1 / 47

HEPATOSELLÜLER KARSİNOM Kemoembolizasyon/Radyoembolizasyon

HEPATOSELLÜLER KARSİNOM Kemoembolizasyon/Radyoembolizasyon. Prof.Dr.Murat Cantaşdemir İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji Bilim Dalı. HEPATOSELLÜLER KARSİNOM (HCC). HCC kanser nedenli ölümde 2. sırada yer almaktadır İnsidansı zamanla artış göstermektedir

gautam
Download Presentation

HEPATOSELLÜLER KARSİNOM Kemoembolizasyon/Radyoembolizasyon

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. HEPATOSELLÜLER KARSİNOMKemoembolizasyon/Radyoembolizasyon Prof.Dr.MuratCantaşdemir İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji Bilim Dalı

  2. HEPATOSELLÜLER KARSİNOM(HCC) • HCC kanser nedenli ölümde 2. sırada yer almaktadır • İnsidansı zamanla artış göstermektedir • Yılda yaklaşık 750,000 yeni olgu bildirimi olmaktadır • Olguların çoğu HCC nedeni ile ölmektedir • Günümüzde, modern yaklaşımlarla 5 yıllık survey %26 ya kadar yükselmiştir • Etyolojide; Viral hepatit, Alkol Non-alkolik steato-hepatit (NASH) • Preventif tedavi çok önemli; HBV-HCV bulaşımın önlenmesi Alkol ve obesite ile savaş

  3. HCC tedavisindemultidisipliner yaklaşım • Hepatobilier cerrah • Hepatolog/Gastroenterolog • Medikal onkolog • Nükleer tıp uzmanı • Girişimsel radyolog

  4. HCC Organizasyon Kurumları AASLD AmericanAssociationfortheStudy of LiverDisease EASL EuropeanAssociationfortheStudy of theLiver EORTC EuropeanOrganisationforResearchandTreatment of Cancer BCLC Barcelona ClinicLiverCancer

  5. HCC Evrelendirme Sistemi olguya yönelik tedavi seçiminde çok önemlidir ECOG Performans Skoru Child-Pugh Sınıflaması Lezyon karakteri ↓ Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) evrelemesinin temelini oluşturur

  6. ECOG Performans Skoru

  7. Child-Pugh Skoru A: 5-6 B: 7-9 C:10-15

  8. Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

  9. Çok Erken Evre HCC (BCLC stage 0) • < 2 cm tek lezyon • Satellit lezyon yok • Makrovasküler invazyon yok • ECOG 0 • Child–Pugh A • Tedavi; Rezeksiyon Tx (Transplantasyon) RF ablasyon • 5 yıllık hayatta kalım % 70–90Hepatology 1998;28:1241–1246 Gastroenterology 2009;137:850–855. Hepatology 2008;47:82–89

  10. Erken Evre HCC (BCLC stage A) • ≤ 3 cm tek veya 3 lezyon • Makrovasküler invazyon yok • ECOG 0-2 • Child–Pugh A veya B • Tedavi; Rezeksiyon Tx (Transplantasyon) RF ablasyon • Tedavi sonrası 5 yıllık median survey %50–70 • Doğal seyir → data azlığı nedeniyle net olmamakla birlikte median survey 36 ay civarında Hepatol 2008;48:S20–S37 Hepatology 2000;32:1224–1229

  11. Orta Evre HCC (BCLC stage B) • Makrovaskülerinvazyon yok • Multinodüler • ECOG 0-2 • Child–Pugh A veya B • Tedavi; TAKE • Tadavisizmediansurvey 16 ay veya 2 yıllık %49 • RCT/Meta analizlere göre TAKE surveyi ortalama 19–20 ay artırıyor • En iyi senaryo → TAKE ye en iyi cevap verenlerde 36-45 ay • En kötü senaryo → Tedavisiz grup (placeboarm of the SHARP trial-BCLC) • Assit varlığı en kötü prognostik faktör Hepatology 2003;37:429–442 Gastroenterology2006;131:461–469 J Hepatol 2007;46:474–481 N Engl J Med2008;359:378–390Hepatology2000;32:233–238Hepatology2003;37:429–442 Hepatology2010;51:1274–1283 Hepatology2008;48:1312–1327 Survivalof patientswithhepatocellularcarcinomatreatedbytransarterialchemoembolization(TACE) using DC beads. Implicationsforclinicalpracticeandtrialdesign. Hepatol, in press

  12. İleri Evre HCC (BCLC stage C) • Makrovaskülerinvazyon var (Portal veya Segmental) • ECOG 1-2 • Child–Pugh A veya B • N1 ve/veya M1 • Tedavi; Sorafenib (trozinkinaz inhibitör) Radyoembolizasyon? • Tadavisizmediansurvey 6 ay veya yıllık %25 • Sorafenib ile overallmediansurvey 10.7 ay Hepatology 1999;29:62–67 Hepatology 2010;51:1274–1283 Hepatology 2008;48:1312–1327

  13. Terminal Evre (BCLC stage D) • ECOG 3-4 • Child–PughC • Tedavi; Destek tedavisi • Mediansurvey 3–4 ay veya yıllık %11 Hepatology2010;51:1274–1283 Semin LiverDis1999;19:329–338

  14. Tx (Transplantasyon) En efektif tedavidir Hem HCC hem de altta yatan KC hast. tedavisi En sık Milan kriterleri kullanılır ≤ 3 lezyon < 3 cm tek lezyon < 5 cm Bu kritelere uyan grubun 5 yıllık overallsurveyi %75 (HCC siz tx gruba paralel oran)

  15. Tx bekleme listesi (waiting list) Neo-adjuvant tedavi (bridging to Tx) • Tx bekleme listesinde olan olgularda HCC progresyonunu önlemek ve Milan kriteri dışına çıkmayı engellemek için uygulanan tedavi (tahmini bekleme süresi 6 ayı aşacaksa uygulanır) ↓ RF ablasyon komplet nekroz oranı → % 12-55 TAKE komplet nekroz oranı → % 22–29 Ann Surg 2004;240:900–909 Hepatology 2005;41:1130–1137 Ann Surg 1997;226:688–701 Liver Transpl 2005;11:767–775 Liver Transpl 2006;12:665–673

  16. Tx Endikasyon Artırımı (downstaging to Tx) • Milan kriterlerine uymayan olguları bu kriterler içine sokabilecek tedavi ↓ RF ablasyon ve/veya TAKE ↓ 5 yıllık survey Milan içindekilere paralel

  17. Tedavide BCLC Evre atlama kavramı (treatment stage migration concept) • Evresine tam uymayan olguda ↓ bir sonraki uygun tedaviye veya bir sonraki evreye geçilir • Örneğin; BCLC A evresindeki olgu RF ablasyona uygun değilse TAKE ye geçilir BCLC B evresindeki olgu en az 2 seans TAKE ye cevap vermediyse Sorafenib’egeçilir (SHARP trial.Expert Rev Anticancer Ther. 2009 Jun;9(6):739-45. The SHARP trial has demonstrated that sorafenib is effective in prolonging median survival and time-to-progression in patients with advanced HCC and that it is generally well tolerated with a manageable adverse events profile.)

  18. EASL–EORTC ClinicalPracticeGuidelines: Management of hepatocellularcarcinoma. Journal of Hepatology 2012

  19. Institutional treatment algorithm for patients with HCC at the University hospital in Essen, Germany Radioembolizationwith yttrium-90 glassmicrospheres in hepatocellularcarcinoma: Europeanexperience on safetyandlong-termsurvival. HEPATOLOGY, November 2010

  20. HCC Embolizasyon Tedavisi • bland embolizasyon • cTAKE (klasik lipiodol kemoterapötik karışımı) • DEB-TAKE (ilaç salınımlı TAKE) • TARE (transarteryel radyo-embolizasyon) SIRT (selektif internal radyasyon tedavisi)

  21. cTAKE Lipiodol+CTx+Partikül Tm devakülarizasyonu Washout engellenir Yüksek doz CTx Partikül:100-500 mikron Bland emb. Tm devaskülarizasyonu İskemi, hipoksi ve nekroz Partikül: 100-300 mikron Kapiller: 5-10 mikron Arteriol: 10-20 mikron DEB-TAKE Mikrosfer içinde CTx Tm devakülarizasyonu Yüksek doz CTx CTx salınımı (0.06mm) Partikül: 45-300 mikron Radyoembolizasyon β (beta) partikülü yayan radyoizotop Dokuda 2.5-11 mm yayılır Partikül: 20-60 mikron

  22. Hasta seçimi Kemoembolizasyon Radyoembolizasyon HCC tanısı (görüntüleme/bx) Child-Pugh A-B Kompan. Child-Pugh C (selektif) ECOG < 3 Aktif enfeksiyon (-) Ensefalopati (-) Dirençli abondanassit (-) Bilierobs.?? (drenaj ile mümkün) Trombosit > 50.000 Total bilirubin < 3 mg/dl PVT ?? (KC fonk, kollateral, selektif) AST/ALT < X5 Tm volüm < %70 INR < X1.5 YaygınolmayanEHT • HCC tanısı (görüntüleme/bx) • Child-Pugh A-B • Kompan. Child-Pugh C (selektif) • ECOG < 3 • Aktif enfeksiyon (-) • Ensefalopati (-) • Dirençli abondan assit (-) • Bilier obs.?? (drenaj ile mümkün) • Trombosit > 50.000 • Total bilirubin < 3 mg/dl • PVT ?? (KC fonk, kollateral, selektif) • AST/ALT < X5 • Tm volüm < %70 • INR < X1.5 • Yaygın olmayan EHT

  23. İşlem Öncesi Kemoembolizasyon Radyoembolizasyon Klinik vizit ve onam formu BT/MR son kez inceleme 12 saatlik açlık Hidrasyon Anestezi muayenesi Sedasyon/Laringeal maske Antiemetik Antienflamatuar Antibiyotik (bilierstaz/man./stent) • Klinik vizit ve onam formu • BT/MR son kez inceleme • 12 saatlik açlık • Hidrasyon • Anestezi muayenesi Sedasyon/Laringealmaske • Antibiyotik • Antiemetik • Antienflamatuar

  24. İşlem Kemoembolizasyon Radyoembolizasyon Ab.Aorta/SMA/ÇT/HA Selektif mikrokateterizasyon GDA/Gastrik dal koil emb. (gerekirse) Tc99M-MAA enjeksiyonu SPECT BT veya Gama kamera+BT füzyon Doz hesaplama Vial ısmarlama Yt-90 enj. (Tc99M-MAA enj. noktası) • Ab.Aorta/SMA/ÇT/HA • Selektifmikrokateterizasyon • Lipiodol+CTx+Partikülenj. (cTAKE) • Dox-DEB enj. (DEB-TAKE) • Kontrol arteriogramlar

  25. Radyoembolizasyon MAA tm de intestinal kaçış yok AC şant oranı < %17 CT/HA anjiografi Arteryel anatomi-Varyasyon Gastrik-intestinal dalların emb. Hepatik izolasyon Tech-99m MAA enj. (test dozu) Yt-90 mikrokürelerin HA enjeksiyonu

  26. TARE

  27. TARE

  28. TARE

  29. TACE

  30. TACE

  31. TARE sonrası TACE

  32. TARE sonrası TACE

  33. TARE sonrası TACE

  34. TARE sonrası TACE

  35. İşlem Sonrası Kemoembolizasyon Radyoembolizasyon Hidrasyon Mide koruyucu ajanlar 6 saat sonra oral beslenme Ağrı kontrolü (PCA) (gerekirse) Antiemetic (gerekirse) Antibiyotik (bilierstaz/man./stent) 1-3-6 ay ve 1 yıl MR/BT/Biyokimya Ne zaman tekrar etmeyiz MR da > %90 nekroz 1 seans TARE cevap yok (TAKE ye geç) Kontrendikasyon gelişti Down-stage tamamlandı • Hidrasyon • Ağrı kontrolü (PCA) • 6 saat sonra oral beslenme • Antiemetic • Antibiyotik (5-7 gün) • Post emb. send.yoksa 24 saat sonra taburcu • 1-3-6 ay ve 1 yıl MR/BT/Biyokimya Ne zaman tekrar etmeyiz • MR da > %90 nekroz • 2 seans TAKE cevap yok • Kontrendikasyon gelişti • Down-stage tamamlandı

  36. Embolizasyona cevabın değerlendirilmesi • Kontrastlı ve difüzyon sekanslı MR 3 fazlı (arteryel-portal-venöz fazlar) multislice BT ↓ birincil yöntemler • PET-BT → HCC genelde düşük FDG uptake (birincil yöntem değil) • AFP → başlangıç değeri yüksekse önemli kriterdir • Biyokimya, MR veya BT → 1, 3, 6. AY ve sonrasında YILLIK takip • MR ve BT bulgularına göre → WHO-RECIST-EASL-modifiye RECIST tam cevap (complete response) kısmi cevap (partial response) stabilite (stable disease) cevap yok (progressive disease)

  37. Embolizasyona cevabın değerlendirilmesi WHO - Çapraz boyut RECIST - Max. çap EASL - Kontrastlanma Role of the EASL, RECIST, and WHO responseguidelinesaloneorin combinationforhepatocellularcarcinoma: Radiologic–pathologiccorrelationJournal of Hepatology 2011

  38. Embolizasyona cevabın değerlendirilmesinde yeni yöntem: Modifiye RECIST En uzun boyut yerine, en uzun kontrast tutan boyutun kriter olarak kullanılması Modified RECIST (mRECIST) AssessmentforHepatocellularCarcinomaSEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 30, NUMBER 1 2010

  39. KEMOEMBOLİZASYON Sonuçlar

  40. RADYOEMBOLİZASYONSonuçlar

  41. cTAKE vs. DEB-TAKE ??? Comparativestudybetweendoxorubicin-elutingbeadsandconventionaltransarterialchemoembolizationfortreatment of hepatocellularcarcinoma J Hepatol 2012 Dec;57(6):1244-50 129 olgu 69 DEB-TAKE 60 c-TAKE Cevap → DEB-TAKE > cTAKE TTP → DEB-TAKE > cTAKEToksisite → DEB-TAKE = cTAKE Prospectiverandomizedstudy of doxorubicin-eluting-beadembolization in thetreatment of hepatocellularcarcinoma: results of the PRECISION V study CVIR 2010 Feb;33(1):41-52212 olguCevap-kontrol → DEB-TAKE > cTAKEToksisite-tolerans → DEB-TAKE > cTAKE

  42. TAKE vs. Yt-90 ???? A comparative analysis of transarterial downstaging for hepatocellular carcinoma: chemoembolization versus radioembolization. Am J Transplant 2009 Aug;9(8):1920-8 United Network for Organ Sharing (UNOS)Downstaging HCC UNOS T3-T2 → TARE Yt-90 > TAKE (%58 vs. %31) PR (kısmi cevap) → TARE Yt-90 > TAKE (%61 vs. %37) Overall survey → TARE Yt-90 > TAKE Radioembolization results in longer time-to-progression and reduced toxicity compared with chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2011 Cevap → TARE Yt-90 > TAKE TTP → TARE Yt-90 > TAKE Toksisite → TARE Yt-90 > TAKE Survey → TARE Yt-90 = TAKE Efficacy and Safety of Transarterial Radioembolization Versus Chemoembolization in Patients With Hepatocellular Carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 CR (tam cevap) → TARE Yt-90 > TAKE (%12 vs.%4) Genel Cevap → TARE Yt-90 = TAKE Median survey → TARE Yt-90 = TAKE Efektivite → TARE Yt-90 = TAKE *Transarterial RAdioembolization Versus ChemoEmbolization for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma (HCC) (TRACE) Drug: TACE-DEB; Drug: 90Y-RE *Chemoembolization Versus Radioembolization in Treating Patients With Liver Cancer That Cannot Be Treated With Radiofrequency Ablation Or Surgery Radiation: yttrium Y 90 glass microspheres; Drug: Cisplatin; Drug: Mitomycin; Drug: Doxorubicin *Selective Internal Radiation Therapy (SIRT) Versus Transarterial Chemoembolisation (TACE) for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma (HCC) Procedure: DEB TACE; Procedure: SIRT

  43. Yeni trend;Embolizasyon+Sorafenib • TransarterialChemoembolization Plus Sorafenib: A SequentialTherapeuticSchemefor HCV-RelatedIntermediate-StageHepatocellularCarcinoma: A RandomizedClinical TrialTheOncologist2012 • Phase II study of concurrenttransarterialchemoembolizationandsorafenib in patientswithunresectablehepatocellularcarcinomaJournal of Hepatology 2012 • TAKE+Sorafenib devam eden 30 a yakın clinicaltrail mevcut • ClinicalTrail: Y-90 AloneorWithSorafenibforPre-TransplantHepatocellularCarcinomaDrug: Sorafenib; Drug: Yttrium-90 (Y-90)

  44. Take home notes • HCC tedavisinde multidisipliner yaklaşım ön plana çıkmaktadır • HCC Evrelendirme Sistemi olguya yönelik tedavi seçiminde çok önemlidir • Küratif tedavi → Cerrahi ve RF • Evre B yi tedavisiz bırakma, ilk planda TAKE uygula • Tx bridging ve downstaging de TARE ve TAKE ↓ surveyi uzatır ve Tx olasılığını korur • Multinodüler • >10 cm lezyon • Portal ven invazyonu • Rekürren lezyon • Toleransı düşük olgu • Genel durumu/lab. görece iyi Evre C • Görüntlemede kontrastlı MR ilk planda kullanılmalı • Efüzyon ve ekstrahepatik lezyonları gözden kaçırmayalım } TARE

  45. Take home notes • Süperselektif embolizasyon tercih edilmeli • Hedef dışı embolizasyona çok dikkat!!! • DEB-TAKE kullanımı kolay, cevap oranı cTAKE ile yarışabilir nitelikte • Guide-line larda henüz yok ama zor vakalarda TARE tercih edilebilir ve toksisite-tolerans-preTx de olumlu sonuçları var

  46. Teşekkürler!!

More Related