Türkiye için eşik değer ne olmalı? « QALY-DALY mi, başka bir şey mi ? »

1. Türkiye için eşik değer ne olmalı?«QALY-DALY mi, başka bir şey mi?» Prof. Dr. Simten Malhan Başkent Üniversitesi Sağlık Kurumları İşletmeciliği Bölümü

2. Eşik Değer (Threshold) • 1973 yılında Weinstein ve Zeckhauser’in sağlık maliyetleri ve etkilerinin bir sağlık sistemi için kabul edilebilir bir ölçüde olması gerektiğini savunmalarıyla ortaya atılmış bir kavramdır • Eşik değer, karar vericinin bir birim sağlık çıktısına verdiği değeri gösteren bir kuraldır.

3. Açık Eşik Değer-Gizli Eşik Değer • Eşik değer kavramı bir sağlık sistemi için açık ve gizli olabilir. • Açık eşik değerlerde karar vericiler uygulanacak eşik değeri önceden kamuoyuna bildirirler (örn.$/QALY). Böylece kaynak tahsisinde kısıt belirlenmiş olur. • Buna karşın gizli eşik değerler kamuoyuna açıklanmaz ve resmi değildir. Bu tür eşik değerler karar verme sürecinde genel bir gösterge olarak referans alınır.

4. Esnek Eşik Değer-Katı Eşik Değer • Eşik değerlerin başka bir karakteristiği de esneklikleridir. Esneklikten kasıt, katı ve yumuşak eşik değerler arasındaki farkları vurgulamaktır. Katı eşik değer varsayımında maliyet-etkililik analizinde önceden belirlenmiş Dolar/QALY değeri tek karar verme kıstasıdır.

5. Dünyada Eşik Değer

6. Eğim=ICER=c/e ? c ? e Eşik Değer Yorumları Ekmaliyet Reddet IC IE Kabul Etkililikden ödün Eketkililik Maliyetden ödün

7. Kabul edilebilir alan Maksimum kabul edilebilir ICER (MICER) MICER TL ?? / QALY ?? Ekmaliyet IC IE Etkililikden ödün Eketkililik Maliyetden ödün

8. Eşik Değer Konusunda Tartışmalar • QALY başına ödenebilecek en yüksek değer ?

9. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) maliyet etkililik eşik oranlarının GSMH’ın en fazla üçkatı olması gerektiğini belirtmektedir • Eğer maliyet etkililik oranları GSMH’danaz ise çok maliyet-etkili • Eğer maliyet etkililik oranları GSMH’danfazla fakat GSMH’ın üç katından az ise maliyet-etkili • Eğer maliyet etkililik oranları GSMH’ınüç katından fazla ise maliyet-etkili değil

11. Fayda Maximizasyonu • Tüketici bir maldan tüketimini devamlı artırırsa sağlayacağı toplam fayda, tüketilen mal miktarı ile birlikte artmaya başlar. Tüketicinin tatminini maksimumlaştırdığı noktada toplam fayda eğrisi de maksimum olur ve azalmaya başlar. Marjinal fayda ise başlangıçtan itibaren giderek azalır ve doyma noktasında sıfır olur. Daha sonra negatif değer kazanır. (1)

13. Azalan Verimler Yasası

16. Sağlık Çıktı Ölçümü: QALYs(QualityAdjusted Life Years) • Bir sağlık sonuç ölçümü olarak QALYs’in avantajı aynı zamanda indirgenmiş morbiditeden ve mortaliteden (kalite kazançları) kazanılanları elde etmek ve bunları tek bir ölçümde birleştirmektir.

17. QALYs(QualityAdjusted Life Years) • 0 en kötü (ölüm)* • 1 en iyi (mükemmel sağlık) * Ölümden kötü olarak değerlendirilen durumlar da olabilir ve bunlar negatif değerlerle ifade edilir.

18. Tedavi ile Tedavi edilmeden Kazanılan QALY QALYs ‘mükemmel sağlık=1 Yaşam kalitesi ölüm=0 Yaşam yılı

19. Fayda Değeri (EQ5D tarifesinden örnek değerler) 1 1 1 1 1 1.000 1 1 1 1 2 0.848 1 1 1 1 3 0.414 1 1 1 2 1 0.796 1 1 1 2 2 0.725 1 1 1 2 3 0.291 1 1 1 3 1 0.264 1 1 1 3 2 0.193 1 1 1 3 3 0.028 1 1 2 1 1 0.883 1 1 2 1 2 0.812 1 1 2 1 3 0.378 2 1 1 2 1 0.727 2 1 1 2 2 0.656 2 1 1 2 3 0.222 2 1 1 3 1 0.195 2 1 1 3 2 0.124 2 1 1 3 3 -0.041 2 1 2 1 1 0.814 2 1 2 1 2 0.743 2 1 2 1 3 0.309 2 1 2 2 1 0.691 2 1 2 2 2 0.620 2 1 2 2 3 0.186

20. Hollanda Örneği • EuroQol 5D + C Net UK • Parkinson 212121 0.52 0.743 • Low back pain 212211 0.94 0.691 • Hip fracture 222211 0.81 0.587 • Heart failure 111211 0.94 0.796 • Epilepsy 112111 0.89 0.883

21. Türkiye’de QALYs EQ-5D • Kültürel adaptasyon (+) • Geçerlilik ve güvenirlilik (-) • Kalite ağırlıkları (-)

22. DALYs (DisabilityAdjusted Life Years) DALY kavramı, çeşitli hastalıkların neden olduğu prematür ölümler ile ölümle sonuçlanmayan, ancak uzun dönemli sakatlık ve işlev kaybına neden olan hastalık durumlarının yol açtığı hastalık yükünün, tek bir ölçüt ile değerlendirilebilmesini amaçlamaktadır. “1 DALY”, “Bir sağlıklı yaşam yılından kayıp” anlamına gelmektedir.

23. Türkiye’de DALY • 2001-2005 DALY çalışması 88 hastalığı kapsamaktadır. Türkiye’de Ulusal Düzeyde DALY’e Neden Olan İlk 20 Hastalığın Dağılımı

24. QALY mi ? DALY mi? • Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz ?

25. Türkiye Zihinsel özürlü nufus 0-9 0,42 10-19 0,58 20-29 0,65 30-39 0,54 40-49 0,39 50-59 0,26 60-69 0,27 70+ 0,31 Kaynak: TUIK, 2010 Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz? Özürlü çocuklara…

26. Prevelans 61.677 HD 48.900 PD 4.777 Tx 8.000 İnsidans 10.480 HD 8.552 PD 1.338 Tx590 Kaynak : Türk Nefroloji Derneği 2013 Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz ? Diyaliz hastası olan gençlere….

27. Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz? Kronik hepatit, siroz, HSK gibi komplikasyonların da en sık bu yaş grubunda görüldüğü bildirilmiştir.*** * **Karaca C, Cakaloglu Y, Demir K, et al. Risk factorsforthetransmission of hepatitis C virusinfection in theTurkishpopulation. DigDisSci. 2006; 51(2): 365-9.

28. *Ölüm nedeniyle kayıttan düşen hasta sayısı 126 ve tedavisi devam eden hasta sayısı 21 Kaynak : Cüzzamla Savaş Derneği; prevelansyüzbinde 3,87 -2010 Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz ? Cüzzamlı hastalara…

29. TARTIŞMA • Neye ihtiyacımız var … • DALY • QALY ağırlıkları

30. Dinlediğiniz için teşekkür ederim.

31. Çıktı Birimleri • Kurtarılan yaşam (önlenen ölüm sayısı) • Hastalıktan korunan kişi sayısı • Önlenen komplikasyonlar • Tanı konulan kişi sayısı • Uygun şekilde tedavi edilen kişi sayısı • Ağrısız veya komplikasyonsuz geçen gün sayısı • Atak sayısında azalma • Sağlıklı beklenen yaşam yılları