Le trouble hyperactivité avec déficit attentionnel (THADA)

1. Stéphanie Bioulac Service du Professeur Manuel Bouvard Master Neurosciences, Paris 6 Paris, 16 novembre 2005 Le trouble hyperactivité avec déficit attentionnel(THADA)

2. Historique du THADA • 1900-1960 : enfant cérébrolésé • 1960-1970 : «hyperactivité physiologique» • 1980 : déficit attentionnel

3. THADA : Epidémiologie Prévalence en population générale P = 5% des enfants d’âge scolaire Sex Ratio = 2 à 3 garçons pour une fille Prévalence en fonction des sous types Forme inattentive = 9% Forme hyperactive = 3,9% Forme mixte = 4,8% Persistance des symptômes dans 30 à 40% des cas à l’adolescence et à l’âge adulte (la clinique change), dans 30% des cas complications, et dans 20 à 30 % des cas disparition des signes cliniques.

4. THADA : Description clinique 1Critères DSM-IV Mode persistant d’inattention et/ou d’hyper activité impulsivité excessivement intense et fréquent compte tenu du niveau de développement Survenue dans de multiples contextes (domicile, école) Altération significative du fonctionnement adaptatif (scolaire, social, familial, émotionnel) Caractère chronique et persistant Début avant 6ans

5. THADA : Description clinique 2Type mixte (6-12 ans) Hyperactivité Difficulté à rester en place lors de contraintes Agitation désorganisée et sans but Manifestations - S’agite, se tortille, se balance, manipule les objets - Se lève de son siège sans permission - A des difficulté à rester calme dans les jeux - Parle fort, fait du bruit ou des commentaires inappropriés

6. THADA : Description clinique 3Type mixte (6- 12 ans) Impulsivité Intolérance à l’attente Difficulté à penser le temps, les successions d’actions Difficultés à planifier Manifestations Se lance dans des activités motrices dangereuses A des difficultés à attendre son tour Se précipite pour répondre aux questions Interrompt les autres, impose sa présence

7. THADA : Description clinique 4Type mixte (6-12 ans) Inattention - Passage rapide d’une activité à l’autre - Grande distractibilité Manifestations Passage d’une activité à l’autre, se lasse vite A des difficultés à suivre une consigne, à mener à terme ses devoirs A des difficultés à s’engager et à terminer une tâche Semble ne pas écouter Perd ou oublie son matériel scolaire À du mal à s’organiser dans son travail

8. THADA chez la fille • Probablement sous-estimée • Sexe ratio de 1/4 garçons à 1/2 • Attente sociale et familiale différente par rapport au comportement et aux performances • Formes attentionnelles pures • Biais de repérage • Retentissement plus tardif • Comorbidité anxio-dépressive • Inversion chez l’adulte biais de consultation

9. THADA : Variabilité de la symptomatologie clinique 5 Atténuation des manifestations Situation nouvelle ou duelle Situation intéressante Récompense ou renforcement positif immédiat

10. THADA : variabilité de la symptomatologie clinique 6 • Exacerbation des manifestations • Situation de groupe • Tâches monotones répétitives • Tâches nécessitant un effort intellectuel et une attention soutenue • Situation non structurée

11. THADA : symptômes cliniques fréquemment associés Intolérance à la frustration Entêtement et autoritarisme:comportement dominateur Fluctuation émotionnelle imprévisible Manque d’empathie et d’habiletés sociales; difficultés relationnelles avec les pairs et mauvaise insertion sociale Faible estime de soi

12. THADA : Trouble hétérogène Variabilité symptomatique - en fonction du sous-type clinique - en fonction du sexe - en fonction de l’âge

13. Formes cliniques selon l’âge

14. THADA : à l’âge préscolaire (avant 5 ans) Tableau clinique : Agitation sans but Colère agressivité envers ses pairs Incapacité à respecter les interdits Incapacité à se fixer sur des activités adaptées à leur âge Comportement de défi ou retrait social Tendance aux accidents à répétition (acc. domestiques) Formes particulièrement graves et comorbides: trouble oppositionnel et troubles instrumentaux (troubles du langage et d’acquisition de la coordination) Retentissement familial, social et scolaire important

15. THADA : à l’adolescence Particularités cliniques moins bien connues par rapport aux formes de l’enfant et de l’adulte => Continuité et changement au cours du temps Incapacité à rester en place Incapacité à faire longtemps la même activité Besoin de bouger (remplacés parfois par une impression subjective de nervosité et d’agitation) Difficultés attentionnelles et orgasitionnelles pouvant être à l’origine de compétences scolaires faibles ou d’une exclusion Impulsivité à l’origine de bagarres, d’hétéro-aggressivité, de colères explosives Suceptibilité Conduites à risque (recherche de sensations et de nouveautés (sports extrêmes, accidents de voiture))

16. THADA Adultes: Particularités cliniques développementales • Hyperactivité: Impatience motrices, difficultés à se relaxer exploration de l ’environnement, énergie, enthousiasme Adaptative: excès de travail, dynamisme… • Impulsivité: Interrompre, s'emporter, faire des colères… Conséquences légales et sanitaires (mise en danger), professionnelles (abandon de poste), relationnelles (ruptures…) réactivité importante: réponses rapides, vives • Inattention: Impact moins important: adaptation à l'environnement avec évitement des tâches à risque de distractibilité Aggravation de l'expression des dysfonctions exécutives augmentation des capacités de scanning

17. Hyperactivité motrice Incapacité à se relacher Nervosité Évitement des activités sédentaires Difficultés attentionnelles Difficulté à suivre une conversation Difficultés à lire Oublis fréquents de la place des objets(clefs) Labilité affective Difficultés à terminer une tâche Colères explosives Impulsivité Impatience Implications dans des activités risquées Hyperréactivité émotionnelle Forte réactivité au stress Absence Personnalité antisociale Troubles thymiques Troubles schizophrèniques Critères d’hyperactivité de l ’UTAH Wender, 1988

18. Principaux troubles comorbides selon l’âge

19. THADA ettroubles comorbides Prévalence particulièrement importante des troubles comorbides dans le THADA Troubles des apprentissges Troubles externalisés (Troubles Oppositionnels avec Provocation et Troubles des Conduites) Troubles internalisés ou émotionnels (Dépression, Anxiété) Troubles du sommeil Tics, Syndrome de Gilles de la Tourette Comorbidité variable selon le sous-type clinique

20. THADA : ComorbiditéMTA Cooperative Gpe. Arch. Gen Psychiatry,1999;56.1088-1096.

21. THADA ettroubles comorbides Prévalence particulièrement importante des troubles comorbides dans le THADA

22. THADA d’âge scolaire ettroubles comorbides

23. THADA ettroubles des apprentissages Echec scolaire fréquent Trouble du langage oral Trouble du langage écrit (trouble spécifique d’acquisition de la lecture et de l’orthographe)

24. THADA d’âge pré-scolaire ettroubles comorbides • TOP • Troubles de l’humeur (dépression, hypomanie) • Troubles anxieux (ADS) • Troubles instrumentaux (retard et trouble du langage)

25. THADA à l’adolescence ettroubles comorbides • Trouble des conduites • sévérité symptomatique • sex-ratio en faveur des garçons • Rejet accru des pairs • Risques d’abus de substances • QI plus faible • Difficultés d’apprentissage • Troubles de l’humeur (dépression, hypomanie) • Troubles anxieux (ADS)

26. Troubles associés chez l’adulte • Troubles de l ’humeur • Dépression (labilité de l ’humeur, faible estime de soi) 31 % (Faraone et coll., 1994) • Trouble bipolaire • Symptômes différents : épisode distinct, euphorie, âge de survenue (Wosniak et coll. 1995) • Troubles anxieux • TOC, ADS, Trouble anxieux généralisé, PTSD • Troubles des apprentissages • Troubles de la personnalité • Tics chroniques

27. THADA adultes et abus de substances Biederman. Biol Psychiatry1998; 44: 269-73

28. THADA : Retentissement Fonctionnement scolaire Rendement fluctuant Difficultés scolaires voire échec Exclusion du système scolaire Fonctionnement social Enfant disqualifié voire rejeté par ses pairs Enfant bouc émissaire Fonctionnement émotionnel: faible estime de soi Fonctionnement familial: situation d’intolérance voire de rejet parfois, de maltraitance.

29. THADA : Retentissement Occupational failure Self-esteem issues Relationship problems Injury/accidents Substance abuse Academic problems Difficulty with social interactions Self-esteem issues Legal issues, smoking and injury Behavioural disturbance Pre-school Adolescent Adult School-age College-age Academic failure Occupational difficulties Self-esteem issues Substance abuse Injury/accidents Behavioural disturbance Academic problems Difficulty with social interactions Self-esteem issues

30. THADA : Impact familialMash and Johnson. J clin Child Psychol 1990; Murphy and Barkley. AM J Orthopsychiatry 1996: 66: 93 Niveau plus élevé chez les parents de: stress culpabilité retrait social dépression désaccord familial

31. THADA : Diagnostic Arguments en faveur du diagnostic de Thada Intensité et fréquence des symptômes compte tenu du développement Association des symptômes entre eux Survenue des symptômes dans plusieurs situations Caractère variable des symptômes en fonction des situations Caractère persistant des symptômes dans le temps Caractère invalidant des symptômes Nécessité d’une procédure d’évaluation précise

32. THADA : Evaluation 1 Confirmer et mesurer l’intensité du diagnostic Mesurer l’intensité du trouble et ses répercutions Rechercher les troubles psychopathologiques associés Différencier le THADA des manifestations d’inattention et d’instabilité secondaires à d’autres troubles Confronter les données pour le diagnostic

33. THADA : Evaluation 2 Entretiens avec les 2 parents - Symptômes: intensité, fréquence, chronologie - Qualité de la relation parents-enfant - Retentissement et fonctionnement familial Entretiens avec l’enfant - Souvent stable en consultation - Affect et image de soi - Retentissement émotionnel du trouble Information des enseignants Observation en groupe, fiable et de longue durée Relations de l’enfant avec ses pairs Comportement et retentissement sur les performances

34. THADA : Evaluation 3 Echelles d’évaluation Complément des entretiens Mesure des symptômes à un moment donné Ne sont pas des tests diagnostiques et ne se substituent pas au jugement clinique Principales échelles Echelles de Conners CBCL ADHD Rating Scale

35. THADA : Evaluation complémentaire Evaluation psychologique et psychoaffective Test d’attention et des fonctions exécutives Examen du langage (troubles spécifique 30%) Examen psychomoteur

36. THADA : Diagnostic différentiel Enfant turbulent Symptômes d’agitation et d’inattention secondaires à un retard mental, trouble autistique, trouble des apprentissages, épilepsie, endocrinopathie, surdité, cécité,TC Symptômes d’agitation et d’inattention secondaires à la prise de traitements Symptômes d’agitation et d’inattention secondaires à des conditions environnementales défectueuses Trouble de l’adaptation Trouble bipolaire

37. THADA : Aspects neuro-psycho-physiologiques Concept de fonctions éxecutives Processus de contrôle permettant de différer ou inhiber une réponse pour commencer, maintenir, arrêter une action ou une tâche ou passer d’une tache à une autre Étroitement associés aux fonctions attentionnelles, à la mémoire de travail, au contrôle de l’inhibition

38. THADA : Aspects neuro-psycho-physiologiques Modèle de Barkley Le défaut d’inhibition de réponse à l’origine de perturbations des autres fonctions exécutives qui elles mêmes exercent un rétrocontrôle sur les processus d’inhibition. Les fonctions exécutives perturbées dans le Thada sont: La mémoire de travail L’autorégulation des processus de motivation, de vigilance, des affects L’internalisation du discours La reconstitution

39. THADA : Facteurs étiopathogéniques 1 Effets physiologiques Fonctionnement dans le Thada Système DA Baisse signal/bruit Motivation Renforcement Régulation de la réponse(sélection, initiation, séquençage, persistance) Diminution de l’activité globale du système DA Système NA Augm. signal/bruit Attention sélective Réaction à la nouveauté Filtrage des stimuli inappropriés Diminution de l’activité globale du système NA Facteurs neurobiologiques

40. THADA : facteurs étiopathogéniques 2 Principaux résultats des études en Imagerie Fonctionnelle dans le THADA

41. THADA : facteurs étiopathogéniques 2 Facteurs neuro-anatomo-pathologiques -IRM : lobes frontaux : volume diminué du cortex préfrontal droit Ganglions de la base : perte/inversion de l’assymétrie des noyaux caudés. -PET : Réduction du métabolisme cérébral de glucose dans le cortex préfrontal, le stratum, le thalamus. -SPECT : Diminution des débits sanguins régionaux(réversibles après traitement par méthylphénidate) dans le striatum. -IRMf : Activation cérébrale diminuée dans les régions pariétales droites et augmentée dans les aires frontales.

42. THADA : Facteurs étiopathogéniques 3 Aspects génétiques : Etudes d’agrégation Incidence plus élevé du THADA chez les parents du premier degré et du second degré. Etudes de jumeaux Taux de concordance plus élevé chez les MZ (66%) que chez les DZ (28%) avec une héritabilité estimé à 80%. Etudes d’adoption Forte composante génétique pour la composante attentionnelle. Pas d’effets significatifs de l’environnement. Gènes candidats Association entre THADA et : - un allèle du gène codant pour le transporteur de la DA (DAT) - un allèle (7-repeat) du gène du récepteur D4 (DRD4).

43. Modèle étiopathogénique du THADA STRESS RELATIONAL DYSFUNCTIONS PREGNANCY BIRTH CHILDHOOD ADOLESCENCE PERINATAL DISORDERS ? COGNITIVE DEFICITS ? GENETIC FACTORS

44. Fonctions exécutives Neurones associatifs Connectique Cortex Neurones-modulateurs Sous-cortex Processus attentionnels Emotions

45. Le Réflexe de Sursaut • Réaction d’alerte réflexe et globale, en réponse à un stimulus intense et bref • Latence extrêmement faible grâce à la mise en jeu d’un réseau neuronal simple

46. Cortex limbique Striatum Cortex préfrontal Noyau pédonculo-pontin Noyau de la racine cochléaire Noyau réticulaire ponto-caudalis Stimulus acoustique Motoneurone Réponse motrice

47. Stimulusde sursaut PPI 120 ms PPF Pré-stimulus 4 s

48. Les modulations du réflexe de sursaut • Index des mécanismes inhibiteurs • Reflet de l’activité fronto-striatale • Marqueur de vulnérabilité individuelle, notamment dans le développement des pathologies anxieuses et des troubles des conduites chez les enfants THADA

49. Résultats lors de la procédure

50. Principaux résultats THADA non comorbide: capacités de modulation plus faibles THADA ayant eu un traitement par psycho-stimulants: capacités de modulation du réflexe de sursaut plus importante THADA associé à un trouble du comportement : amplitude du réflexe de sursaut réduite pour les stimuli seuls