SİROZ

1. SİROZ

2. Tanım • Karaciğer sirozu, değişik nedenlerle oluşan fibrozis, nodül teşekkülü, karaciğer hücre inflamasyon ve nekrozu, karaciğerdeki fibröz septumlar içerisinde vasküler anastomozlar ile karakterize, yaygın ve ilerleyici karaciğer hastalığıdır.

3. Anatomik Sınıflama • Makronodüler • Mikronodüler • Miks

4. Virus hepatiti (B,C,D) Alkol Metabolik Hemakromatozis Wilson Alfa-1 antitripsin eksikliği Tip IV glikojenez Galaktozemi Tirozinemi Kolestaz Primer bilier siroz Sekonder bilier siroz Otoimmün hepatit Hepatik ven akımında blok Budd-Chiari Kalp yetmezliği İlaçlar ve toksinler (Metotreksat, amiodaron) Hindistan çocukluk çağı sirozu Kriptojenik Nonalkolik steatohepatit ? (NASH) (DM,obesite protein malnutrisyonu,KAH’la ilişkili) Etyolojik Sınıflama

5. Klinik Evresine Göre Siroz • Kompanze veya latent evre • Dekompanze evre (asit, ödem veya hepatik ensefalopatinin görülmesidir)

9. 1900-1995 yılları arasında ABD’de Siroza bağlı ölümler (100.000’de)

10. 100 000 kişide sirozdan ölümler yıl

11. Cilt Sarılık Spider anjioma Palmar eritem Purpura Peteşi Kaput meduza Nörolojik Hepatik ensefalopati Periferik nöropati Flapping tremor GIS Anoreksi Dispepsi Bulantı, kusma Bar.alış. Değ. Karın ağrısı Fetro hepatikus Özefagus varisi Hematemez Portal gastropati Hematolojik Anemi Trombositopeni Lökopeni Koagülasyon defektleri Splenomegali Üreme Amonera Testiküler atrofi Erkekte jinekomasti İmpotans Metabolik Potasyum eksikliği Hiponatremi hipoalbuminemi Kardiyovasküler Sıvı retansiyonu Periferik öedm Asit Sirozun Klinik Bulguları

12. Child Sınıflaması

13. Child Sınıflamasına Göre Yaşam Süresi Y A Ş A M % VARİS KANAMASI SONRASI YILLAR

14. Sarılık Çomak parmak Jinekomasti Kaput meduza Ciltte koyulaşma

15. Asit ASİT

16. Striae distensea Dupuytren kontraktürü Beyaz tırnak

17. Komplikasyonlar • Portal Hipertansiyon (Özefagus varis kanamaları) • Spontan bakteriyel peritonit • Hepatik ensefalopati • Hepatoma • Karaciğer yetmezliği • Asit

18. Tanı • Klinik • Biyokimyasal, hematolojik, koagülasyon ve serolojik tetkikler (karaciğer fonksiyon testleri, albumin, globulin, otoimmün ve viral belirleyiciler) • Endoskopi • Radyolojik tetkikler (ultrasonografi, tomografi) • Nükleer tıp (karaciğer dalak sintigrafisi) • Karaciğer biyopsisi

22. Fibröz bantlarla çevrili siroz nodülleri

23. Trikrom Boyası

24. Alkol etkisinin evreleri Yağlı KC KC fibrozisi Siroz ALKOL VE KARACİĞER Yağ birikimi KC’yi büyütür Skar oluşur Bağ dokusu büyümesi KC hücrelerini harap eder Hasar kalıcı Alkol kesilirse tam iyileşme Kısmi düzelme, skar kalır

25. Normal KC Yağlı KC Alkolik hepatit Fibrozis Siroz

26. Alkole Bağlı Karaciğer Hastalıklarında Risk Faktörleri Uzun süre içenlerin %20-30nda siroz gelişir. Alkole hassasiyet alkol dehidrogenaz izoformaları, sitokin ekspresyonu (özellikle TNF) ve kollajen transkripsiyonu ile ilişkilidir. • İçme paterni • Alkolik siroz için erkeklerde genel sınır 8 yıl 160 gr/gün • 160 gr/gün altında içenlerin %40’nda presirotik değişiklikler • Genelde tehlike sınırı erkeklerde 80 gr/gün, kadınlarda 20 gr/güne kadar inebilir • Toplam süre önemli, 5 yılın altında nadir • Sürekli içme aralıklı içmeden tehlikeli • İçki çeşidi ile hasarın ilgisi yok • Cinsiyet • Kadınlar daha duyarlı • Genetik • Doğu ırkları ve kızılderililer daha duyarlı • Eşlik eden viral hepatit (özellikle C) • Demir fazlalığı • Nutrisyon • Özellikle satüre olamayan yağları fazla ve proteini ve antioksidanları eksik alanlarda hasar daha kolay

29. Alkolik Sirozda Yaşam Y AŞ A M % Alkole devam Alkolü kesen Tanıdan sonrası yıllar

30. Alkol GIS’ten emildikten sonra %90dan fazlası karaciğerde metabolize olur.KC’e oksidasyon için gelen alkol miktarı gastrik oksidasyon, mide boşalma hızı, dağılım hacm ve portal venden hepatik alımdan etkilenir. KC’de 3 major oksidasyon yolu vardır. Çoğunluğu ER’deki sitozolik alkol dehidrogenaz ve mikrozomal enzim oksitleyen (MEOS) sistem ile metabolize edilir.Kronik alkol alımında MEOS aktivitesi artar. Peroksizomlardaki katalaz yolunun minör rolü vardır. Bu yollada asetaldehit oluşur, bu da mitokondrionlarda aldehit dehidrogenaz enzimi ile aseteta dönüşür. Kronik alkol alımında bu enzimin seviyesi düşer ve asetaldehit düzeyleri artar.

31. Asetaldehitin Muhtemel Hepatatoksik Ekileri • Lipit peroksidasyonunu artırır • Plazma membranlarına bağlanır • Mitokondrial elektron transport zincirini bozar • Hücre çekirdeği tamirini inhibe eder • Mikrotubül fonksiyonlarını bozar • Proteinlerle birleşip toksik ürünler oluşturur • Komplemanı aktive eder • Nötrofillerden süperoksit yapımını indükler • Kollajen sentezini artırır

32. Alkol ve fibrogenez. A. Aset aldehit ve lipid peroksidasyonundan oluşan malonildialdehit birlikte MAA ürünlerini oluşturur. Bunlarda inflamatuvar yanıtı modüle eder. Lökositlerden sitokinler salınır, bu da fibrojenik ve inflamatuvar yanıtları artırır. Ayrıca hepatositlere direkt toksik etki göstererek daha fazlaMAA ürünlerine neden olur. B. Fibrozis ve siroza neden olan hücresel olaylar

34. Alkolik Sirozun Medikal Komplikasyonları • Hepatik • Sentez fonksiyonu: asit, koagülopati,hepatomegali, sarılık • Yapısal: portal hipertansiyon, asit, rejenerasyon nodülleri, • Detoksifikasyon: ensefalopati, ilaç intoksikasyonu, feminizasyon • Ekstrahepatik Gastrointestinal: varis, diyare, mukozal inflamasyon, hemoraji, malabsorbsiyon, peptik ülser, artan malignensi riski • Nörolojik: nöropati, Wernicke-Korsakoff sendromu, depresyon • Hematolojik: trombositopeni, lökopeni, hemolitik anemi • Pankreotikobilier: pankreatit, pankreas yetmezliği, kolelitiazis • Endokrin: jinekomasti, hipogonadizm, infertilite, libido kaybı, spider nevi, palmar eritem, dupuytren kontraktürü, • Kardiyovasküler: dilate kardiyomyopati, aritmi, hipertansiyon • Dermatolojik: spider nevi

35. Karaciğer enzimleri AST>ALT; AST genellikle >2 x ALT, iki değerde genellikle 300 iu/L altında GGT’de artma Alkalen fosfatazda artma Tam kan sayımı Lökositoz Trombositopeni Hafif anemi MCV’de artma Hepatik fonksiyon paneli Albuminde azalma Bilirubin genellikle artar Protrombin zamanı genellikle uzar Metabolik panel Hipertrigliseritemi Hipokalemi Hipomagnezemi Hipofosfatemi Laboratuvar

36. Prognoz Maddrey indeks Modified Discriminant function): 4.6 (hastanın protrombin zamanı – kontrol değer) + Serum bilirubin (mg/dl) Eğer > 32 ise prognoz kötüdür

37. Tedavi • Değeri ispat edilmiş • Alkolü bırakma, • Beslenmenin düzenlenmesi • Transplantasyon • Değeri ispat edilmemiş • Antioksidan • Antifibrotik ajanlar • Polisature fosfatidilkolin • S-adenozil metionin • Sature yağ asitleri

38. Transplantasyon • ABD’de karaciğer transplantasyonunda başta gelen neden • ABD’de her yıl 20.000 kişi alkolik sirozdan ölüyor • 4000 tane karaciğer transplante edilebiliyor • Alkolik sirozda transplant sonrası 1-yıllık yaşam diğer nedenlerden daha iyi olup %74-93 arasında ve 1-yıllık relaps oranı %8.2-17

39. Primer Bilier Siroz • İntrahepatik safra yollarının progresif yıkımı ile giden bir hastalıktır

40. İmmünolojik Değişiklikler • Deri testlerindeki reaksiyonların baskılanması • Granüloma oluşumu • Dolaşan immün kompleksler • Komplemen aktivasyonu • Regulatuvar baskılayıcı hücrelerde azalma

41. Kaşıntı Hepatomegali Sarılık Splenomegali Ksantalezma Palmar eritem Spider anjioma Hiperpigmentasyon Ksantoma Arkus senilis Çomak parmak Vitiligo Halsizlik Semptom ve Bulgular

42. Birlikte olabilen hastalıklar • Sjögren sendromu • Skleroderma • Romatoid artrit • İnterstisiyel pnömoni • Renal tubuler asidoz • Tiroidit • SLE • CREST sendromu (kalsinozis kutis, raynaud fenomeni, özefagial dismotilite, sklerodaktili, telenjektazi)

43. Laboratuvar • Biyokimyasal ve hematolojik testler • Önce GGT ve AP yükselir • ALT ve AST normalin 2-3 katına çıkar • Steatore şeklinde diyareden dolayı yağda eriyen vit A,D,E,K emilimi bozulur, protrombin zamanı uzar • Bilirubin başlangıçta < 2mg/dl, sonra yükselir • Kolesterol yükselir • İmmünolojik testler • %90-100 hastada anti-mitokondrial antikor bulunur, M2 tipi spesifiktir • Serum IgM yükselebilir • Düz adale, kanaliküler, tiroid, renal tubuler antikorlar, romatoid faktör bulunabilir

44. Anti-mitokondrial M2; Ig G,A ve M yi gösteriyor

45. Patoloji • Evre 1: Florid safra lezyonu • Evre 2: Duktuler proliferasyon • Evre 3: Septal fibrozis ve köprüleşme • Evre 4: Siroz

47. Prognoz

48. Tedavi • Kaşıntı için ursodeoksikolik asit • Yağda eriyen A,D,E,K vitaminleri ve kalsiyum • Diyet değişiklikleri • İmmünsupresif tedavi (steroid, penisilamin, azotiopurin, metotreksat, siklosporin)

50. HEMOKKROMATOZİS • Otozomal resesiftir. Beyaz ırkta homozigotluk oranı %0.3, heterozigotluk oranı %8-10 dur. • HLA A3 ile ilgisi vardır. • Demir emiliminde artış vardır, vücutta birikmesine rağmen emilim engellenemez.