Autonomic & Sensory Polyneuropathy

1. Autonomic & Sensory Polyneuropathy Department of Neurology Sourasky Medical Center Tel Aviv

2. פרטים אנמנסטיים • בת 57 • מוצא – מצרים • אלמנה, אם לשלושה

3. תלונות • בחילות והקאות חוזרות לאחר אוכל • ירידה במשקל – 80 קג' בתוך 8 חודשים אחרונים • טשטוש וסחרחורת בעמידה עד חוסר יכולת לעמוד • פראסתזיות והפרעות תחושה ברגליים • אושפזה בשל התעלפות ביום קבלתה

4. רקע רפואי • מחלת ריאות חסימתית על רקע עישון כבד • אוקטובר 2002 אושפזה בשל קשיי נשימה, טופלה בסטרואידים ופיתחה מצב פסיכוטי עם מניה, מספר חודשים קיבלה טיפול בליתיום וריספרדל • אוגוסט 2002 – אירוע מוחי איסכמי עם חולשה קלה בגפיים השמאליות ואסימטרית הפנים • אפיזודה של פרפור פרוזדורים לפני שנתיים

5. המחלה הנוכחית אשפזה מספר פעמים בבתי חולים שונים • ספטמבר 2002 – תלונות על כאבים ברגליים, טופלה בקרבמזפין, עם שיפור במצבה • אוקטובר 2002 – תלונות על היפאסתזיה ברגל השמאלית, בהמשך גם ברגל הימנית, ועליית פלס של הפרעות תחושה עד הבטן (Th6 level) • ב אוגוסט 2003 הופיעו בחילות והקאות מייד לאחר אוכל, ירדה במשקל (ללא דיאטה) ב-80 קג', כעת משקלה ~ 80 קג' • בסוף 2003 – הופעת חולשה וטשטוש בעמידה, אי יציבות בהליכה

6. המחלה הנוכחית (המשך) בדיקות שבוצעו עד אשפוזה האחרון: • בדיקות מעבדה - CBC, אלקטרוליטים, תפקודי כליות, כבד – תקינים, ש"ד – 2/12 - CSF – ללא פלאוציטוזיס, חלבון וסוכר - תקינים - ויטמין B12 – 333 - ANCA, ANA – שלילי - cryoglobulin – שלילי - ללא פארפרוטאינמיה באלקטרופורזיס של סרום - חלבון בנס-ג'ונס בשתן – שלילי

7. המחלה הנוכחית (המשך) • בדיקות הדמיה: - CT מוח (10/02) – חשד להגדלה של האוכף התורכי - CT בטן (10/03) – הגדלת של בלוטות אדרנליות דו צדדית, בביופסיה – היפרפלזיה - MRI מוח – תקין - MRI ע"ש גבי – תקין - צילום חזה (AP+Lat) (10/03) – תקין - מיפוי העצמות (08/03) – שינויים ניוונים בע"ש מתני וירכיים - ממוגרפיה (07/03) – תקינה • גסטרוסקופיה - תקינה

8. בדיקה בקבלתה במחלקתנו (01/04) • במצב כללי יציב, בהכרה מלאה • לחץ דם: שכיבה – 90/60, עמידה – 65/40 • דופק: שכיבה – 77, עמידה – 120 • עצבי הגולגולת תקינים, דיבור – תקין, בניסיון בליעה- מקיאה רוב הפעמים, "אוכל לא עובר" • טונוס שרירי – תקין, ללא אטרופיה שרירית, כוח גס – תקין בארבע הגפיים • החזרים גידיים: שווים בידיים, ברגליים – לא הופקו • אין דיסמטריה במבחני אצבע – אף, עקב – ברך דו צדדי • תגובה פלנטרית – פלקסורית דו צדדי • בעמידה - לא יציבה, נעזרת בתמיכה, חוסר שווי משקל, בסיס מורחב • ירידה בתחושת מגע וכאב ברגליים והגוף עד גובה Th6 • ללא הפרעות במתן שתן • עצירות קשה

9. סיכום ממצאים התפתחות הדרגתית (~ שנה וחצי) של • ירידה משמעותית במשקל בעקבות הקאות חוזרות • העדר החזרים בגפיים התחתונות • הפרעות סנסוריות בגפיים התחתונות ועד גובה בטני עליון • orthostatic hypotension אשר גורמת לחוסר יכולת לעמוד וללכת • עצירות קשה • יובש בפה ויובש בעיניים • ללא סימנים פירמידליים

10. מסקנות מחלת מערכת עצבים היקפית, עם מהלך כרוני, המתקדם באופן הדרגתי, עם הפרעות סנסוריות ואוטונומיות בעיקר SUBACUTE AUTONOMIC POLYNEUROPATHY

11. אבחנה מבדלת • Neurodegenerative (PAF) • Immune-mediated, autoimmune • Idiopathic • Paraneoplastic

12. בירור • LP – בדיקת CSF - תקינה • EMG – פולינוירופתיה , בעיקר אקסונלית • SSEP – נזק במסלול תחושתי מהגפיים התחתונות • ביופסיה של העצב הסורלי – severe active chronic axonopathy עם פגיעה פריגנגליונית • Anti-Hu ab– רמה גבוהה

13. בירור • הולטר לב – קצב סינוס, 84 – 134 לדקה, פעימות מוקדמות • Schirmer test 2 – 3 ממ' במשך 5 דקות (ירוד, נורמה מ 15 ממ' ב 5 דקות) • Cocain test הרחבה של האישון הימני ל- 3 ממ' לאחר 20 דקות • Pilocarpine (0,125%) test – אין תגובה • צילום של ושט (עם בליעת בריום) – אקינזיה של הושט • מיפוי קיבה – איטיות בהתרוקנות הקיבה • גסטרוסקופיה – תקינה

14. בירור • CT בית החזה – לימפואדנופתיה במדיאסטינום, ללא ממצא מוקדי אחר • CT בטן – הגדלת הבלוטות האדרנליות דו צדדית • בדיקה גינקולוגית ו-US גינקולוגי – תקינים • Tilt table test – חיובי, עם חולשה קשה, עד presyncope בדקה ה-7, עם ירידת לחץ דם עד 40 ממ' כספית סיסטולי ועליית דופק עד 120

15. מהלך המחלה • התקדמות הדרגתית של הפרעות התחושה • הפרעות אוטונומיות בעיקר גסטרואינטסטינליות – עם אקינזיה של הושט ותנועתיות של הקיבה ירודה הפסיקה ללכת באופן עצמאי בגלל חוסר יציבות נצפה אירוע אחד של PAF במהלך האשפוז • "Tensilon test" של בליעה עם צילום הוושט – שלילי • טופלה ב- IVIG למשך 5 ימים ללא הטבה משמעותית (קיבלה 160 גר') • הוכנס PEG • מקבלת Gutron

16. דיון Paraneoplastic autonomic neuropathy with unknown primary source

17. דיון פארנאופלסטי • תהליך תת חריף - כרוני עם מעורבות סנסורי ואוטונומי • נוכחותם נוגדנים פראנאופלסטיים ( anti-Hu) • Remote effect של גידול • ירידה במשקל • לא נמצא המקור הגידולי ההגורם

18. דיון אידיופתי • "chronic axonal sensory and autonomic polyneuropathy”

19. דיון Autoimmune autonomic neuropathies • Idiopathic – ganglionic acetylcholine receptor autoantibodies • Paraneoplastic - ganglionic acetylcholine receptor autoantibodies + paraneoplastic antibodies • Very similar clinically

20. תוכנית • Total body PET • Cardiac SPECT with IBZM לאפיון של עצבוב סימפתטי של הלב • ביאופסיית עור עם בדיקת צפיפות אוטונומיות בעור • לשקול טיפול ב pyridostigmine (כמו smart drug)

21. Acetylcholinesterase inhibition: a novel approach in the treatment of neurogenic orthostatic hypotension. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 Sep;74(9):1294-8 BACKGROUND: Pharmacological treatment of orthostatic hypotension is often limited because of troublesome supine hypertension. OBJECTIVE: To investigate a novel approach to treatment using acetylcholinesterase inhibition, based on the theory that enhanced sympathetic ganglion transmission increases systemic resistance in proportion to orthostatic needs. DESIGN: Prospective open label single dose trial. MATERIAL: 15 patients with neurogenic orthostatic hypotension caused by: multiple system atrophy (n = 7), Parkinson's disease (n = 3), diabetic neuropathy (n = 1), amyloid neuropathy (n = 1), and idiopathic autonomic neuropathy (n = 3). METHODS: Heart rate, blood pressure, peripheral resistance index (PRI), cardiac index, stroke index, and end diastolic index were monitored continuously during supine rest and head up tilt before and one hour after an oral dose of 60 mg pyridostigmine. RESULTS: There was only a modest non-significant increase in supine blood pressure and PRI. In contrast, acetylcholinesterase inhibition significantly increased orthostatic blood pressure and PRI and reduced the fall in blood pressure during head up tilt. Orthostatic heart rate was reduced after the treatment. The improvement in orthostatic blood pressure was associated with a significant improvement in orthostatic symptoms. CONCLUSIONS: Acetylcholinesterase inhibition appears effective in the treatment of neurogenic orthostatic hypotension. Orthostatic symptoms and orthostatic blood pressure are improved, with only modest effects in the supine position. This novel approach may form an alternative or supplemental tool in the treatment of orthostatic hypotension, specially for patients with a high supine blood pressure.