Las Fobias Específicas

1. Las Fobias Específicas Guillermo De Freytas Rodríguez MIR-1 Psiquiatría 7 de Enero de 2009

2. DEFINICIÓN • Según el DSM-IV: “Miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es desencadenado por la presencia o anticipación de objetos o situaciones específicos”. • Según la CIE-10 se requiere la presencia de síntomas de ansiedad en relación con la situación temida o la contemplación de la misma. • En la fobia a la sangre suelen aparecer náuseas y desvanecimiento y no siempre se da el miedo. • Como consecuencia del estímulo fóbico, se produce una respuesta inmediata de ansiedad que puede llegar incluso al ataque de pánico. • Los adultos, pero no necesariamente los niños, reconocen que su miedo es excesivo o irracional. Este criterio se ha puesto en duda ya que hay personas que cumplen el resto de criterios para la fobia específica, pero que tienen poca conciencia de lo excesivo de sus miedos.

3. CONCEPTOS GENERALES • Tipos: Animal (serpientes, arañas), ambiental (tormentas, altura), sangre/inyecciones/heridas (SIH; incluye intervenciones médicas), situacional (tuneles, ascensores), otro tipo (a adquirir una enfermedad, a los ruidos fuertes). • Tener una fobia especifica aumenta la probabilidad de tener miedos (no necesariamente fóbicos) de uno o mas de los otros tipos. • Se debe distinguir la fobia a contraer enfermedades (temor a exponerse a una enfermedad o contraerla) de la hipocondría (preocupación por estar padeciendo una enfermedad). Se puede considerar la fobia a la enfermedad como una forma focal de hipocondría (Marks). • La categoría diagnóstica de fobia específica incluye gran número de fobias, las cuales no comparten necesariamente las mismas características clínicas. • Se considera que la mayoría de las fobias específicas derivan de miedos básicos propios de la evolución filogenética de la especie humana; por frecuencia: situacional, ambienta, SIH, animal. • Los ataques de pánico inesperados son más frecuentes en las fobias situacionales.

4. CONCEPTOS GENERALES • Al encontrarse en la situación temida, la emoción de miedo se asocia a la activación simpática (taquicardia, palpitaciones, aumento de la TA) y la emoción de asco a la activación parasimpática (disminución de temperatura y pulso, nauseas). • La mayor parte de las fobias a animales, SIH y ambientales comienzan en la infancia (antes de los 12 años), a diferencia de las fobias situacionales (Lipsitz y cols. 2002). • En varones suele haber una importante disminución de las fobias en la adolescencia. En los adultos el trastorno tiende a ser crónico salvo que se reciba tto. Cuanto mayor es el número de fobias o miedos específicos menor es la probabilidad de recuperación (Curtis y cols. 1998). • En EEUU la prevalencia mensual, anual y vital de las fóbias específicas fue de 5.5%, 9% y 11 % respectivamente. En paises europeos la prevalencia anual fue del 3.5% y la vital del 7.7%. • La mayoria de fóbicos específicos son mujeres (3:1). La fobia a los animales es la más frecuente entre las mujeres y la fobia a las alturas entre los hombres. • La prevalencia de las fobias específicas no parece variar según el entorno sea rural o urbano.

5. CONCEPTOS GENERALES • En comparación con familiares de 1er grado de personas sin trastornos, hay un mayor riesgo de fobias específicas a lo largo de la vida en los familiares de 1er grado de los fóbicos específicos que buscan tratamiento. • A diferencia de otras fobias y trastornos de ansiedad, los problemas psicopatológicos (p.ej: ansiedad generalizada, depresión) asociados a las fobias específicas son menos frecuentes. • Es probable que la comorbilidad sea mayor en los fóbicos específicos que en otros tipos de fóbicos. • Cuanto mayor es el número de miedos específicos que un fóbico especifico tiene, mayor es la probabilidad de que presente uno o más del resto de trastornos de ansiedad.

6. GÉNESIS Y MANTENIMIENTO • Se han propuesto tres modos, no excluyentes, en que las fóbias específicas pueden ser adquiridas: condicionamiento clásico, aprendizaje vicario y transmisión de información. • Probablemente lo menos frecuente (según informes retrospectivos) es la vivencia de una o más experiencias negativas directas con estímulos con gran probabilidad de convertirse en fóbicos. Depende de la gravedad y frecuencia de las experiencias negativas, grado de inhibición latente (experiencias seguras previas) y exposición post-experiencia negativa. • Se adquiere más facilmente el miedo a los estímulos que han representado filogenéticamente una amenaza para la supervivencia de la especie (preparación biológica). Influirian igualmente factores ontogenéticos (p.ej: variables socioculturales). • La teoría de la preparación requiere que el estímulo potencialmente fóbico se asocie al menos una vez a una experiencia aversiva. La adquisición del miedo será mas fácil si la situación preparada se combina con el tipo de experiencia que cuadra con las expectativas de peligro en dicha situación (pertenencia).

7. GÉNESIS Y MANTENIMIENTO • Para la explicación no asociativa (Menzies y Clarke, 1995), existen estimulos evolutivamente prepotentes que generan miedo ante un primer encuentro, sin requerir aprendizaje asociativo. El miedo se debilita ante exposiciones repetidas no traumaticas (habituación) y aumenta ante acontecimientos estresantes (deshabituación). • Las experiencias vicarias se obtienen viendo a otros tener experiencias negativas o mostrar miedo ante situaciones fóbicas. • Un tercer modo es la transmisión de información amenazante (avisos de los padres). • Los tres modos interactúan entre si y la aparición de la fobia es más frecuente cuando se combinan. A ello contribuye la reevaluación o inflación del estimulo condicional (Davey, De John y Tallis, 1993). • Podría existir una adquisición por asociación errónea o condicionamiento supersticioso en base a acontecimientos estresantes que no se han sabido manejar (ejemplo de condicionamiento clásico).

8. GÉNESIS Y MANTENIMIENTO • Se requiere la interacción de las experiencias negativas con diversas condiciones de forma que el sujeto aprende a responder con miedo y ansiedad desproporcionados y desarrolla una expectativa ansiosa a encontrarse con la situación fóbica. • La respuesta individual está moderada por factores como las habilidades de enfrentamiento y el apoyo social. • La vulnerabilidad biológica consiste en una hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente determinada. • La vulnerabilidad psicológica es la sensación de que las situaciones amenazantes y/o reacciones a las mismas son impredecibles y/o incontrolables en base a experiencias previas. • Factores de vulnerabilidad: ausencia de experiencias previas de control situacional, sucesos traumáticos en la infancia, ciertos rasgos de personalidad (límite, histriónica), abuso/dependencia de alcohol.

9. GÉNESIS Y MANTENIMIENTO • Otras variables a considerar son la susceptibilidad a la ansiedad y al asco (miedo a los síntomas de la ansiedad/asco basado en la creencia de que éstos síntomas tienen consecuencias nocivas). • Todo ello explica la presencia de ansiedad anticipatoria. • La expectativa ansiosa y la percepción de carencia de recursos para afrontar el miedo, facilitan la evitación conllevando un refuerzo negativo. Puede existir un refuerzo positivo (obtener atención o cuidados) que ayude igualmente a mantener la fobia. • Si no se pueden evitar las situaciones temidas puede aparecer un estado de hipervigilancia. • Si se coincide con la situación temida aumenta la ansiedad, lo que favorece la aparición de conductas defensivas que ayudan a mantener las expectativas de peligro (igual que en presencia de errores cognitivos). • Las fobias tienen consecuencias negativas en el devenir del sujeto.

10. EVALUACIÓN • Es aconsejable realizar una evaluación multimétodo. • Un modelo de ENTREVISTA es la ADIS –IV (Brown, DiNardo, Barlow 1994); dura 1-2 horas y evalua los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, la hipocontria, el trastorno por somatización, etc. • En gral, debe obtenerse información sobre las situaciones temidas y evitadas, conductas problemáticas, condicionantes del problema, variables que mantienen la conducta problemática, interferencia del problema en la vida diaria, historia y fluctuaciones del problema, intentos realizados de mejorar el problema y resultados, motivación y expectativas del paciente, recursos y limitaciones del mismo, otros problemas. • Como CUESTIONARIOS se suelen emplear un inventario gral de miedos, un cuestionario sobre la fobia específica y el termómetro de miedo, aunque hay muchos otros. • En el Inventario de Reconocimiento de Miedos III (Wolpe y Lang, 1977) se valoran 108 estimulos potencialmente ansiógenos de 1 a 5 según el grado de perturbación que producen.

11. EVALUACIÓN • En las Escalas de Respuesta ante Estímulos Fóbicos (Cutshall y Watson, 2004) se evalúa la respuesta de miedo ante una diversidad de situaciones mediante 46 items valorados de 1 a 4 según el grado en que se está de acuerdo con ellos. • El Cuestionario de Miedos (Marks y Mathews, 1979), es un cuestionario de 22 ítems que mide el nivel de evitación de la fobia, nivel de evitación de 15 situaciones, escala de ansiedad-depresión (respecto a problemas no fóbicos comunes en pacientes fóbicos) y síntomas fóbicos. Además puede estudiar situaciones evitadas y sentimientos de la escala ansiedad-depresión. • El Inventario de Conductas-Objetivo es un cuestionario individualizado que especifica 5 conductas que el paciente desea realizar normalmente y que mejorarian significativamente su vida cotidiana (según grado de dificultad, grado de evitación y miedo que producen). • En la Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas se indaga en la ansiedad que generan diversas situaciones y el grado de evitación. Junto con el anterior, se emplea en la planificación del tratamiento.

12. EVALUACIÓN • El Termómetro del Miedo (Walk, 1956) se emplea en uno o varios momentos a lo largo de los tests de evitación o aproximación conductual para evaluar la ansiedad media/máxima (requiere entrenamiento). • El Cuestionario de Discapacidad de Sheehan evalúa la disfunción producida en el trabajo, vida social, vida familiar, estrés percibido y apoyo social del sujeto. • El Cuestionario de Interferencia valora la interferencia de los problemas en la vida en gral o áreas específicas. • Otros: de claustrofia, acrofobia, miedo a volar, evitación médica, en niños, etc. • Los AUTORREGISTROS se emplean poco en las fobias específicas. Inicialmente pueden aumentar los miedos, pero solo temporalmente (forma de exposición). • La OBSERVACIÓN por el terapeuta es poco factible. Se pueden emplear tests de evitación o aproximación conductual a la situación (artificialmente). Se miden la intensidad y tiempo tolerados.

13. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO • Los tratamientos más investigados y eficaces son las exposiciones in vivo (EV) a las situaciones temidas y el modelo participante (modelado + EV). • El modelado es conveniente cuando hay que enseñar habilidades y, al menos en niños, puede contribuir a que se mantengan los resultados. • La EV reduce el miedo, la conducta de evitación, la valencia afectiva negativa del estímulo fóbico y la emoción de asco (con las arañas). El asco disminuye más lentamente que el miedo, pero la susceptibilidad al asco no se modifica. • En fóbicos a las arañas, la EV no se ha potenciado por la adicción de un componente especificamente dirigido al asco. • Explicaciones a la eficacia de la exposición: extinción de respuestas condicionadas de ansiedad, habituación al estimulo temido, endurecimiento (disminución de la transmisión noradrenérgica en el cerebro), aumento de las expectativas de autoeficacia y mejora, reducción de interpretaciones amenazantes y procesamientos emocionales favorables.

14. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO • El modelado simbólico (filmado) puede ser beneficioso para preparar la intervención médica, pero es ineficaz en pacientes veteranos ya que puede sensibilizarlos. • La exposición imaginal, la desensibilización sistemática y la desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares han resultado eficaces, aunque en menor medida que la EV. • Los modelos imaginales deben ser completados con práctica en la vida real para evitar generalizaciones. Son especialmente útiles cuando se quiere trabajar con cualquier situación, hay miedo excesivo a las consecuencias, existe una gran ansiedad o las fobias implican situaciones inaceptables. • Se han planteado alternativas como la exposición mediante realidad virtual (ERV), ayudas audiovisuales, etc. • La ERV permite trabajar en un entorno controlado pero puede implicar dificultades de adaptación por parte del paciente.

15. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO • La ERV debe ser distinguida de otras formas de tto en que se emplean ordenadores: exposición vicaria asistida por ordenador, exposición a las situaciones temidas presentadas en ordenador, terapia aplicada mediente internet. • La combinación de exposición con estrategias de afrontamiento ha sido poco estudiada. Su empleo puede reducir el número de rechazos y abandonos del tto, y disminuir el tiempo necesario de exposición. • Las técnicas cognitivas no parecen potenciar la EV en la mayoria de las fobias específicas, con las posibles excepciones de la claustrofobia y la fobia a las alturas (Kamphuis y Telch, 2000). • La tensión aplicada (Öst y Stener, 1987) es una técnica especialmente pensada para el tto de la fobia SIH, teniendo en cuenta su patrón de respuesta difásica.

16. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO • Las técnicas de libertad emocional (Wells y cols. 2003) asocian la estimulación de puntos corporales y frases de autoaceptación para abordar todos los aspectos que producian miedo y baja la ansiedad. • Los niños y adolescentes responden mejor a los procedimientos basados en la exposición en vivo. • Un 84% de los fóbicos específicos tratados mejora de un modo clínicamente significativo. • El tto conductual reduce significativamente la ansiedad, conductas de evitación y cogniciones negativas, aunque si existen varias fobias se da poca generalización a aquellas no tratadas. • Un 8% de los pacientes abandonan la intervención una vez iniciada. • El 68% de los pacientes tratados pueden considerarse moderadamente o muy recuperados.

17. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO • Las ganancias logradas suelen mantenerse en seguimientos de hasta 4 años (en este periodo no se suele requerir tto adicional). • El porcentaje de recaidas es bajo (4%), aunque se ha calculado en base a muy pocos estudios. • No hay estudios que determinen las variables predictoras estables de los resultados del tto de forma fehaciente. • Las variables que han predicho el retorno del miedo de forma no consistente son: distracción durante la exposición, reducción rápida del miedo durante la exposición, depresión, ritmo cardiaco inicial elevado, exposición masiva, poca variación de los estimulos fóbicos y tendencua a asociar excesivamente estimulos temidos y resultados aversivos (Antony y Barlow, 2002). • Las fobias específicas suelen ser más fáciles de tratar que la agorafobia y fobias sociales, pero puede haber excepciones como la claustrofobia y la fobia a conducir. • Es posible conseguir resultados notables o muy buenos hasta en una sola sesión con ciertas fobias específicas y dadas determinadas condiciones.

18. EXPOSICIÓN EN VIVO • Se debe acordar con el paciente la conceptualización del trastorno y el tto a aplicar, que debe ser justificado y descrito. • La exposición es un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierto grado de ansiedad y malestar. • La exposición será gradual, en base a las circunstancias y progresos. Se avisará al paciente de que no hará nada que no desee y que las situaciones que parecen de gran dificultad serán mas sencillas cuando progrese. • Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptación y mayor número de abandonos. Una exposición demasiado graduada conlleva un progreso lento y desánimo del paciente. • Conviene tener al inicio del tto una idea de las situaciones a trabajar; la jerarquía de exposición puede elaborarse desde el principio o por partes al avanzar (preferible). • Los pasos deben ser específicos. Se incluirán todas las situaciones temidas/evitadas, una muestra representativa de las mismas o aquellas que sean significativas para el paciente.

19. EXPOSICIÓN EN VIVO • Al elaborar los pasos hay que tener claros los factores que influyen en el miedo/evitación. • La exposición debe llevarse a cabo en una diversidad de lugares y contextos y con diversos estímulos temidos para facilitar la generalización y prevenir el retorno del miedo (Antony y Barlow, 2002). • Es normal y útil experimentar ansiedad durante la práctica. La ansiedad no debe alcanzar niveles que interfieran con el procesamiento emocional de las señales de miedo o con la actuación. • Si la ansiedad es excesiva, pueden emplearse las técnicas de afrontamiento aprendidas. El fin es manejar la ansiedad, no eliminarla. • Ante la presencia de ansiedad anticipatoria tal que evite la práctica, se emplearán igualmente estrategias de afrontamiento. • El paciente tiene que reconocer los síntomas de ansiedad para no rumiar sobre ellos y asociarlos a catastrofismos, sino aceptarlos y afrontarlos.

20. EXPOSICIÓN EN VIVO • El sujeto debe concentrarse en la actividad a la que se expone. Las estrategias distractorias pueden no ser perjudiciales si se aplican ocasionalmente. • No es la distracción per se la que interfiere con la reducción del miedo, sino el grado en que la tarea distractora reduce los recursos atencionales disponibles para el proceso cognitivo durante la exposición. • Si en una situación el sujeto no experimenta ansiedad se deben cambiar las circunstancias. Lo útil es aprender a hacer frente a dicha ansiedad. • Por lo general una exposición funciona mejor cuando se aplica de forma continua o prolongada que cuando se aplica durante breves periodos con interrupciones. • El paciente debe intentar permanecer en la situación hasta que ocurra una reducción sustancial de la ansiedad subjetiva, desaparezca el posible deseo de escapar y no haya signos manifiestos de malestar.

21. EXPOSICIÓN EN VIVO • Si no se pueden emplear sesiones largas o repetidas de EV, se establecerá una jerarquía de situaciones temidas en función de los logros progresivos e independientemente de la reducción de ansiedad. • Se recomienda que, de ser posible, la exposición se lleve a cabo sin escapar de la situación. Sin embargo se contemplará la posibilidad de un escape temporal. • Habitualmente, cada paso de la jerarquía se repite más de una vez hasta conseguir dos prácticas consecutivas con niveles mínimos de ansiedad o reducción rápida. • Otra opción es centrarse en la confianza del sujeto para afrontar la siguiente etapa. En ocasiones el conformarse con haber manejado bien la situación una vez esconde un miedo a un posible fracaso si dicha situación se repite. • El avance implica eliminar gradualmente conductas defensivas (practicar solo con ciertos perros, portar objetos que den confianza). • Las estrategias de afrontamiento pueden resultar útiles ante niveles de ansiedad excesiva pero se pueden convertir en conductas defensivas.

22. EXPOSICIÓN EN VIVO • En la práctica clínica se suelen asociar actividades de AEV y EV en presencia del terapeuta. Los pacientes que más y mejor cumplen con las tareas de AEV mejoran más. • Si la EV es administrada en un corto periodo de tiempo (2-3 semanas) se producen un mayor numero de abandonos del tto y un mayor porcentaje de recaidas. • Algunos terapeutas recomiendan la realización de AEV, aunque en ocasiones la exposición asistida por el terapeuta es claramente más eficaz (al menos en las fobias a los animales y a las alturas). • Se aconseja que el terapeuta acompañe al paciente cuando éste no se atreva a comenzar la AEV, se quede bloqueado en un punto del tto, cumpla con la AEV pero su ansiedad no se reduzca. • Pueden colaborar otras personas significativas en la aplicación del tto global. No deben presentar la misma fobia que el paciente y deberán tolerar el malestar que éste presentará durante la exposición. Tendrán que ser entrenados.

23. EXPOSICIÓN EN VIVO • Las actividades de la AEV son fundamentales en la EV, pero resultan mas amenazanes que las realizadas en compañia; deben ser acordadas previamente y plantear las posibles dificultades previstas durante la ejecución. • Es recomendable completar un autorregistro para revisar las actividades de la EV. Las experiencias son discutidas al inicio de la siguiente sesión y el paciente recibe retroalimentación y reforzamiento. • Se comentarán con el paciente las conclusiones que se extraen para lograr una habituación a la ansiedad y someter a prueba las predicciones a cerca de las consecuencias temidas. • El individuo tendrá que pensar en los beneficios de cada práctica antes de realizarla, fijarse en el progreso y no menospreciar los logros conseguidos. • Al menos inicialmente, una exposición exitosa es aquella en la que se afronta la situación temida a pesar del miedo. • Hay que avisar al paciente de que el progreso no será lineal.

24. EXPOSICIÓN EN VIVO • La práctica gradual hace improbable la ocurrencia de ataques de pánico, aunque pueden aparecer, especialmente ante interpretaciones catastróficas. • No hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes. • Si se tiene un ataque de pánico hay que intentar permanecer en la situación hasta que disminuya, o alejarse lo menos posible, tranquilizarse, pensar en lo que le ha llevado al escape y que se puede hacer al respecto y volver lo antes posible. • Una vez terminada la experiencia hay que pensar en lo que se ha aprendido. • Es importante una adecuada relación terapeutica (cordialidad, empatía, clima de confianza, por parte del terapeuta). • Si el paciente se apoya en la toma de medicación (p.ej: bzds) deberá plantearse el abandono gradual de la misma cuando aprenda a controlar la ansiedad.

25. EXPOSICIÓN EN VIVO • La EV es más eficaz que otras intervenciones pero requerirá ser completada frecuentemente con otros procedimientos, teniendo en cuenta que conviene no dar mas apoyo del conveniente ni menos de lo necesario. • Se recurre a la provisión de información y corrección de creencias erróneas, entrenamiento en habilidades para manejar lo temido, entrenamiento en estrategias para manejar el miedo o sus síntomas, autoinstrucciones, reestructuración cognitiva, etc. • La relajación aplicada y la respiración controlada pueden ser útiles cuando en el patrón fóbico de respuesta predomina el componente fisiológico. • El modelado participante se ha mostrado especialmente útil en las fobias de tipo animal y ambientales. Incluye el modelado manifiesto más la participación o práctica de cada paso de la jerarquía por parte del sujeto. • En niños pequeños se aplicarán las técnicas en un contexto lúdico.

26. EXPOSICIÓN EN VIVO • Se realizarán reforzamientos de las conductas de exposición, exposiciones con la posibilidad de controlar el estímulo temido y reforzamiento diferencial de tasas bajas. • Al planificar el programa de intervención se tendrán en cuenta las características y circustancias del paciente. Sin embargo, no siempre un tto individualizado es más eficaz; el exceso de flexibilidad puede ser perjudicial. • No está claro que adaptar el tto al perfil de respuesta del sujeto (motor, autónomo, cognitivo) dé mejores resultados que no hacerlo. En caso necesario se recomienda completar la EV con un procedimiento dirigido al sistema de respuesta dominante. • Según el modelo de Schulte (1996), se pueden complementar la individualización y estandarización del tto haciendo un dx clínico inicial y aplicar el tto directamente si existe un modelo explicativo y de tto para el trastorno identificado; en caso contrario habrá que identificar las variables a modificar y factores mantenedores.

27. EXPOSICIÓN EN VIVO • Es importante preparar al sujeto para posibles recaidas, aunque no son frecuentes. • Se incluye: recordatorio de problemas y resultados obtenidos con el tto, énfasis en seguir practicando la exposición, presentación de la ansiedad como una reacción normal, distinción entre contratiempo y recaida parcial/total, identificar factores favorecedores de una posible recaida, acuerdo con el paciente para que siga practicando los siguientes 6 meses.

28. TRATAMIENTO EN UNA SESIÓN • La mayoria de las fobiasespecíficas pueden tratarse en una sola sesión de hasta 3 horas, con excepción de la fobia a conducir (Öst, 1989). • En 2 estudios controlados con fóbicos SIH y claustrofóbicos, el tto intensivo en una sesión fue igual de eficaz que 5 sesiones de 1 hora de EV, tanto en el postratamiento como en seguimientos a 1 año. • Los requisitos son presentar una fobia monosintomática no conectada con otros problemas, estar motivado para tolerar un alto grado de ansiedad, no obtener consecuencias positivas de la fobia y ausencia de consecuencias negativas esperadas tras superar la fobia. • Si el objetivo no se consigue en una obsesión pueden indicarse más sesiones. • La meta es manejar las situaciones temidas de un modo normal, aunque el terapeuta persigue un sobreaprendizaje (no se comparte ésta meta con el paciente al principio).

29. TRATAMIENTO EN UNA SESIÓN • El tratamiento se justificará ante el paciente como método para llegar a controlar la ansiedad secundaria a las situaciones temidas y ver que dichas consecuencias no ocurren. • El tto en una sesión es solo el comienzo. El paciente debe exponerse por su cuenta a las situaciones temidas para mantener o aumentar los efectos de la terapia. • Los pacientes pueden experimetar el tto a posteriori como algo irreal. Para luchar contra ésto se pueden grabar las sesiones y proyectarlas posteriormente. • Terminada la sesión se discute la necesidad de no escapar de las situaciones fóbicas y aprovechar las oportunidades que se tengan para practicar y aumentar la confianza en uno mismo.

30. CASOS ESPECIALES DE TTO • FOBIA A VOLAR EN AVIÓN: La exposición sistemática en vivo en poco factible. Se recurre a la desensibilización sistemática o a la exposición imaginal con o sin estrategias de afrontamiento, seguida de cierta EV y complementada con cierta información básica sobre el funcionamiento de los aviones. Otros abordajes son el empleo de realidad virtual o la exposición asistida por Pc. • Cuando se comiencen a realizar viajes en avión, se pueden permitir conductas defensivas (ir acompañado, escuchar música, leer) que se deben dejar tras varios vuelos. • FOBIA SIH: Un leve miedo a la sangre es normal; sólo se consideran fóbicos SIH a un 2-3 % de los sujetos que lo presentan. Es más frecuente en mujeres y la edad media de inicio es a los 9 años. Puede conducir a la evitación de conductas médicas importantes para la salud del paciente. • La mayoria de los fóbicos a la sangre también lo son a las inyecciones, pero solo una minoria de éstos últimos lo son a la sangre (Öst, 1992).

31. CASOS ESPECIALES DE TTO • La fobia SIH se da en el 27-70% de los familiares de primer grado de los pacientes, un porcentaje superior al observado en otras fobias específicas y trastornos de ansiedad, lo que sugiere la importancia de factores genéticos. • Tipicamente se da un patrón de respuesta difásica consistente en la aparición de taquicardia y HTA ante el estímulo temido, seguida en breve por una bradicardia e hipotensión que puede conducir al desmayo (sólo ocurre ante el estímulo de sangre). • El desmayo podría explicarse como una adecuación fisiológica a una situación que requiere restricción física o en la que no hay respuestas alternativas eficaces a la inmovilidad, como una respuesta adaptativa evolutiva en circustancias en las que la inmovilidad implicaria menos riesgo de daño adicional que la huida o como reacción contraproducente eliminada progresivamente de la especie (los depredadores acabarian con el sujeto que se desmayase).

32. CASOS ESPECIALES DE TTO • En la fobia SIH son frecuentes el mareo, sudor, palidez, náuseas y desvanecimiento. El miedo y la ansiedad faltan en muchos sujetos, pero la anticipación del desmayo puede producir ansiedad. • Los pacientes que se desmayan suelen ser más ansiosos que los que no se desmayan y ademas presentan una mayor perturbación y disfunción en situaciones estresantes. • Para evitar el desmayo se realizan técnicas como tumbarse, bajar la cabeza hasta las rodillas estando sentado, inducir tensión muscular y producir respuestas de enfado a través de la imaginación. • En situaciones en que se pueda exponer a sangre o heridas no se aconseja el uso de la relajación ya que se puede favorecer la disminución de la presión sanguínea y el desmayo subsecuente. • La tensión aplicada (Öst y Stener, 1987) está pensada especialmente para el tto de la fobia SIH. Incluye la tensión de grupos musculares y exposición a los estímulos fóbicos.

33. CASOS ESPECIALES DE TTO • CLAUSTROFOBIA: Dada su similitud con el trastorno de pánico con agorafobia, conviene explorar la posible existencia de ataques de pánico inesperados (fuera de situaciones claustrofóbicas). • Las dificultades para respirar y el miedo a asfixiarse son frecuentes. Para manejarlos, se puede emplear restructuración cognitiva, respiración controlada y exposición interoceptiva. • FOBIA A LAS ALTURAS: Cuando hay miedo a las sensaciones experimentadas en las situaciones temidas (p.ej: equilibrio inestable) se debe descartar una causa médica y seguir practicando, asegurando que las sensaciones se irán reduciendo. El miedo al impulso a saltar o ser empujado desde un sitio alto se controla con reestructuración cognitiva y con EV. • FOBIA A CONDUCIR: Es importante asegurarse de que el sujeto posee las habilidades necesarias para conducir. Cuando exista temor a que las sensaciones a experimentar perturben la capacidad de conducción con seguridad se recomedará seguir con la EV y realizar exposición interoceptiva.

34. CASOS ESPECIALES DE TTO • Si hay miedo a ser el objeto del enfado o critica de otros conductores, conviene que la EV incluya la comision de pequeños errores a propósito, sin llegar a hacer nada peligroso (tardar en acelerar al ponerse en verde el semaforo, conducir muy despacio). • FOBIA A ATRAGANTARSE/VOMITAR: Puede emplearse la reestructuración cognitiva y la exposición interoceptiva. Se debe alentar al consumo de alimentos que el paciente rechaza por temor a atragantarse o vomitar.

35. TRATAMIENTO MÉDICO • Ha sido poco investigado en las fobias específicas. • Los betabloqueantes pueden reducir los síntomas somáticos pero no actúan sobre el miedo o la ansiedad. • La paroxetina ha demostrado ser mejor que placebo en el control de la ansiedad, no asi la imipramina. Una alternativa adecuada es el escitalopram. • En fóbicos dentales, el tto psicológico y con midazolam reducen la ansiedad respecto a pacientes no tratados. Los pacientes medicados recayeron, mientras que los tratados psicológicamente mantuvo la mejoría al menos durante 2 meses. • En general, se cree que los fármacos no son de ayuda en el tto de las fóbias específicas y que las benzodiacepinas pueden interferir incluso con la eficacia de la exposición (más claramente a mayor dosis y duración del tto).

36. CONCLUSIONES • Es necesaria una mayor investigación relativa a las fobias específicas en general y algunos tipos en particular. • Muchos fóbicos específicos no buscan tto porque sus fobias condicionan poco su vida diaria o porque desconocen que existe un tto eficaz. • Las intervenciones cognitivas parecen de escasa importancia en el tto de fobias específicas, aunque dicha conclusión se extrae de un número muy limitado de estudios. • Una intervención cognitiva tiene efectos diferentes si se aplica en la tranquilidad de la consulta o durante las situaciones temidas; es básico integrar las técnicas cognitivas con la exposición. • La exposición interoceptiva (exposición a las sensaciones temidas) es una técnica que merece ser investigada en el tto de la claustrofobia.

37. CASO CLÍNICO • Mujer de 42 años, casada hace 15 años y sin niños, presenta desde hace años una fobia a tragar. • Desde hace 6 meses solo come alimentos fluidos, principalmente gachas de cereales y yogur, lo que le ha provocado una pérdida sustancial de peso; además, dado su problema, no puede comer fuera de casa ni con otra gente, salvo su marido. • Presenta problemas de hiperventilación que mantienen una influencia recíproca con el miedo a tragar: bajo estrés, la paciente hiperventila y coge bocanadas de aire, lo que conduce a una inmovilidad total de los músculos pectorales; intenta relajarse tragando saliva, pero al hacer ésto toma cantidades extra de aire, lo que desemboca en ataques de tos y sensación de opresión intensa. • Informa de problemas de baja asertividad en su trabajo de secretaria/coordinadora y de problemas maritales. La falta de asertividad parece ser el problema principal pero la fobia a tragar ha llegado a ser funcionalmente autónoma. De acuerdo con la paciente se decide empezar por éste último problema.

38. CASO CLÍNICO • El tto consiste en EV (comer alimentos problemáticos en orden de dificultad), prevención de respuesta (no toser, escupir o beber agua) y terapia cognitiva centrada en el miedo a atragantarse. • La paciente comienza haciendo autoexposición, pero tras unas pocas sesiones la exposición se lleva a cabo en presencia del terapeuta en casa de la paciente por 2 razones: para introducir el comer delante de otros y para poder aplicar la prevención de respuesta más efectivamente. • Tras 8 sesiones, puede comer todo tipo de panes, simples o rellenos, y comidas calientes si las toma lentamente; las espinacas y otros alimentos de la parte alta de la jerarquía siguen siendo problemáticos. A partir de la 12 sesión, come sin el terapeuta pero delante de otras personas. • Queda claro que hay una relación entre el nivel general de estrés ocasionado por sus problemas laborales y maritales y los problemas para tragar. El tto empieza a dirigirse gradualmente hacia las fuentes de estrés y se centra totalmente en éstas tras 4 sesiones más.

39. CASO CLÍNICO • Los problemas de falta de asertividad y maritales son tratados a lo largo de 15 sesiones mediante terapia cognitiva y entrenamiento en habilidades sociales. • Al final, se constata la desaparición del miedo a tragar y una mejora sustancial de la asertividad.

40. Gracias