Pacient Crònic Complex Onzenes jornades estratègiques

1. Pacient Crònic ComplexOnzenes jornades estratègiques • Quèhemfet a SarriàSantGervasi? Sr. Ignasi Carrasco (Hospital Plató) • Es poden utilitzar les guies i protocolsconvencionals per atendre a aquests/es pacients? Sr. Joan Manuel Perez-Castejón (CSS DolorsAleu. Blauclínic) • Abordatge del/de la pacientambmalaltiacrònicaavançada a Hospital Plató. Quèhemfet? Sra. Teresa Puig (Hospital Plató) • Quinés el paper de la infermera gestora de casos de primària? Sra. Begoña Martí, Sra. Sílvia González (CAP Adrià) • Compodemmillorar el tractamentd’aquests/es pacientspolimedicats/des? Sra. Gemma Morera (EAP SarriàVallplasa)

2. Pacient Crònic ComplexQuè hem fet a Sarrià-SantGervasi I. Carrasco Miserachs 15/03/2013 Onzenes jornades estratègiques

3. índex • Antecedents i demanda • Metodologia • Grups de treball • Conclusions

4. Antecedents i demanda Pla de Salut de Catalunya La piràmide de Kaiser Permanente

5. Antecedents i demanda Pla estratègic d’Hospital Plató Demanda CatSalut

6. Antecedents i demanda

7. Antecedents i demanda • Missió Millorar l’atenció del pacient crònic complex (prevenció de descompensacions, manteniment de l’autonomia, retràs en la institucionalització, millora de la qualitat de vida) potenciant el paper de l’Atenció Primària i les alternatives a l’hospitalització urgent fomentant la proactivitat del sistema i la gestió de cas.

8. Metodologia Reingenieria de processos Planificació Situació actual Model objectiu Pla de transició Indicadors Implantació seguiment del projecte

9. Grups de treball

11. Grup I

13. Informació a compartir • Dades pacient ☐ Dades de definició de PCC • Dades personals del pacient (RCA) • Persones de contacte del pacient ☐ Pla d’atenció individualitzat • Viu residència (S/N) • Document de voluntats anticipades (S/N) • Equip i suport assistencial ☐ Revaloració • Equip de primària assignat Si hi ha canvis signiticatius • Gestor/a de casos de la primària Alta hospital • Gestor/a de casos de l’hospital Alta CSS • Treballador/a social Un cop a l’any com a mínim • PADES (S/N) • Programa atenció domicili (S/N) • Teleassistència (S/N i quina)

14. Grup II. Situació inicial

15. Grup II. Situació proposada

17. Grup III • En el grup de pràctica clínica s’ha prioritzat el consens en els pacients amb MPOC i Insuficiència cardíaca amb el següent contingut: • sintetitzar en un document de referència els següents punts clau: • control en fase estable del pacient: calendari i responsable de l’atenció. • criteris de derivació de primària a especialista. • atenció immediata i seguiment posterior a l’alta hospitalària. • conciliació de tractaments a l’alta hospitalària. • criteris per a la identificació del PCC en fase de malaltia crònica avançada o amb necessitats pal·liatives.

18. Insuficiència cardíaca (completada)

19. MPOC (pendent aprovació)

20. Grup IV • HCCC

21. Grup de seguiment • Reunions periòdiques. • Referents de cada proveïdor. • CONSENS • COMPROMÍS • IL·LUSIÓ • CONFIANÇA

22. www.hospitalplato.com