Le Trouble Obsessionnel-Compulsif

1. Le Trouble Obsessionnel-Compulsif Juliette DERON Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent Hôpital Robert Debré – Paris

2. Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (1) A. Existence soit d’obsessions soit de compulsions Obsessions définies par : (1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives ou inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse intense (2) les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle (3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou actions

3. Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (2) (4) le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale (elles ne sont pas imposées de l’extérieur comme dans le cas des pensées imposées) Compulsions définies par : (1) comportements répétitifs (ex : lavage des mains, vérifications…) ou actes mentaux (ex : prier, compter…) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible

4. Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (3) (2) les comportements ou actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutée ; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs B. A un moment durant l’évolution du trouble, le sujet a reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou irraisonnées. NB : ceci ne s’applique pas aux enfants

5. Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (4) C. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine de sentiments marqués de détresse, d’une perte de temps considérable (+ d’1h par jour) ou interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales habituelles D. Si un autre trouble est aussi présent, le thème des obsessions et compulsions n’est pas limité à ce dernier (ex : préoccupation nourriture pour TCA, ruminations de culpabilité pour EDM…)

6. Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (5) E. La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs d’une substance, ni d’une affection médicale générale Spécifier si : Avec peu de prise de conscience : si, la plupart du temps durant l’épisode actuel, le sujet ne reconnaît pas que les obsessions et les compulsions sont excessives ou irraisonnées

7. L’obsession • Pensée consciente pénible, qui s’impose à l’esprit automatiquement, de façon répétitive contre la volonté. • Concerne toujours un événement dangereux, plus ou moins grave, que l’on pourrait provoquer si l’on y prend pas garde et dont il faudrait se protéger • Obsession = source d’anxiété ou d’angoisse

8. L’anxiété • Émotion pénible pouvant aller jusqu’à l’angoisse et l’Attaque de Panique • Entraîne des chutes de moral et des moments de désespoir • Calmée par le rituels • Réactivée si l’on empêche le rituel

9. L’évitement • Il consiste à ne pas affronter ou à contourner une situation, un lieu ou une action connus pour déclencher les obsessions et les compulsions • Parfois utilisation d’une autre personne pour faire les actes à la place du sujet • Assez efficace pour lutter contre les O et les C • Perturbe considérablement la vie du sujet

10. La compulsion ou le rituel • Acte que l’on se sent obligé d’accomplir dans certaines situations bien précises de façon stéréotypée et répétitive • Apaise l’anxiété momentanément • Toujours lié à une obsession avec ou sans logique • Conscience de la démesure de l’acte

11. Obsessions :4 thèmes principaux • Obsessions de souillure (saleté/contamination, contact physique est redouté) • Obsessions d’erreur et de désordre (provoquer une catastrophe) • Obsessions agressives ou "phobies d’impulsion" (crainte du passage à l’acte) / obsessions sexuelles • Obsessions de malheur et de superstition / obsessions religieuses

12. Compulsions : 3 grandes familles • Rituels de lavage • Rituels de vérification, d’ordre, de symétrie et rangement • Rituels conjuratoires : • Rituels internes mentaux : compter mentalement, se dire des petites phrases, faire des prières… • Rituels externes : répétition et toucher

13. Prévalence • = nombre de cas enregistrés dans une population déterminée • 2,5% de la population générale en prévalence sur la vie • 4ème pathologie la plus fréquente après les troubles phobiques, les troubles liés aux toxiques et les troubles dépressifs • 0,8% chez les adolescents • Âge de début typiquement vers 12 ans (présence de rituels dans le développement normal) • Sexe ratio :1/1 (chez adulte) + garçons que filles (chez enfant)

14. Âge de début • Groupe 1 (le + important) : âge de début précoce avec apparition progressive des manifestations obsessionnelles et compulsives • Femmes vers 13-15 ans • Hommes vers 7 ans • Groupe 2 : âge de début tardif (25-40 ans) avec apparition rapide des troubles suite à un événement de vie traumatisant ou à un EDM

15. Caractéristiques liées à la culture et à l’âge • Facteurs culturels en soi n’entraînent pas de TOC • Croyances culturelles et religieuses peuvent influencer le thème des obsessions • Même présentation clinique chez les enfants et les adultes

16. Comorbidité • Autres troubles anxieux et dépression (2/3 des cas, agoraphobie : 39%, dépression majeure : 32%) • Syndrome de Gilles de la Tourette : 35 à 50% • Troubles de la personnalité (personnalité évitante : 52%) • Troubles des conduites alimentaires (10% environ)

17. Diagnostic différentiel • Trouble anxieux induit par une substance ou lié à une affection médicale générale • Dysmorphophobie • Trichotillomanie • EDM • Anxiété généralisée • Hypocondrie • Trouble délirant (avec peu de prise de conscience) • Conduites addictives

18. Retard diagnostic du TOC • Honte vis à vis des symptômes • Culpabilité d’avoir de telles pensées • Peur d’être considéré comme "fou" • Espoir que "cela va passer"   • Manque d’informations concernant le TOC • Confusions entre préoccupations normales et obsessions – notion de résistance • Difficulté à concevoir le pensées anxieuses et les actes répétitifs comme une maladie

19. Pourquoi soigner le TOC ? Quel est l’enjeu ? • TOC = maladie chronique • Pas ou peu de guérison spontanée (contrairement au Tpanique ou dépression) • Skoog et al.,1999 : • 50% : évolution chronique > 5 ans • 50% : rémissions-récidives

20. Quels traitements pour le TOC ? • TOC nettement amélioré sous traitement (recommandations OMS) : • Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine • Psychothérapie comportementale et cognitive • 20% de guérison • 2/3 nettement améliorés • 5% d’efficacité de l’effet placébo (à l’inverse de la Dépression et du Tpanique)

21. Quelques pistes pour le diagnostic du TOC • Chez l’adulte : Questions-clé lors de l’entretien • Avez-vous anormalement peur de : • Être souillé ou de souiller ? • Commettre une erreur ? • Être scandaleux ? • Vous sentez-vous obligé de : • Laver plus que normal ? • Vérifier plus que normal ? • Ranger plus que normal ? • Vous dire des petites phrases ? • Compter intérieurement ? • Être anormalement lent ?

22. Quelques pistes pour le diagnostic du TOC 3. Perte de temps réelle d’au moins une heure et/ou souffrance objective ? • Chez l’enfant : Signes d’appel pour les parents • Lavages de mains exagérés • Augmentation du linge sale et/ou usage unique de serviette • Difficulté à porter certains vêtements • Stations prolongées à la SDB ou aux toilettes • Usage trop fréquent de pense-bêtes • Vérifications interminables • Difficultés à quitter la maison

23. Quelques pistes pour le diagnostic du TOC • Rituels de coucher trop longs sans rapport avec l’âge • Demandes de réassurance exagérées qui ne s’améliorent pas avec l’âge • Collections inhabituelles (différents des "trésors" habituels des enfants) • Façons de marcher particulières • Lenteur ++ : des heures pour une activité improductive (lecture du même texte, lever précoce)

24. Hypothèses étiopathogéniques (1) • Hypothèses physiopathologiques : • Hypothèse génétique : taux de concordance plus important chez les homozygotes que chez les dizygotes ; 20 à 25% des parents du 1er degré des sujets TOC présenteraient des TOC) • Hypothèse infectieuse : infection à streptocoque beta-hémolytique A • Structures neuroanatomiques impliquées : cortex orbito-frontal et ganglions de la base (hypermétabolisme) • Hyperfonctionnement du système sérotoninergique • Implications du système dopaminergique • Autres hypothèses : Rôle des neuropeptides, Arginine vasopressine (AVP), Ocytocine

25. Hypothèses étiopathogéniques (2) • Hypothèses psychanalytiques : • Appelée Névrose obsessionnelle (S.Freud) • Régression de la libido au stade anal (maîtrise sur les objets, jeu de la bobine) • Idées obsédantes = expression des désirs refoulés • Prédominance du Surmoi : Maîtrise, contrôle • Constituée d’idées inconciliables (désir sexuel inassouvi, pensées agressives insupportables) • Ambivalence des sentiments d’amour et de haine • Mécanisme de défense : contrôle et annulation

26. Hypothèses étiopathogéniques (3) • Hypothèses comportementales : • Obsession  Anxiété  Compulsion • Processus de conditionnement, apprentissage et renforcement • Hypothèses cognitives : • Surévaluation de la croyance et de sa responsabilité • Évaluation erronée que l’individu fait de ses propres pensées • Pensée intrusive obsédante qui prennent un sens particulier avec l’association d’une crainte

27. Principes de la Thérapie Comportementale dans le TOC • Une psychothérapie du "mal par le mal" • Une psychothérapie par "administration de la preuve" • La métaphore de "l’escalier" • Nécessité d’un volume d’exercices • Agenda des obsessions et compulsions • "exposition progressive"

28. PRINCIPE 1 :Si l’on diminue le rituel, l’anxiété ressentie se maintient un certain temps et finit par diminuer

29. PRINCIPE 2 : Si l’on répète suffisamment souvent le même exercice d’exposition, l’anxiété ressentie est de moins en moins intense

30. PRINCIPE 3 : Si l’on répète suffisamment souvent le même exercice d’exposition, l’anxiété ressentie dure de moins en moins longtemps

31. PRINCIPE 4 :Généralisation des situations

32. Principes de la Thérapie Cognitive dans le TOC • Obsession et rituel = phénomènes normaux • Pb = croyance en l’obsession et en l’efficacité du rituel • But : repérer les croyances et les discuter • Exemples : • Obsessions de saleté : "on peut tuer ou se tuer en touchant quelque chose de sale" • Obsessions d’erreur : "des catastrophes naturelles vont se produire" • Obsessions de malheur : "on peut tuer ou causer un dommage grave avec des pensées ; la pensée équivaut à la réalité" • Obsessions agressives : "je n’ai pas le droit d’avoir des pensées agressives envers les gens que j’aime ; les pensées équivalent à des actes"