Minisymposium

1. Minisymposium “Uitbehandeld! Hoezo?”Verslag van een implementatieprocesWerkgroep chronische fase, Kennisnetwerk CVA NL Tom Vluggen, fysiotherapeut / onderzoeker Tineke Krikke, specialist ouderengeneeskunde / onderzoeker Symposium Kennisnetwerk CVA NL Zeist, 22 november 2013

2. Disclosure belangen sprekersTom Vluggen en Tineke Krikke

3. Eerst wat geschiedenis • Enquête in 2010 onder de toen aangesloten CVA ketens van het Kennisnetwerk CVA NL • Publicatie met verbeteradviezen “Uitbehandeld! Hoezo?” februari 2012 • En hoe nu verder in het implementatieproces? • Ervaring met CBO-doorbraak-methodiek • Implementatieplan geschreven door de werkgroep chronische fase • Start met het implementatietraject • Presentatie voor keten coördinatoren mei 2012 • Aanmelding van voorbeeldketens • 20 september 2012 startbijeenkomst voor 7 voorbeeldketens “zorg in de chronische fase”

4. In de beleving: • Bij het bereiken van de grenzen van herstel • Bij de (h)erkenning van blijvendegevolgen • Nadat men weerteruggeworpenwordt op zichzelf • In zorgtermen: • Bij de omslag van het bestrijden van de ziektenaar het hanteren van de gevolgen van de ziekte, bij de omslag van diseasemanagementnaardisabilitymanagement • Na het verlaten van het medische circuit • Definitiewerkgroep: • De zorg in de chronischefasegaat in op het moment dat de patient terugkeert in de thuissituatie (definitievewoonsituatie).Ditkanzijnnaontslaguit het ziekenhuis, revalidatiecentrum, of narevalidatie in het verpleeghuis of napoliklinischerevalidatie. Zorg in de chronischefase: Definitie

5. Implementatieproject voorbeeldketens zorg in de chronische fase: een overzicht Belangrijke verbeterpunten voor de nazorg Centrale zorgverlener (chronic care model Spreeuwenberg) die de zorg coördineert Vaste contactmomenten gedurende 2 jaar na definitieve thuiskomst Netwerk van in de 1e lijn beschikbare , in CVA deskundige hulpverleners en interventiemogelijkheden waarnaar doorverwezen kan worden

6. Implementatieproject voorbeeldketens zorg in de chronische fase: een overzicht Plan van aanpak (I) Presentatie voor de andere voorbeeldketens over de eigen situatie in de 1e gezamenlijke bijeenkomst Vaststellen van een projectgroep per keten met de verantwoordelijkheid voor het verbeterproject Opstellen projectplan per keten Vaststellen randvoorwaarden voor het projectplan

7. Implementatieproject voorbeeldketens zorg in de chronische fase: een overzicht Plan van aanpak (II) Werkbezoeken door begeleidingsteam aan de voorbeeldketens Besloten digitale communicatiemodus Bijeenkomsten van de 7 voorbeeldketenvertegenwoordigers met de leden van de werkgroep chronische fase September 2012 Maart 2013 September 2013 Gepland januari 2014

8. Implementatieproject voorbeeldketens zorg in de chronische fase: een overzicht Vorderingen Het beste in ketens met duidelijke betrokkenheid / opdracht van de ketenstuurgroep Projectstructuur met subwerkgroepen Goede afspraken met zorgverzekeraar

9. Implementatieproject voorbeeldketens zorg in de chronische fase: een overzicht Knelpunten “naast” het andere werk “even” een project erbij Financiering AIV Onduidelijkheid in wie / waar de cliënt volgt en hoelang Concurrentie / profilering hulpaanbod in de 1e lijn

10. Implementatieproject voorbeeldketens zorg in de chronische fase: een overzicht Uitdagingen voor de toekomst Kennis en kunde huisarts en POH Financiering cliënt-volgsystematiek 1e lijns-netwerk Welke partijen: wie willen erin? Welke criteria Wie houdt het overzicht up tot date Hoe komt de cliënt / mantelzorger erbij Hoe verwijst de hulpverlener er naar

11. Test je eigen keten

12. Implementatieproject voorbeeldketens zorg in de chronische fase: een overzicht Hulpmiddel “de implementatiewijzer” Downloaden via: www.vumc.nl/aca >informatie en materialen >implementatiewijzer

13. Centrale zorgverlener Hoe staat jullie keten ervoor? (I) Zijn er al ketens in de zaal die een centrale zorgverlener hebben die verantwoordelijk is voor de coördinatie en aansturing van de nazorg na definitief ontslag naar huis? Wat zijn jullie ervaringen hiermee?

14. Vaste contactmomenten na ontslag Hoe staat jullie keten ervoor? (II) Zijn er al ketens in de zaal die 2 jaar na definitief ontslag naar huis vaste contactmomenten hebben met de patiënt en mantelzorger? Wat zijn jullie ervaringen hiermee?

15. Doorverwijsnetwerk 1e lijn Hoe staat jullie keten ervoor? (III) Zijn er al ketens in de zaal die een doorverwijsnetwerk hebben georganiseerd in de 1e lijn voor het bieden van nazorg en behandeling? Wat zijn jullie ervaringen hiermee?

16. CVA-APK Hoe staat jullie keten ervoor? (IV) Zijn er al ketens in de zaal die een terugkommoment (CVA-APK) hebben georganiseerd na 1 jaar na ontslag uit de revalidatie bij een revalidatiearts of specialist ouderengeneeskunde? Wat zijn jullie ervaringen hiermee?

17. Communicatie Hoe staat jullie keten ervoor? (V) Zijn er al ketens in de zaal die een efficiënte en effectieve vorm van communiceren hebben geïmplementeerd die zorgt voor een goede en adequate overdracht van informatie? Wat zijn jullie ervaringen hiermee?

18. Zijn er vragen of opmerkingen??

19. Bedankt voor jullie aandacht!! drs. Tom Vluggen Maastricht University Duboisdomein 30 6229 GT Maastricht, kamer 0.094 Postbus 616, 6200 MD Maastricht T + 31 (0)43-3881730 (di, wo, do) E t.vluggen@maastrichtuniversity.nl W www.nazorgbijberoerte.nl drs. Tineke Krikke Stichting Sint Jacob L. Pasteurstraat 9 2035 RJ Haarlem T 06-12634324 E t.krikke@sintjacob.nl t.krikke@quicknet.nl