WHOLE BODY MRI IN INITIAL STATEMENT OF LYMPHOMA : AN ALTERNATIVE TO PET CT ?

1. WHOLE BODY MRI IN INITIAL STATEMENT OF LYMPHOMA : AN ALTERNATIVE TO PET CT ? NH.KRAIEM, S.BOUKRIBA, M.GUERFEL, R.BENLAKHAL, B.MEDDEB, M.JAMOUSSI Service de Radiologie, Hopital Aziza othmana - La Kasba – Tunis - Tunisia Mail : nh.kraiem@hotmail.com

2. INTRODUCTION Les lymphomes font partie des désordres néoplasiques du système lymphatique et atteignent plus volontiers, les organes lymphoïdes. Le scanner est habituellement utilisé pour déterminer l’extension initiale (Staging selon la classification d’Ann Arbor) et évaluer la réponse tumorale aux différentes étapes du traitement. Durant cesdernièresannées, l’IRM corps entier a fondamentalementmodifié le concept diagnostic en imageriecarcinologique et est de plus en plus intégréedansl’imagerie de multiples néoplasmes en particulier les lymphomes et les myélomes. Les séquences Diffusion ontaugmentéconsidérablement la sensibilité de la méthode.

3. OBJECTIF il s’agit d’une étude préliminaire tendant à préciser l’apport supplémentaire de l’IRM corps entier dans le bilan initial des lymphomes par rapport au scanner.

4. MATERIELS ET METHODES Nous avons comparé les résultats du bilan initial de 30 nouveaux cas de lymphomes : 19 maladies de Hodgkin (MDH) et 11 lymphomes non Hodgkiniens (LMNH) 12 femmes et 18 hommes Age moyen: 33ans (de 7 à 59ans) Diagnostic fait sur biopsie : -ganglionnaire:25/30 -amygdalienne:3/30 -mandibulaire:1/30 -colique:1/30 Biopsie ostéo-médullaire(BOM) réalisée « à l’aveugle » au niveau iliaque gauche.

5. MATERIELS ET METHODES Tous les patients ont bénéficié d’une: - TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne CTAP (de la base du crane à la symphyse pelvienne)avec balisage digestif et d’emblée après injection iodée en bolus APC (après vérification de la fonction rénale).L’analyse a été faite en 3D MPR, fenêtre médiastinaleFM, pulmonaire FP, abdominale FA et osseuse FO. - IRM corps entier CE comportant des séquences Diffusionà B600 en axial (5paliers de la tête aux cuisses, TE/TR: 30/7075, FOV:36, Epaisseur /Espacement: 8/1mm, Tps acq: 2 mn57 / palier, reconstructions en MIP 3D, inversion de l’échelle de gris offrant des images Scinti-Like et des séquences STIR dans le plan coronal (4paliers, TE/TR: 30/7850, FOV:44, Epaisseur /Espacement: 8/1mm, Tps acq:1mn42 / palier). Le délai moyen entre les deux explorations: 12 jours.

6. TDM MPR CORO FA SAG FO SAG FP CORO FP MLLE M.Z 15 ANS MDH ATTEINTE CERVICALE MEDIASTINALE ET AXILLAIRE BILATERALE – HEPATOSPLENOMEGALIE HOMOGENE- NODULES PULMONAIRES- PAS D’ATTEINTE OSSEUSE

7. IRM DIFFUSION DIFFUSION AVEC INVERSION ECHELLE DE GRIS = SCINTI-IRM DIFFUSION A L’AQUISITION AXIALE BASSIN AXIALE BASSIN CE MIP CORO CE MIP CORO

8. RESULTATS:L’ATTEINTE GANGLIONNAIRE TDM AXIALE BASSIN DIFFUSION AXIALE BASSIN • Le scanner et l’IRM ont été concordants dans 100% des cas concernant la détection de la prolifération ganglionnaire sus et sous diaphragmatique(la limite choisie pour retenir un ganglion pathologique est de 10mm pour le plus petit diamètre). • L’IRM CE a mis en évidence des éléments ganglionnaires de taille millimétrique positifs en Diffusion du coté opposé du diaphragme par rapport à l’atteinte principale, non décrits en TDM dans sept cas(23%) mais tous visualisés à postériori. Ces éléments intéressaient les aires cervicales, axillaires et ilio-fémorales. • Le dénombrement des sites ganglionnaires atteints était plus aisé en IRM CE(Diffusion) qu’au scanner.

9. TDM AXIALE FO TDM AXIALE FM DIFFUSION MIP 3D CORO CORO STIR CE MR H.A 42 ans LMNH AGRESSIF Prolifération ganglionnaire ( )cervicale, médiastinale, coéliomésentérique et aorto-iliaque et infiltration bilatérale des sinus rénaux ( ) bien visualisées par la TDM et l’IRM. Infiltration mutinodulaire de la médullaire osseuse du squelette et ostéolyse costale gauche seule visible au scanner.( )

10. RESULTATS:L’ATTEINTE VISCERALE • L’IRM CE a permis de mettre en évidence des lésions hépatiques infra-centimétriques diffuses dans 2 cas (6%), non retrouvées au scanner et même en échographie hépatique orientée. • L’atteinte amygdalienne, rénale , colique a été détectée par les deux méthodes d’imagerie dans tous les cas. • L’hépatosplénomégalie est aussi bien mise en évidence par le scanner que par l’IRM CE de même que les lésions spléniques (importance des séquences STIR pour la visualisation de l’atteinte splénique car la rate est en hypersignal diffusion physiologique).

11. PARFAITE CONCORDANCE TDM CTAP ET IRM CE DIFFUSION CE MIP CORO IRM CE STIR CORO TDM MPR CORO MME H.O LMNH amygdalien G ( ) Bulky ganglionnaire cevical homolatéral ( )et localisation hépatique( )

12. LESIONS HEPATIQUES NON VISIBLES AU SCANNER DIFFUSION AXIALE MR A.H 36ans LMNH ADP axillaires bilat ( ) Micronodules hépatiques multiples en hypersignal Diffusion et STIR( ) non visibles au scanner APC Biopsie hépatique « à l’aveugle » négative. DIFFUSION AXIALE IRM CE STIR TDM AXIALE APC

13. CONCORDANCE TDM ET IRM CE IRM CE STIR IRM DIFFUSION CE MIP CORO TDM CTAP MPR CORO MME M.A 21ans LMNH B Parfaite concordance IRM Diffusion et TDM CTAP dans la mise en évidence de l’atteinte médiastinale ( ) et rénale ( ) Notez l’absence de visualisation de l’atteinte rénale sur les séquences STIR L’hypersignal Diffusion pelvien droit est physiologique, en rapport avec l’ovaire( )

14. RESULTATS:L’ATTEINTE OSSEUSE • Les lésions ostéolytiques avec rupture de la corticale ont été décelées par les deux méthodes d’imagerie dans tous les cas. • L’IRM CE a révélé la présence de foyers de restriction de la diffusion non soupçonnés au scanner au niveau de la médullaire osseuse dans 7 cas (23%), diffuse dans un cas, nodulaire et multifocale dans les six autres cas. Pour ces sept cas, la BOM n’était positive que dans le cas d’infiltration diffuse . Cette atteinte infraradiologique concernait 5 MDH et 2 LMNH. • L’IRM a décelé des lésions osseuses bénignes non décrites au scanner dans 3cas (10%); il s’agissait d’un angiome vertébral dans 2cas et d’une dysplasie fibreuse du bassin dans l’autre.

15. ABSENCE DE VISUALISATION DES LESIONS OSSEUSES AU SCANNER DIFFUSION AXIALE BASSIN TDM AXIALE FO BASSIN MR H.A 33 ans, MDH Sade II cervical au scanner CTAP. BOM négative IRM CE: infiltration multifocale de la médullaire osseuse du squelette( ).

16. INFILTRATION OSSEUSE DFFUSE NON VISIBLE AU SCANNER DIFFUSION CE MPR SAG MIP 3D SAG MIP 3D CORO STIR CORO TDM MPR SAG FO MME D.N 33ans MDH sur biopsie de la masse ganglionnaire sous angulo-mandibulaire G ( ). BOM positive Hypersignal diffus du squelette en Diffusion et sur les séquences STIR ( ), sans anomalie au scanner Notez l’hypersignal Diffusion physiologique de la rate ( )

17. ABSENCE DE VISUALISATION DE LA LESION SACREE AU SCANNER IRM DIFFUSION AXIALE TDM AXIALE FO IRM CE DIFFUSION IRM CE STIR Enfant G J 13ans MDH sur Biopsie ganglionnaire cervicale G( ) . BOM: négative IRM CE : hyper signal focal Diffusion et STIR ( ) de la médullaire osseuse sacrée G sans traduction scannographique

18. ABSENCE DE VISUALISATION DES LESIONS OSSEUSES VERTEBRALES AU SCANNER DIFFUSION CE MIP CORO TDM MPR CORO FO MME D.N 47ans LMNH B IRM CE DIFFUSION : atteinteamygdalienne ( )+ADP cervicales G( ) +infiltration osseusevertébralemultifocale ( ) Notez la présences de multiples hypersignauxganglionnairesiliofémorauxbilatéraux en Diffusion ( )

19. INFILTRATION DE LA MÉDULLAIRE OSSEUSE NON VISIBLE AU SCANNER TDM AXIALE CERV DIFFUSION MIP SAG STIR CORO STIR CORO TDM MPR SAG DIFFUSION AXIALE BASSIN MR N.H 33ans MDH biopsie ganglionnaire cervicale G. BOM <0 Prolifération ganglionnaire sus et sous diaphragmatique( ) Infiltration multifocale de la médullaire osseuse du squelette( ) non visible au scanner

20. TOUTE LESION OSSEUSE EN DIFFUSION N’EST PAS SYNONYME DE MALIGNITE TDM AXIALE BASSIN FO IRM CE STIR CORO TDM CORO IRM DIFFUSION AXIALE BASSIN CARTOGRAPHIE ADC MME M.W 40ANS LMNH B MEDIASTINAL( ) . BOM<0 IRM CE: plages d’hypersignal STIR et DIFFUSION de la médullaire osseuse de l’aileron sacré G et de la branche ischiopubienne DTE( ) Cartographie ADC: ADC élevé au niveau des lésions, donc pas de restriction de la diffusion; il s’agit vraissemblablement de lésions dysplasiques au stade précoce et non de localisations lymphomateuses La TDM en fenêtre osseuse ne révèle aucune anomalie de la trame osseuse du bassin Concordance TDM et IRM CE concernant l’atteinte médiastinale et pleurale droite.

21. DISCUSSION l’important pour le bilan initial des lymphomes est de préciser les groupes ganglionnaires atteints, détecter les atteintes viscérales et osseuses pour permettre la stadification la plus correcte et offrir au patient le maximum de chance de guérison grâce à un protocole thérapeutique adapté. Le PET SCAN constitue actuellement le Gold standard de l’imagerie des lymphomes et fait partie du consensus international pour le staging et l’évaluation des patients atteints de lymphomes. Cette technique d’imagerie fonctionnelle combinant la scintigraphie et le scanner est non encore disponible dans notre pays.

22. SCANNER CTAP Grace aux scanners multibarrettes et à l’amélioration de la résolutionspatiale, on obtient des examens de trèsbonnequalitécouvrant les étagescervico-thoraco-abdominaux avec uneexcellenteanalysemorphoanatomique et un temps d’acquisitiontrès court. La majorité des études au Scanner se base sur le critère de tailleganglionnaire pour retenirl’atteintelymphomateuse . 1-1,5 cm est la limitepermettant de distinguer ganglion “probablementbénin” et “probablementmalin”.Cellecidoitêtremesuréesur les coupes axiales(mesurereproductiblelors des contrôlesultérieurs). La forme, le rapport diamètre longitudinal/diamètre transversal et le type de rehaussementganglionnairesont de moins en moinsutilisés.

23. INCONVENIENTS DU SCANNER • L’injection de produit de contraste est indispensable à la réalisation du scanner et exige une valeur de clearance de la créatinine supérieure à 60ml/mn. • L’inconvénientmajeur du scanner est la dose d’irradiationreçue par le patient, qui est cumulative d’autant plus qu’ilestamené à refairel’examen pour l’évaluation de la réponsethérapeutiqueouparfois à subiruneradiothérapiecomplémentaire. • La dose moyenne d’irradiation du patient au scanner CTAP est estimée à environ 10mSv (l’équivalent de 500 clichés de Rx thorax).

24. PROTOCOLE DE L’IRM CE DIFFUSION CE STIR CORO L’IRM corps entier nécessite la réalisation de 2 séquences(au minimum) : - STIR (Short Turbo Inversion Recovery) qui est une séquence en pondération T2 avec suppression du signal de la graisse. L’acquisition se fait dans le plan coronal en 4paliers recollés . - Diffusion(EPI B600): 5 paliers chevauchés(cérébrocervical, thoracique, abdominal, pelvien et au niveau des cuisses) réalisés dans le plan axial suivis d’une reconstruction MIP 3D. - Certaines équipes rajoutent systématiquement une acquisition SE T1 Coronale CE. La durée de l’examen est en moyenne de 40mn; pas de jeun exigé ni d’injection de Gadolinium.

25. PRINCIPE DE L’ IRM DIFFUSION TISSU NORMAL TISSU PATHOLOGIQUE Les molécules d’eau ont une grande mobilité La cellularité augmente et les molécules d’eau sont moins mobiles. L’ADC diminue • Technique d’imagerie fonctionnelle basée sur l’étude de la mobilité des molécules d’eau dans les tissus; • Elle apportedonc des renseignementsmicroscopiquessupplémentaires par rapport aux séquencesmorphologiquesmacroscopiques : le degré de diffusion dans les tissusbiologiquesestinversementproportionnel à la cellularité des tissus et à l’intégrité des membranes cellulaires. • Utilisation de 2 gradients B0 ( le B0 étant une séquence pondérée T2 avec suppression du signal de la graisse) et B 600 (séquence pondérée Diffusion) Etude qualitative: hyper signal diffusion = Restriction de la diffusion Etude Quantitative: mesure du coefficient de diffusion apparent ADC, bas si hypercellularité

26. LES HYPERSIGNAUX DIFFUSION PHYSIOLOGIQUES • constants au niveau du cerveau , • de la moelle épinière , de la rate , • des gonades . • fréquents au niveau des ganglions infracentimétriques cervicaux • ( 95à100%),axillaires( 60%), iliaques • ( 55à60%) et fémoraux (65à75%) Il est important de connaitre les hypersignaux physiologiques sur les séquences Diffusion: Tout ganglion positif en diffusion en dehors des sites sus décrits est pathologique (sus claviculaire, médiastinal, hilaire pulmonaire, coéliomésentérique ou lomboaortique)

27. INCONVENIENTS DE L’IRM CE La séquence Diffusion très sensible à la diminution des mouvements de l’eau , a une très faible résolution anatomique et est soumise à de nombreux artéfacts: doit donc toujours être confrontée aux autres séquences anatomiques corps entier +++ (STIR et éventuellement SE T1) L’interprétation de l’IRM CE est très chronophage pour le radiologue, elle doit se faire palier par palier sur les coupes axiales avant d’analyser les reconstructions MIP 3D .

28. L’ATTEINTE GANGLIONNAIRE Contrairement au scanner qui se base sur la mesure de la taille pour retenirl’atteinteganglionnaire , en IRM CE, le ganglion peutêtrecaractérisé par son signal T2 et le degré de restriction de la diffusion à son niveau. Cette technique augmente la capacité de détection de l’atteinteganglionnaire et dépassemêmecelle du TEP SCAN. La cartographie ADC avec mesure de l’ADC au niveau des ganglions permet de confirmer l’hypermétabolisme lésionnel et d’éliminer le caractère réactionnel bénin de ces ganglions. Un ADC <0,75 10- 3 est associé à la malignité.

29. L’ATTEINTE VISCERALE L’IRM CE est une technique performante dans le diagnostic de l’atteinte hépatique, elle augmente le nombre de lésions détectées. La rate est en hypersignal physiologique en Diffusion, les lésions intra spléniques sont bien visibles sur les séquences T2 STIR. Les nodules pulmonaires de taille infra centimétrique aisément visualisés au scanner ne sont quasiment pas détectés en IRM CE. L’atteinte des autres viscères est aussi bien détectée au scanner qu’en IRM CE.

30. L’ATTEINTE OSSEUSE La détection précoce de l’infiltration médullaire des lymphomes en IRM CE est le principal gain par rapport au scanner et fait classer le patient au stade IV ; la concordance entre IRM et TEP SCAN est très élevée atteignant 96% . Dansnotresérie , cetteatteinte a éténotée 5fois sur 7 dans la MDH(71%) et 2/7 dans le LMNH (28%), cecipourraitexpliquer les formeslocalisées de MDH réfractaires (car mal classées et insuffisammenttraitées). Le calcul de l’ADC aide à la discrimination entre infiltration tumorale et oedème ; tous les deuxapparaissant en hypersignalsur les séquencesmorphologiques T2; l’ADCétantélevédans le dernier cas. Les lésionsostéocondensantes ne sont pas visibles en diffusion d’oùl’intérêt de l’analysecombinée avec les séquences STIR

31. CONCLUSION REFERENCES - Diffusons la Diffusion en IRM Corps ENTIER .Cédric de Bazelaire, Cécile Farges, Coralie Sicard, MarcelaAlbiter, Ali SaksoukAnne-Marie Zagdanski, Pierre Bourrier, Jacques Frija, Eric de Kerviler. .LOW RN.JMRI 2007;25:848-58 Comparison of Whole-BodyMRI and CT for theStaging of Lymphoma D. D. Brennan, T.GleesonL.Coate,C. CroninD. CarneyS. J. Eustace.. AJR 2005; 185:711–716A - Diffusion-weighted whole-body MR screening.Joan C, VilanovaJoaquimBarcelo.EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY VOL 67,Issue 3,Sept 2008, Pages 440-447. - Whole-body MRI for the staging and follow-up of patients with metastasis.Gerwin P. Schmidt∗, Maximilian F. Reiser, Andrea Baur-Melnyk. .EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY 70 (2009) 393–400 - Intérêts de l'IRM corps entier avec séquences de diffusion en Oncolgie. JC JOUVET V THOMSON1 M YANES, C JOURNE, M BAKIR ,M DURIEUX , F DURUPT, Y BERTHEZENE - Comparaison IRM de Diffusion corps entier à la TEP / TDM dans la détection ,le bilan d’extension , le suivi oncologique . H.ANTOUN, L.POPA1 T.KONE, J.A MOMO, C.T PHAM, H. NASSER, F. BUSY ..JFR 2007 - Évaluation de la pertinence de l'IRM de diffusion corps entier (DWIBS) par rapport à la TEP-TDM au 18FDG, dans le bilan d'extension des lymphomes Stéphane VELASCO – DWIBS vs TEP-18FDG dans le bilan d’extension des lymphomes JFR 2008. La capacité de l’IRM CE (Diffusion et STIR) à détecter les atteintesganglionnaires et extra ganglionnaires en fait un excellent outil et une alternative au PET SCAN pour le bilan initial des lymphomes. Cette technique estlargementsupérieure au scanner pour la mise en évidence de l’infiltration de la médullaireosseuse qui modifie le stade de la maladie. L’innocuité de la méthode (pas d’irradiation et pas d’injectioniodée) estparticulièrementintéressante, permettantl’exploration des patients lors de la grossesse et en casd’insuffisancerénale.