ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES (Y CÓMO INTENTAR EVITARLOS)

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2. fpalacio2011 ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES La seguridad del paciente se define como una atención libre de daños evitables, que precisa desarrollar sistemas y procesos encaminados a identificar, evaluar y tratar el riesgo de que se produzca un evento adverso durante la asistencia con el objetivo de prevenir, evitar y minimizar sus consecuencias negativas

3. fpalacio2011 ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES ¿ Y después de notificar? Introducirdefensas en el sistema Analizar buscando fallos en el sistema ¿Cómo? Notificar Aprender

4. AMFE • Proactivo (Prospectivo) • Centrado en todo el proceso • No sesgo • ¿Dónde puede fallar? • Identifica modalidades de fallo y posibles efectos de éstos ANÁLISIS DE CAUSAS • Reactivo (Retrospectivo) • Centrado en un solo evento • Sesgo de retrospección • ¿Por qué ……..? • Identifica causas del evento Medidas preventivas y puntos de control Medidas correctivas fpalacio2011 ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES

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6. fpalacio2011 ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES TÉCNICAS DE ANÁLISIS RESTROSPECTIVO 1. Análisis de Causa Raíz (ACR) 2. Protocolo de Londres 3. Auditoria de Efectos Adversos (AES)

7. fpalacio2011 ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES SIMILITUDES IDENTIFICAR ELPROBLEMA ORGANIZAR EL EQUIPO CONOCER EL PROBLEMA ANALIZAR LO OCURRIDO PROPONER CAMBIOS IMPLEMENTAR COMPROBAR

8. fpalacio2011 ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES DIFERENCIAS ACR. Más profundo. Se estudia exhaustivamente lo sucedido. Se buscan las causas profundas de lo ocurrido Se utiliza para problemas graves o bien para problemas menos graves pero repetidos PdL. Busca identificar todos los factores que han intervenido en un incidente Se puede utilizar para cualquier tipo de incidente SEA. Menor profundidad del análisis, salvo si se combina con el PdL y se utilizan herramientas para profundizar en el análisis Es más una forma de organizar la revisión de incidentes

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10. fpalacio2011 ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES ¿CUÁNDO HEMOS DE HACER UN ANÁLISIS PROFUNDO? • Exploración radiográfica a una mujer embarazada. • Fallecimiento en la sala de espera, de un centro de salud, de un individuo que acude para ser atendido por urgencias. • Shock anafiláctico por un producto farmacéutico al que el paciente es alérgico. • Falta de funcionamiento del equipo de reanimación cardiopulmonar. • Vacunación errónea en un paciente pediátrico.

11. SEA(Significant Audit Event) NPSA Etapa 1:Acción inmediata Etapa 2:Recogida de información Etapa 3: Análisis Etapa 4: Reunión del equipo Etapa 5:Recomendaciones Etapa 6: Feed- back. Difusión

12. ANÁLISIS DE EVENTOS SIGNIFICATIVOS Significant Event Audit (SEA) Evento significativo • Algo que ha ido mal • Algo que casi va mal • Cualquier evento que los integrantes del equipo consideren significativo en la asistencia y cuidados al paciente • Algo que ha ido muy bien National Patient Safety Agency

13. Fases Etapa 1: Acción inmediata • Distribuir las notificaciones entre los profesionales encargados de su análisis (p.e: 4 personas en FHA) • Llevar a cabo acciones inmediatas. Emitir alertas sobre la necesidad de extremar las precauciones en algún sentido, mientras se adoptan medidas dirigidas a erradicar factores existentes en el sistema

14. Revisar documentación Consultar protocolos, vías clínicas, proceso, reglamento de funcionamiento,…. Entrevista con personas de la unidad (Jefe de Servicio y supervisora) Revisar el equipo/material/medicación. Recoger información sobre mantenimiento, etiquetado, envasado,… Visitas al lugar Fases Etapa 2: Recabar información

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20. Condiciones latentes Procesos. Protocolos Trabajo en equipo Comunicación Información sobre el paciente Formación Equipos y materiales Condiciones de trabajo Factores ambientales Planes de contingencia Fases Etapa 3: Análisis de la incidencia

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25. fpalacio2011 ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES PROTOCOLO DE LONDRES Relacionados con los pacientes Barreras que dificultan la comunicación (discapacidad, nivel de conciencia, demencia, idioma,..), Ubicación del paciente (direcciones erróneas, dificil acceso, paciente atrapado,…) Situación clínica, patología compleja, factores físicos, factores mentales y psicológicos, problemas de personalidad, problemas sociales y familiares,…

26. fpalacio2011 ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES Factores ligados a la tarea Protocolos, guía, procedimientos, procesos (Existencia o no, disponibles, actualizados, comprensibles, relevantes, no ambiguos, simples, realistas, información aportada insuficiente, no difundidos..) Ayudas a la toma de decisiones (disponibilidad de ayudas, acceso a especialistas y personal con mayor experiencia, ayudas para el cálculo de dosis o velocidad de infusión, ..) Diseño de procedimientos o tareas ( ¿diseño adecuado? ¿realistas? ¿cada uno de los pasos del proceso pueden ser llevados a cabo?)

27. fpalacio2011 ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES Información sobre el paciente Ausencia de datos en la HC, discrepancia entre datos HC, ilegibilidad HC, no disponible, confusa, …) Trabajo en equipo Asignación de responsabilidades Supervisión, búsqueda de ayuda Diferencia de criterios (entre miembros del mismo servicio o de distinto servicio) Formación y aprendizaje Competencia (conocimientos, habilidades, tiempo de experiencia, familiaridad con la tarea) Formación para el desarrollo de las tareas o para actuar en circunstancias de emergencias, Planes de acogida

28. fpalacio2011 ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES Equipos/dispositivos Ausencia Fallo de diseño Error en la selección del equipo Información correcta, consistente y clara, legible Integridad (funcionamiento correcto, tamaño adecuado, fiabilidad, mantenimiento adecuado, especificaciones de seguridad efectivas) Situación (correcta para el uso, almacenamiento adecudo) Facilidad de uso (manual de usuario, equipamiento familiar, nuevo equipo, estandarización, equipos obsoletos, facilidad de uso) Configuración lógica (fallo de teléfono, busca,..)

29. fpalacio2011 ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES Fármacos Etiquetado confuso, Envases o nombres similares, Conservación, almacenamiento, .. Recursos humanos Valoración objetiva de la competencia antes de asignar tareas, asignación de personal sin experiencia Número insuficiente Falta de disponibilidad de un profesional. Planes de contingencia ante ausencias, Reparto de cargas de trabajo Rotación de la plantilla. % de personal temporal Cambios frecuentes de tareas, Confección inadecuada de turnos y horarios Turnos de trabajo prolongados

30. fpalacio2011 ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES Factores ambientales Temperatura, Iluminación, nivel de ruido, distracciones, interrupciones frecuentes Situación de emergencia/imprevistos Ausencia de planes de actuación en situaciones de emergencia , en imprevistos: retraso de pacientes, cambios de citas

31. fpalacio2011 ANÁLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES Información a los pacientes Situación de emergencia/imprevistos Ausencia de planes de actuación en situaciones de emergencia , en imprevistos: retraso de pacientes, cambios de citas Factores individuales de los profesionales. Carga fisica y mental no relacionada con el ambiente y la carga de trabajo (saturación mental, fatiga, enfermedad, preocupación, problemas domésticos,…) Comunicación entre profesionales Comunicación oral Comunicación escrita (ilegible, inaccesible, incompleta, no actualizada, tardía, confusa, problemas con la terminología, abreviaturas,..) OTROS…

32. Fases Etapa 4: Reunión del equipo de análisis • Reuniones periódicas (p.e. 1/semana) • Puesta en común de los eventos notificados en la útima sesión y del análisis realizado • Aportaciones del grupo al análisis realizado • Consenso de recomendaciones • Revisión de la implantación de recomendaciones previas

33. LLUVIA DE IDEAS • Técnica grupal que permite obtener gran nº de ideas, la cantidad es importante • Solamente causas y no soluciones • No reemplaza a los datos • Se aceptan todas las ideas y no se critican • Las ideas se comentan y se agrupan por factores Problemao característica de calidad claro, específico y concreto

34. inicio DIAGRAMA DE FLUJO secuencia • Representación gráfica de un proceso, hecho, etc • Ordena secuencialmente los sucesos, tal cual pasan. • Pretende representar QUÉ SUCEDE en cada fase del proceso. • Hay un comienzo y un final. • Se utilizan una serie de símbolos: elipse, rectángulo, rombo, documento, flecha. decisión documento fin

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42. Parrilla de análisis- Protocolo de Londres

43. Fases Etapa 5: Recomendación y planificación de mejoras • Acciones de mejora • Responsable • Cuando se van a desarrollar • Cómo se va a evaluar la efectividad

44. Plan de Acción

45. Fases Etapa 6: Feed-back. Difusión • Presentar: • Resumen de tipos de incidencias notificados en el último periodo (p.e: dos meses) • Resumen de factores latentes detectados • Discusión de recomendaciones propuestas y plan de implantación • Recordar las recomendaciones previas para asegurar su implementación P.e. Reunión Bimensual (TODA LA UNIDAD)

46. FASES Etapa 1:Acción inmediata Etapa 2:Recogida de información Protocolo de Londres Etapa 3: Análisis Etapa 4: Reunión del equipo Etapa 5:Recomendaciones Etapa 6:Feed-back. Difusión

47. Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento Anticoagulación oral (TAO) Paciente acude a cita para determinación de INR Extracción de muestra Determinación analítica Consulta con el médico Derivación al médico Reajuste de la dosis Paciente vuelve

48. Etapas básicas del análisis Protocolo de Londres Fase 1. Describir los pasos del proceso tal y como sucedieron (secuencia cronológica). Echar atrás lo suficiente como para explicar las posibles causas del incidente. Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento Anticoagulación oral (TAO) 1. DESCRIBIR  pasos del proceso tal y como ocurrió (secuencia cronológica)

49. Etapas básicas del análisis Protocolo de Londres Fase 1. Describir los pasos del proceso tal y como sucedieron (secuencia cronológica). Echar atrás lo suficiente como para explicar las posibles causas del incidente. Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento Anticoagulación oral (TAO)

50. 2. RECABAR INFORMACION Proceso habitual (escrito o no) Proceso cuando ocurrió el EA Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento Anticoagulación oral (TAO) Fase 2. Para cada paso del proceso recabar información sobre: • ¿Cómo debería haberse desarrollado el proceso si hubiera discurrido tal y como está diseñado? • ¿Qué barreras se habían definido para evitar ese tipo de incidentes? • ¿qué pasó realmente? Pacientes derivados del Hospital para control TAO, con cita previa. Paciente que acude a cita, en día de mucho frío, para primera determinación para control TAO La enfermera lleva dos días trabajando en la Unidad. Durante el primer día no ha podido revisar los protocolos de la Unidad, porque el responsable estaba de vacaciones. Es miércoles, el día en que mayor número de pacientes acuden a TAO. El paciente tiene las manos frías, y en el primer pinchazo sale una gota pequeña, que el aparato indica como muestra insuficiente. Para no pinchar en otro dedo, coge el mismo dedo y lo frota, saliendo esta vez una gota suficiente. Habitualmente es enfermería. Procedimiento escrito: explica sistemática de la correcta extracción, incluye que el paciente tenga las manos calientes, no realizar excesiva fricción del dedo, y desechar la primera gota. En caso de tener que repetir la extracción, hacerlo en otro dedo diferente al primero.