Università degli Studi di Catania

1. Università degli Studi di Catania Tumori delle vie biliari extraepatiche Cattedra di Chirurgia Generale U.O. di Chirurgia Laparoscopica Policlinico “G. Rodolico “ di Catania Direttore: Prof. V. Minutolo

2. Tumori delle vie biliari extraepatiche L’anatomia dell’albero biliare epatico rispecchia l’organizzazione morfofunzionale dell’apparato vascolare del fegato

3. Tumori delle vie biliari extraepatiche

4. Tumori delle vie biliari extraepatiche

5. Tumori delle vie biliari extraepatiche

6. Tumori delle vie biliari extraepatiche La vena porta, l’arteria epatica e il dotto epatico comune all’ilo si dispongono su due Piani : • superficiale (dotto epatico comune lateralmente e l’arteria epatica medialmente) • profondo ( tronco portale, tra arteria epatica e dotto biliare )

7. Tumori delle vie biliari extraepatiche Il dotto di sinistra confluisce ad angolo acuto col destro a costituire il dotto epatico comune

8. Tumori delle vie biliari extraepatiche Il ramo destro dell’arteria epatica interseca più spesso posteriormente il dotto epatico comune, mentre l’arteria cistica che da essa origina può incrociarlo anteriormente o posteriormente

9. Tumori delle vie biliari extraepatiche A partire dalla confluenza con il dotto cistico, il dotto epatico comune prende il nome di coledoco e decorre per una lunghezza di 5-9 cm fino a sboccare nella faccia posteriore della II porzione duodenale presso la papilla di Vater

10. Tumori delle vie biliari extraepatiche Il coledoco ed il dotto di Wirsung attraversano infine lo sfintere di Oddi mantenendosi tra loro paralleli e distinti, per sboccare al fondo della papilla di Vater.

11. Tumori delle vie biliari extraepatiche • TUMORI BENIGNI • TUMORI MALIGNI

12. Tumori delle vie biliari extraepatiche TUMORI BENIGNI DELLA COLECISTI • Epiteliali • Mesenchimali

13. Tumori delle vie biliari extraepatiche TUMORI BENIGNI EPITELIALI DELLA COLECISTI • Adenomi( tubulari, papillari, misti ) • Papillomi • Polipi

14. Tumori delle vie biliari extraepatiche ADENOMI DELLA COLECISTI Gli adenomi sono rari e costituiscono un reperto occasionale in corso di indagini diagnostiche o di colecistectomia e sono asintomatici

15. Tumori delle vie biliari extraepatiche ADENOMI DELLA COLECISTI • Incidenza dello 0,5% delle colecistectomie • Sesso femminile • IV decade • Sessili o peduncolati • Unici o multipli

16. Tumori delle vie biliari extraepatiche Tumori benigni mesenchimali della colecisti • Leiomiomi • Emangiomi • Linfangiomi • Fibromiomi

17. Tumori delle vie biliari extraepatiche TUMORI BENIGNI DELLA COLECISTI Colecistectomia semplice

18. Università degli Studi di Catania Tumori delle vie biliari extraepatiche I tumori maligni dell’albero biliare possono essere inquadrati in due gruppi : □ carcinoma della colecisti □ carcinomi della VBP

19. Università degli Studi di Catania Carcinoma della colecisti • E’ il tumore più frequente dell’albero biliare ed è il quinto tumore maligno dell’apparato digerente in ordine di frequenza • Rapporto F/M 3-4/1 • 0,5% di decessi per cancro • Incidenza dello 0,9% rispetto alle altre neoplasie • maligne • 4% dei tumori del tubo gastroenterico

20. Università degli Studi di Catania Carcinoma della colecisti Epidemiologia Ha la massima frequenza nelle seguenti popolazioni : □ americani indiani □ americani messicani □ europei del nord □ giapponesi

21. Carcinoma della colecisti La prognosi è assai severa, con una mediana di sopravvivenza non superiore ai 6 mesi dal momento della diagnosi

22. Carcinoma della colecisti Causa 589 decessi all’anno in Italia con una prevalenza nel sesso femminile (2,2/1)

23. Carcinoma della colecisti Associazione tra : • Carcinoma e calcolosi colecistica (70%) • Carcinoma e fistola colecisto-enterica (15%) • Carcinoma e colecisti a porcellana (12-60%) • Carcinoma ed adenoma (20%) • Carcinoma e dilatazione congenita delle VB • Carcinoma della colecisti e colite ulcerosa

24. Carcinoma della colecisti La prevalenza della neoplasia nella popolazione con colelitiasi è di circa l’1%.

25. Carcinoma della colecisti Alta frequenza : • Americani indiani e messicani • Europei del nord-est • Giapponesi

26. Carcinoma della colecisti L’incidenza annuale del carcinoma della colecisti nel sesso femminile è: • 74,9/100.000 portatori di calcoli

27. Carcinoma della colecisti Altri fattori di rischio, oltre la razza, sono: • Nitrosamine • Bile e suoi componenti( colesterolo , acido litocolico ) • Isoniazide e contraccettivi orali

28. Carcinoma della colecisti Anatomia patologica microscopica • adenocarcinomi (80%) • carcinomi indifferenziati (7-8%) • neoplasie squamocellulari (3%) • tumori misti o acantomi (rari) • Forme non epiteliali

29. Carcinoma della colecisti Anatomia patologica microscopica • adenocarcinomi - scirroso (70%) - papillifero (20%) - mucoide (10%)

30. Carcinoma della colecisti Eventi anatomo-patologici che portano al carcinoma Calcolo Colecistite Iperplasia Iperplasia atipica Carcinoma invasivo Carcinoma in situ

31. Carcinoma della colecisti Anatomia patologica macroscopica • Ispessimento parietale • Protrusioni endoluminali • Infiltrazione del parenchima epatico

32. Carcinoma della colecisti STADIAZIONE Nevin ha proposto una classificazione del carcinoma della colecisti che tiene conto di : • Stadio della neoplasia • Grado di differenziazione cellulare

33. Carcinoma della colecisti STADIAZIONE • Stadio I ( carcinoma intramucoso ) • Stadio II ( invasione muscolare ) • Stadio III ( invasione di tutta la parete ) • Stadio IV ( III + inv. del linfonodo cistico ) • Stadio V ( invas. Fegato od altri organi )

34. Carcinoma della colecisti STADIAZIONE • Grado I ( ben differenziato ) • Grado II ( mediamente differenziato ) • Grado III ( scarsamente differenziato )

35. Carcinoma della colecisti TNM • Tis( carcinoma in situ ) • T1 ( invasione lamina propria o muscolarismucosae) • T2 ( connettivo perimuscolare senza infiltrazione sierosa o del fegato ) • T3 ( parete + organo vicino e penetrazione nel fegato meno di 2 cm. ) • T4 (parete + estensione per più di 2 cm al fegato o in due o più organi vicini )

36. Carcinoma della colecisti Diffusione metastatica □ via linfatica □ via venosa □ via neurale □ intraduttale □ impianto peritoneale

37. Carcinoma della colecisti Infiltrazione di organi adiacenti □ fegato □ stomaco □ duodeno □ colon □ omento

38. Carcinoma della colecisti Il fegato viene coinvolto precocemente □ infiltrazione diretta □ attraverso venule □ attraverso linfatici □ attraverso dotti biliari con metastasi disseminate e multinodulari

39. Carcinoma della colecisti Diffusione linfatica □ linfatici sottosierosi □ linfonodo cistico □ linfonodi pericoledocici □ linfonodi pancreatico-duodenali anteriori □ linfonodi pancreatico-duodenali posteriori □ linfonodi dell’arteria epatica comune □ linfonodi del tronco celiaco

40. Carcinoma della colecisti Attraverso il dotto cistico, specie nei casi di neoplasie papillari, il carcinoma si estende nella via biliare principale ed assume un atteggiamento a diffusione intraduttale multifocale

41. Carcinoma della colecisti La prognosi è severa ed il 90% circa dei pazienti muore entro il primo anno dalla diagnosi

42. Carcinoma della colecisti • Sintomatologia • I sintomi iniziali si confondono con quelli della • litiasi di sovente associata al cancro,con queste • diversità: • Dolori piu’ profondi e continui • Dispepsia • Anoressia • Calo ponderale • Ittero colestatico(all’esordio da compressione linfonodale della VB o da infiltrazione T)

43. Carcinoma della colecisti • Sintomatologia • In fase avanzata vi è un aumento di volume • della colecisti che si presenta come una massa: • Palpabile • Dura • Bernoccoluta • Indolente • Mobile al respiro

44. Carcinoma della colecisti • Sintomatologia • Dolore ( 63,2% ) • Dispepsia e/o nausea ( 39,7% ) • Anoressia (33,6% ) • Ittero (31,6% ) • Calo ponderale ( 29,5% ) • Massa palpabile ( 16,3% ) Mazzeo,1991

45. Carcinoma della colecisti Diagnosi • Ecografia • TAC • Colangiografia retrograda • Ecoendoscopia (A,B,C,D)

46. Carcinoma della colecisti Terapia • Colecistectomia semplice (Diagnosi • occasionale) • Colecistectomia con resezione epatica a • cuneo e della via biliare e linfoadenectomia • regionale ( diagnosi preoperatoria)

47. Carcinoma della colecisti Sopravvivenza La prognosi è severa ed il 90% dei pazienti muore entro un anno dalla diagnosi • 25% per i papilliferi ad un anno • 5-10% per indifferenziati e squamosi ad un anno

48. Carcinoma della colecisti Sopravvivenza Dipende dallo stadio del tumore e dal tipo di intervento: • 85% sopravvive a 5 anni se la neoplasia è limitata alla mucosa ed alla muscolare dopo colecistectomia semplice

49. Carcinoma della colecisti Sopravvivenza a 5 anni • T1a (lamina propria) 100% • T1b ( muscolare) 100% • Diagnosi occasionale • Colecistectomia semplice

50. Carcinoma della colecisti Sopravvivenza a 5 anni • T2 (tessuto connettivo perimuscolare senza estensione alla sierosa o al fegato) 70-90% • Diagnosi preoperatoria • Colecistectomia estesa con resezione della via biliare + linfoadenectomia regionale • Linfonodi indenni ( stadio II )