul FLIPI Critères de forte masse tumorale Forte masse ou FLIPI 2, 3, 4 5 Faible masse ou FLIPI 0 1 6 cures de RCHOP 21 + Mabthera d’entretien Surveillance

12. Mise en place d’une surveillance A – Objectifs • Déceler la progression • Organiser les soins de support nécessaires. • Faciliter la réinsertion socioprofessionnelle pour les patients en activité. B - Professionnels impliqués • Le rôle du médecin traitant est essentiel, • Coordination avec l’hématologue, • Autres intervenants : • infirmier, kinésithérapeute, diététicien, • psychologue, • assistant social.

13. Mise en place d’une surveillance Informations générales 1 - Le patient doit être informé des signes cliniques faisant suspecter une évolution de la maladie et devant l’amener à consulter. 2 - Attention : · à l’évolution de la maladie, . aux complications infectieuses et auto immunes. 3 - Un temps est réservé à un échange sur la qualité de vie du patient.

14. Mise en place d’une surveillance Surveillance LLC Rythme Surveillance lymphome indolent

15. Mise en place d’une surveillance : en pratique • Bien comprendre et faire admettre pourquoi une surveillance est instaurée même si hyperlymphocytose importante ou adénopathie. • Être attentif à l’évolution de la maladie : - augmentation volume adp, - apparition de cytopénie, - signes généraux. • Ne pas méconnaitre les complications infectieuses.

16. Les gammapathies monoclonales : petit Quizz Le terme « monoclonal » signe la malignité La prévalence des gammapathies est de 1 % à 80 ans L’enquête est différente selon l’isotype Le bilan (myélograme, radiographies, ... ) est systématique La surveillance est nécessaire

17. Les gammapathies monoclonales

18. Immunoglobulines monoclonales : généralités

19. Electrophorèse des protides sériques

20. Diagnostic différentiel : gammapathies polyclonales

21. Immunofixations

22. Etiologies des gammapathies monoclonales

23. Définition de la MGUS : gammapathie monoclonale de cause indéterminée • Ig monoclonale < 30g/L • Plasmocytose < 10% • Pas de CRAB (Ca++, Rein, Anémie, Bones lesions = atteintes osseuses) • Patient asymptomatique

24. Evolution des MGUS

25. Surveillance des MGUS

26. Stratification sur le risque d’évolution à 20 ans

27. Myélome multiple indolent : « smoldering myéloma » • Ig monoclonale >= 35 g/L IgG, >= 20g/L IgA • Plasmocytose 10 à 30% • Pas de CRAB • Patient asymptomatique

28. Indications du myélogramme • Suspicion clinique ou biologique de MM • Ig monoclonale>= 15 g/L • FLC ratio anormal • Hca++ inexpliquée • Lésions osseuses lytiques.

29. IgM monoclonale et pathologies • MGUS • Waldenstrom • LLC • Lymphome

30. Etiologies des Ig monoclonales autres que hémopathies • Maladie de Gaucher • Polyneuropathie des MI • Syndrome de POEMS • Hyperparathyroidie • Connectivites: PR, LED, Sclérodermie, PPR • Immunosuppression post transplantation (rein, foie, cœur, autogreffe de CSP) • Maladies dermatologiques: pyoderma gangrenosum, sd de Schnitzler

31. Démarche diagnostique