Programa de prevención de los errores de medicación en Cataluña

1. Programa de prevención de los errores de medicación en Cataluña Neus Rams Servei de Planificació Farmacèutica SEFAP. Toledo, noviembre de 2008

2. Origen • Carácter prevenible • Datos puntuales. Estudios en hospitales • Necesidad de garantizar el uso correcto

3. Origen Por qué Soluciones Adopción de medidas Análisis de situación Notificación voluntaria Qué

4. Objetivos • Establecer un sistema de notificación • Analizar los motivos y causas • Generar conocimiento y difundirlo • Adopción de medidas preventivas

5. www.gencat.net/salut

6. Notificación • Sistema propio. Convenio DS-SCFC • Plataforma existente. Via web • Implantar y difundir el sistema • Voluntaria, anónima y on-line • www.errorsmedicacio.org • Secciones adicionales • Explotación estadística general y propia • Errores con imágenes • Errores para aprender • Boletín periódico

7. Notificación • Descripción • Gravedad • Lugar • Medicamento/s • Causas • Prevención • Personal notificador • Centro notificador

8. Notificaciones (3.712)

9. Gravedad • Error sin lesión • A: Circunstancia con capacidad de causar error • B: El error se ha producido, pero se detectó antes de que llegase al paciente • C: El error no ha requerido observación ni ha producido lesión • D: El error requirió observación pero no produjo lesión • Error con lesión • E: Ha precisado tratamiento y/o ha causado lesión temporal • F: ha precisado o alargado hospitalización y provocado lesión temporal • G: ha producido lesión permanente • H: Ha provocado una situación cercana a la muerte • I: Ha producido o ha contribuido a la muerte del paciente

10. Gravedad A+B= No llegaron al paciente = 75,4%

11. Requerimientos Farmacovigilancia • RD 1344/2007: • EM tipo E – I = notificación como RAM • Protocolo • Información adicional • Paciente (evitar duplicidades; anonimizada) • Medicamento/s implicado/s • Lesión • Procedimiento intercambio entre sistemas • FV EM

14. Origen notificaciones

15. Notificadores

16. Formación pregrado

17. Notificaciones

18. Comunicaciones • Industria farmacéutica • Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios • Sugerencias de cambios: • Similitud de nombres • Similitud de envases • Etiquetado • Falta de información en el envase • Cambios en serigrafías…

19. Difusión de información • Web • Boletín electrónico • Material gráfico • Notas informativas • Recomendaciones

20. Consell Assessor • Departament de Salut • Servei Català de la Salut • Institut Català de la Salut • Universitat de Barcelona. Facultat de Farmàcia • Consell Col·legis de Metges • Consell Col·legis de Farmacèutics • Consell Col·legis Diplomats en Infermeria • Societat Catalana Farmàcia Clínica • Societat Catalana Medecina Familiar i Comunitària • Sociedad Española Farmacéuticos Atención Primaria • Sociedad Española Farmacia Hospitalaria • Fundación Avedis Donabedian • Fundación Pharmaceutical Care • Farmaindustria

21. Recomendaciones • Proceso de prescripción • Dispensación • Administración • Fabricación • Paciente

22. Implementación medidas Plan de Salud de Cataluña • Marco de referencia de todas las actuaciones del Gobierno de la Generalitat en el ámbito de la salud • Integra y da coherencia a las políticas de salud • Marca objetivos de salud, propuestas estratégicas e indicadores

23. Indicadores • Información a los ciudadanos. Educación sanitaria sobre uso medicamentos • Prescripción informatizada • Circuitos de detección y registros de errores de medicación • Formación de los profesionales sobre seguridad en el uso de medicamentos • Entrega al paciente de su Plan de medicación por escrito • Módulos de detección de interacciones, duplicidades y contraindicaciones incorporadas a la prescripción informatizada • Programas de revisión de la medicación en pacientes polimedicados • Guías/formularios para la conciliación de la medicación

24. www.cedimcat.info

27. Plan de medicación personalizado

28. Programa de formación a personas mayores • Objetivo general • Conseguir que los medicamentos se utilicen correctamente • Objetivos específicos • Conseguir que el paciente: • Conozca la importancia de tomar correctamente la medicación • Tome el medicamento que se le ha recetado • Prepare y tome la medicación correctamente • Conserve los medicamentos correctamente • No se automedique innecesariamente

29. Diseño y resultados • Talleres interactivos de educación sanitaria • Ámbito rural • Dirigidos a personas de edad avanzada • Impartidos por el farmacéutico de la población

30. Intervenciones Errores detectados • Tomar las estatinas por la mañana y no por la noche • Tomar los diuréticos por la tarde o noche • Mezclar medicamentos y alimentos incompatibles • Tomar menos dosis de las prescritas • Acabar el tratamiento antes del tiempo indicado

31. Ampliación • De participantes • Plan de seguimiento farmacoterapéutico a pacientes frágiles detectados • Diseño específico para el ámbito urbano

32. Evolución 2008 2003