Venöz Travmalara Yaklaşım

1. Venöz TravmalaraYaklaşım Doç. Dr. Levent Yılık Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği İZMİR

2. Venöz Yaralanmalar • İnsidans: - Venöz yaralanmaların % 75’i arteryel yaralanma ile birliktedir - Arteryel yaralanmaların % 25-30’u venöz yaralanma ile birliktedir - Venöz yaralanmaların sadece % 25’i izole venöz yaralanma şeklinde görülür • Dağılım (Sivil Tip Yaralanmalar): - % 17 Süperfisyal Femoral ven - % 15 İVC - % 15 İnt. Juguler Ven - %14 Brakial Ven - % 8 Popliteal Ven FleboloJi 2012

3. Venöz Yaralanmalar • Servikal Venöz Yaralanmalar • Torakal Venöz Yaralanmalar • Abdominal Venöz Yaralanmalar • Ekstremite Venöz Yaralanmaları FleboloJi 2012

4. Servikal Venöz Yaralanmalar • Künt Travmalarla Oluşan Servikal Venöz Yaralanmalar - İnsidensi ve prognozu tam olarak bilinmemekle birlikte, çoğunlukla tromboz şeklinde ortaya çıkarlar.Tanı RDUS veya spiral CT anjio ile konur.Medikal olarak takip edilirler. • Penetran Servikal Venöz Yaralanmalar Zorunlu Explorasyon Gerektiren Durum (Aktif kanama, büyüyen hematom,şok vs…): - Tanı direk olarak konur basit kompresyonla kanama kontrol altına alınabilir - Arteriel yaralanmalarda olduğu gibi proksimal ve distal sirkumfarensiyal kontrol hem daha fazla kan kaybına daha da önemlisi iatrojenik diğer yaralanmalara yol açabilir. FleboloJi 2012

5. Servikal Venöz Yaralanmalar • Cerrahi Seçenekler: - Ligasyon : Özellikle unstabil ve diğer yaralanmalarla birlikte olan hastalarda en akılcı seçenektir. Bu tür hastalarda brakiosefalik, internal juguler veya subklavian ven tek taraflı olarak ligatüre edilebilir. - Lateral Tamir: Tamir sonrası kalacak lümen orijinal çapın %50-60 üzerinde ise yapılabilir. - Uç Uca Anostomoz: Bu bölgede çoğunlukla mümkün değil ancak gerekirse greft interpozisyonu - Kompleks Tamirler: Peç plasti, panel yada spiral greftler bu bölge yaralanmaları için önerilmemekte. Tamir çoğunlukla bilateral yaralanma sonucunda SVC Send. gelişme olasılığı olan hastalrda önerilmektedir. FleboloJi 2012

6. Servikal Venöz Yaralanmalar • Cerrahi Seçenekler: - Özellikle Zon III ( Mandibula köşesi ile kafa kaidesi arası ) internal juguler ven yaralanmaları için endovasküler tekniklerle embolizasyon yapılabilmekte ¹ - Bu bölge tamirlerinde de fatal olabilen pulmoner emboliler bildirilmiştir, bu nedenle rutin ligasyon öneren çalışmalar vardır ² - Diğer taraftan bunu destekleyen bir konsensus yoktur 1. Sanabria A et al, Endovascular management of ……………. J Trauma 2003; 55: 158-61 2. Cook FW et al, Penetrating injuries of the …………………...Ann Surg 1980; 155: 370-72 FleboloJi 2012

7. Servikal Venöz Yaralanmalar • Penetran Servikal Venöz Yaralanmalar Hemodinamik olarak stabil ve explorasyon İhtiyacı göstermeyen hastalar - Bu hastalara tanı noninvaziv tetkiklerle konulabilmekte. Doppler USG (bu bölge venöz yaralanmaları için %100 sensitivite ve %85 spesifite verilmekte)¹ veya spiral CT anjio - Venöz yaralanma tanısı konulduğunda tedavisi tartışmalıdır. Klasik tedavi cerrahi olarak yapılır. Son zamanlarda özellikle zon II yaralanmalarda non operatif tedavi uygun bir seçenek olarak kabul edilmektedir.² 1. Ginzburg E et al, The use of duplex …………………... Arc Surg 1996; 131:691-3 2. Kenji I et al, The nonoperative management ………………….. J Vasc Surg 2006;43: 77-80 FleboloJi 2012

8. Torakal Venöz Yaralanmalar • Vena kava dışındaki hemen hemen tüm venler ligatüre edilebilir • Vena kava yaralanmaları için, basit lateral tamir yapılamıyorsa ve hasta total klempajı tolere edemiyorsa, acil şartlarda intraluminal shunt (toraks tüpü, balonlu şant kateterler vs…) kullanılması en akılcı seçenek • Bazı durumlarda kardiyopulmoner bypas gerekebilir. (Özellikle posteroinferior vena kaval yaralanmaları ) FleboloJi 2012

9. Abdominal Venöz Yaralanmalar • Abdominal venöz yaralanmaların %90’ı penetran yaralanmalardır. Arteryel ve venöz yaralanma insidansları eşittir. • En sık olarak: - Vena kava inferior %25 - Abdominal aorta %21 - İliak arter %20 - İliak ven %17 - Superior mezenterik ven %11 - Superior mezenterik arter %10 • Abdominal venöz yaralanmaların %90’ından fazlası eşlik eden organ yaralanmaları ile birliktedir. ¹ • Mortalitede en önemli etken operasyon öncesi hipotansiyon varlığıdır. ( 80mmhg’nin altı %71, 80 mmhg’nin üstü %12) ² 1. Fraga GP et al, A 20-year Experience with ………………..Eur J Vasc Endovasc Surg; 2009:37,87-91 2. Mattox KL et al, Traumatic İnjury to Portal Vein ………… Ann Surg 1975;181(5): 519-22 FleboloJi 2012

10. Abdominal Venöz Yaralanmalar • Vena Kava İnferiyor Yaralanmaları: - Çoğunlukla stabil hematom olarak karşımıza çıkar ve explorasyon gerektirir. - Retrohepatik kısım yaralanmalarında ise stabil hematom explore edilmemeli: >Atriokaval shunt >Hepatik vasküler izolasyon >Karaciğer diversiyonu > Liver Package - Kanamanın kontrol altına alınmasında balon oklüzyon yöntemleri kullanılabilir FleboloJi 2012

11. Abdominal Venöz Yaralanmalar • Vena Kava İnferiyor Yaralanmaları: - Çoğunlukla “lateral tamir” ile onarılabilir. ( Ön-arka beraber yaralanmalarda intralüminal tamir !!!!! ) - Unstabil hastalarda yada lateral tamirin aşırı darlık yaratacağı hastalarda infrarenal inferior vena kava ligatüre edilebilir. Suprarenal kısım ligatüre edilmemelidir. - Tamir sonrası darlık-düzensizlik sonucu tromboz ve pulmoner emboli riski taşıyan hastalarda vena kava filtresi yerleştirilebilir. - İnferior vena kava yaralanmalarında total mortalite %52, operasyona alınabilenlerde ise %35 civarındadır. ¹ 1. Kuene J et al, Determinants of Survival After …………………….. Am Surg 1999; 65: 976-81 FleboloJi 2012

12. Abdominal Venöz Yaralanmalar • Vena Porta Yaralanmaları : - Sağ kolon ve hepatik fleksuranın mobilizasyonu ve medial rotasyonuna ilaveten Koher mobilizasyonu ile ulaşılabilir. Bazen pankreasın stapler ile divizyonu gerekebilir. - Lateral tamir ile yapılamıyorsa kompleks tamirler(patchplasti, interpozisyon, portokaval shunt vs) önerilmemektedir. - Hemodinami stabil değilse direk ligasyon - Hepatik arterin ligatüre edildiği vakalarda vena porta ligasyonu hayatla bağdaşmaz - Hepatik arter sağlamsa portal ven ligasyonu mortalitesi %55-85 civarıdır. ¹ 1. Stone HH et al, Wounds of the Portal ……………………… World J Surg 1982; 6: 335-41 FleboloJi 2012

13. Abdominal Venöz Yaralanmalar • Süperiyor Mezenterik Ven Yaralanmaları : - Tamir edilip edilmemesi tartışmalıdır. - Son çalışmalarda bağlanması ile tamir edilmesi arasında mortalite farkı saptanmamıştır (%30-40). ¹ - Superior mezenterik ven yada vena portanın ligatüre edildiği hastalarda batın kesinlikle primer olarak kapatılmamalı (Abdominal Kompartman Send), sentetik materyal ile geçici kapama yapılmalı. 1. Asensio JA et al, Süperior Mesenteric Venous Injuries ………………. J of Trauma 2007 ; 62(3): 668-75 FleboloJi 2012

14. Ekstremite Venöz Yaralanmaları • Sivil tip Venöz yaralanmaların %90’ı eksremitelerde oluşmaktadır. - % 45 Femoral Ven - % 25 İliak Ven - % 20 Popliteal Ven - % 10 Basilik Ven FleboloJi 2012

15. Ekstremite Venöz Yaralanmalarında Tedavi Ligasyon / Tamir ????? • Venöz yaralanmaların ne şekilde tedavi edilecği konusunda tartışma devam etmektedir. • Prospektif randomize çalışmalar yok • Yapılan çalışmalarda yaralanmanın etyolojik nedenleri ve yaygınlığı farklı FleboloJi 2012

16. Ekstremite Venöz Yaralanmalarında Tedavi • Ligasyon Avantajları : - Kısa operasyon süresi, düşük kan kaybı …. - Kabul edilebilir düzeylerde ödem ve fonksiyon kaybı - Venöz tamirlerde ( özellikle komplike tamir gerektirenlerde) tromboz insidansının yüksek oluşu ¹ - Pulmoner embolizasyondan kaçınma ² - Tamir ve ligasyon arasında (popliteal ven dahil) ampütasyon oranları arasında fark olmadığını gösteren bir çok çalışmanın varlığı ³ 1. Meyer J et al, The Early Fate of Venous Repair ………………………… Ann Surg 1987; 206:458-64 2. Cargile CS et al, acute Trauma of the Femoral ………………………….. J Trauma 1992; 32:364-71 3. Timberlake GA et al, Venous İnjury: to Repair or Ligate …………………… Am Surg 1995; 61: 193-45 FleboloJi 2012

17. Ekstremite Venöz Yaralanmalarında Tedavi • Venöz Tamirin Avantajları: - Özellikle ciddi biçimde yaralanmış ( venöz kollateralizasyon ve lenfatik sistem hasarı olan) extremitelerde daha önemli ( Crush, yüksek hızlı kurşun vs…..) - Erken dönemde tromboze olsa dahi venöz kollateral gelişimine zaman kazandırması ¹ - Doku ödemi ve fasiyotomi ihtiyacı daha az - Arteryel açıklık oranları venöz tamirle daha yüksek ² - Ampütasyon oranları daha düşük ²´³ 1. Beggs J et al, Recanalization of Autogenous ……………………… Southern Med J 1988; 81: 1446-7 2. Phifer TJ et al, Amputation Risk Factors …………………………. Ann Surg 1984; 199: 241-3 3. Pasch AR et al, Results of Venous Reconstriction ………………. Arch Surg 1986; 121: 607-11 FleboloJi 2012

18. Ekstremite Venöz Yaralanmalarında Tedavi • Venöz Tamirin Avantajları: - Venöz dekompresyonla dokulardan oluşan kanama miktarında, kullanılan kan ve buna bağlı gelişen komplikasyonlarda belirgin azalma. ¹ (Bu etkiler, Geç tromboz, venöz yetmezlik vs. gibi orta ve uzun dönem sonuçlarından daha önemli) - Tamir bölgesinin distalinde oluşturulan A-V fistül oluşturulması açıklık oranını artırabilir. ² - Erken trombozdan sonra geç rekanalizasyon şansı ³ 1. Zamir G et al, Results of Venous Reconstriction ……………… J Vasc Surg 1998; 28: 901-8 2. Kunlin J et al, Experimental Venous Surgery …………………. Major Probl Clin Surg 1979; 23:37-75 3. Nypaver TJ et al, Long-term Results of Venous ……………….. J Vasc Surg 1992; 16: 762-8 FleboloJi 2012

19. Ekstremite Venöz Yaralanmalarında Tedavi(Cerrahi Seçenekler) I. Lateral Sütürasyon : - Özellikle sivil tip venöz yaralanmaların tamirinde en sık kullanılan yöntem (%17-43) - Erken dönem başarı şansı yüksek (%76–93) - Erken dönem açık kalanlarda uzun dönem açıklık % 100 FleboloJi 2012

20. Ekstremite Venöz Yaralanmalarında Tedavi(Cerrahi Seçenekler) II. Uç Uca Anastomoz : - Segmenter kayıp olmayan vakalarda (özellikle sivil tip venöz yaralanmalarda) uygulanabilir. - Erken / Geç dönem açıklık oranları yüksek (%76) III. Peç Plasti : - Açıklık oranları yüksek olmasına karşın uygulanma oranı yüksek değil (%2,4 – 8) FleboloJi 2012

21. Ekstremite Venöz Yaralanmalarında Tedavi(Cerrahi Seçenekler) IV. İnterpozisyon : - Venöz tamirdeki en önemli problem uygun çapta otolog greft olmamasıdır. - Karşı taraf safen veni bu amaçla en sık kullanılan materyallerden biridir. (Sivil tip yaralanmalarda %11-42) - Erken dönem açıklık oranı % 40-65, uzun dönem daha da düşük. - Kollajen tüp, fresh venöz homogreftler, dana/domuz heterogreftleri deneysel yada klinik bir çok çalışmada kullanılmış olmasına rağmen sonuçlar yüz güldürücü değil. FleboloJi 2012

22. Ekstremite Venöz Yaralanmalarında Tedavi(Cerrahi Seçenekler) IV. İnterpozisyon : - PTFE bu amaçla en sık kullanılan greft - Kontamine olmuş yaralanmalarda enfeksiyona karşı dirençliliğini ve erken dönem kabul edilebilr düzeyde açıklık oranları bildiren bir çok çalışma var - Geç dönem oklüzyon oranı % 100 olarak verilmekte - Bu tür prostetik materyalin kullanımı sadece aşırı doku kaybı ile birlikte ciddi venöz hipertansiyon riski olan hastalarda erken dönem venöz dekompresyon için önerilmekte FleboloJi 2012

23. Ekstremite Venöz Yaralanmalarında Tedavi(Cerrahi Seçenekler) V. Kompleks Venöz Tamir : - Özellikle sivil tip yaralanmalarda Com. İliac, Com. Femoral ve Popliteal venler için spiral veya panel greft kullanımı önerilmiştir - Tatminkar erken açıklık oranları ile kullanımının % 20’leri bulan seriler vardır. ¹ - Diğer taraftan %50’leri aşan oranda erken tromboz nedeni ile gereksiz zaman kaybı olduğunu belirten çalışmalar var ² - Genç yaş grubunda seçilmiş vakalarda uygulanabilir 1. Zamir G et al, Results of Venous Reconstriction ……………… J Vasc Surg 1998; 28: 901-8 2. Pappas PJ et al, Outcome of Complex Venous ………………... J Vasc Surg 1997; 25: 398-404 FleboloJi 2012

24. Ekstremite Venöz Yaralanmalarında Tedavi • Geçici Şant Kullanımı: - Özellikle operasyonu gecikmiş - Kompleks ortopedik rekonstrüsiyon gerektiren - Diğer sistem operasyonları gerektiren - Yaygın doku defekti ile birlikte olan yaralanmalarda 1. Parry NG et al , Management and Short-term Patency ………………. Am J Surg 2003; 186: 631-5 FleboloJi 2012

25. Ekstremite Venöz Yaralanmalarında Tedavi • Tromboembolik Komplikasyonlar: - Pulmoner embolizasyon travmatik periferik venöz cerrahide de potansiyel bir risk olarak kabul edilmektedir. - Diğer taraftan bu riskin net olarak kanıtlandığı bir çalışma yok - Yapılan bir çok çalışmada risk oranı %1 ‘den fazla değil ¹´² - Cerrahi metod ister tamir ister ligasyon olsun, postop dönemde rutin antikoagulan kullanıılmalıdır 1. Rich NM . Complications of Vascular Management ……………. Surg Clin North Am 2002; 82: 143-74 2. Parry NG et al , Management and Short-term Patency ………………. Am J Surg 2003; 186: 631-5 FleboloJi 2012

26. Ekstremite Venöz Yaralanmalarında Tedavi • Uzun Dönem Sonuçlar (Açıklık / Fonksiyon): - Basit tamirlerde % 60-100 oranında açıklık bildirilmekte iken kompleks tamirlerde ise sonuçlar çok farklı oranlarda - Bir çok çalışma postop açıklık oranları ile ilgildir - Postop venöz fonksiyonlarla ilgili çalışmalar yeterli değil, çok farklı sonuçlar var. - Sadece (venöz yaralanma/tamir olmaksızın) fasiyotominin bile ciddi oranlarda venöz yetmezliğe neden olduğu biliniyor ¹´² 1. Bermudez KM et al , Long-term Results of Lower-extremity ………… Arch Surg 1997; 132: 963-7 2. Bermudez KM et al , Fasciotomy, Chronic Venous İnsufficiency …….. Arch Surg 1998; 133: 1356-61 FleboloJi 2012

27. Sonuç • Venöz kanamanın kontrolü esnasında iatrojenik yaralanmalar daha ciddi problemler yaratabilir !!!!!!! • Venöz yaralanmalar hastanın hayatını tehdit etmediği sürece tamir edilmeye çalışılmalıdır. • Hemodinamik olarak stabil olmayan hastada - Ligasyon (Fasiyotomi, elevasyon, elastik bandaj) - Şant kullanımı ( Özellikle gecikmiş vakalarda) • Hemodinamik olarak stabil olan hastada - Özellikle kollateral dolaşımı az olan (Kom. İliak, Kom. Femoral ve Popliteal ) seviyelerdeki yada - Yaygın doku hasarı ( lenfatik ve kollateral dolaşımın etkilendiği ) ile birlikte olan venöz yaralanmalar MUTLAKA tamir edilmelidir. Burada amaç sadece uzun dönem açıklık yada venöz fonksiyonların korunması değil erken dönem etkileridir. FleboloJi 2012

28. TEŞEKKÜRLER ……