Vasúti balesetek tanulságai

1. Vasúti balesetek tanulságai „Síneken biztonságosan” Vasútbiztonsági konferencia 2010.10.25 Bencsik László ny. MÁV igazgató

2. A vasúti baleset fogalma A baleset: Olyan nem kívánatos, vagy nem szándékos váratlan esemény, illetve ilyen események láncolata amelyeknek káros következményei vannak A baleset lehet: „súlyos baleset” illetve „váratlan esemény”

3. A balesetvizsgálatok jogszabályi alapjai • 2004/49 EK Biztonsági Irányelvek • 103/2003.4.mell (OVSZ ), • 2005 évi 183 tv (vasúti tv), • 7/2006 GKM rendelet • Az NKH által jóváhagyott Balesetvizsgálati Utasítás(ok)

4. A balesetvizsgálat A baleset illetve váratlan biztonsági esemény megelőzése céljából végzett eljárás, amely az információk gyűjtéséből, elemzéséből, a következtetések levonásából, az okok meghatározásából, megelőző intézkedésekre javaslatokból áll

5. A balesetvizsgálat célja Bizonyított tényeken alapuló megfelelő színvonalú anyag készüljön: • Balesetmegelőző intézkedések megtételére • Munkáltatói intézkedések segítésére • Kártérítési ügyben megbízható jogalap legyen • Hatósági vizsgálathoz nyújtson segítséget

6. A vasúti balesetek jellemzői • A forgalmi balesetek általában valamilyen rendkívüli esemény után következtek be • A forgalmi balesetek többsége több személy mulasztására vezethető vissza • A műszaki balesetek hátterében is technológiai, vizsgálati, karbantartási, illetve felügyeleti hiányosság állapítható meg

12. Egyéni tévedések biztonsági konzekvenciái Egyéni hibáknak önmagukban „nincsenek” konzekvenciái A következményt a rendszer sebezhetősége befolyásolja

14. Az újabb biztonsági előírások hatásai (1) A 2004/49 EK illetve a 40/2006 GKM rendelet előírásai szerint a vasúti társaságoknak: • Biztonságirányítási Rendszert kell működtetni • Biztonsági beszámolót kell készítenie • A biztonsági előírások betartását az NKH ellenőrzi

15. Az újabb biztonsági előírások hatásai (2) • Az előzőek hozzájárultak a vasútvállalatoknál a biztonsági szemlélet erősödéséhez biztonsági kultúra fejlődéséhez, melyhez a Közlekedésbiztonsági Szervezet tevékenysége is hozzájárult • Az előzőek kedvező irányban befolyásolják a vasúti közlekedés belső biztonságának növelését • A „ külső „biztonság javítása is jelentős részben a vasútvállalatok feladata

16. Milyen biztonsági kultúrák léteznek (Westrum ) • Kóros kultúra • Szabályokon alapuló (bürokratikus,vagy normatív )kultúra • Ideális (fejlesztő,generatív) kultúra

17. Westrum biztonsági kategóriái A három biztonsági kultúra összehasonlítása az alábbi szempontok alapján: • 1.A vezetés viszonya a biztonsági kérdésekhez • 2.Ki a balesetek okozója • 3.Alkalmazkodás az új kapcsolódási pontokhoz • 4.Együttműködés a hatóságokkal • 5.Balesetek jelentése és vizsgálata • 6.Viszony az utasításokhoz,előírásokhoz • 7.Ellenőrzések

18. Kóros kultúra(1) 1.A vezetés viszonya a biztonsági kérdésekhez • A biztonsággal összefüggő szerepek és felelősségek nem tisztázottak. • A vezetőség szerint a biztonsággal összefüggő problémák elkerülhetetlenek. • Baleset, vagy váratlan esemény bekövetkeztekor a vezetés keres egy felelőst, akit elbocsát. • A pénzügyi szempontok fontosabbak, mint a biztonság.

19. Kóros kultúra(2) 2.Ki a balesetek okozója ? • Egyéneket tesznek felelőssé, és a baleseteket a munka részének tekintik • A balesetben közvetlenül érintetteket tartják felelősnek.

20. Kóros kultúra(3) 3.Alkalmazkodás az új kapcsolódási pontokhoz • A szervezetek még akkor sem változtatnak működésükön, ha új kapcsolódó pontok és új "piacok" alakulnak • Hiányzik az akarat a szervezeti változáshoz.

21. Kóros kultúra(4) 4.Együttműködés a hatóságokkal • A szervezet vonakodik megosztani információit.

22. Kóros kultúra(5) 5.Balesetek jelentése és vizsgálata • Sok balesetről nem tesznek jelentést. • Csak súlyos balesetek után folytatnak vizsgálatot és általános, hogy a vizsgálat az egyéneket teszi felelőssé. • Az elemzések nem veszik figyelembe az emberi tényezőket, és kizárólag a kötelező szabályok betartására korlátozódnak. • Fenyegetésnek érzik, ha az eseményeket jelenteni kell. • Elsődleges szempont a vállalat megóvása és a profit.

23. Kóros kultúra(6) 6.Viszony az utasításokhoz,előírásokhoz • A menetrend betartása érdekében, ha szükséges, megszegik a szabályokat. • A szabályokra úgy tekintenek, mint a dolgozók tevékenységének korlátjára

24. Kóros kultúra(7) 7.Ellenőrzések • A törvény által szabályozott biztonsági felülvizsgálatot teljesítik, de csak abból a célból, hogy a hatóságok kérésének eleget tegyenek. • A vállalati biztonsági szabályok alapos felülvizsgálására csak nagyobb baleseteket követően kerül sor.

25. Szabályokon alapuló vagy „bürokratikus”kultúra (1) 1.A vezetés viszonya a biztonsági kérdésekhez • A vezetés tudatában van a biztonság kultúrájának kihívásaival, és azt állítja, hogy komolyan kezeli azokat. • Általános az a nézet, hogy minden baleset megelőzhető, ha az emberek csak azt csinálják, amit mondanak nekik. • A szabályok és előírások a betartásának ellenőrzése csekély, és a a biztonságkultúra javítására nem ösztönzik a dolgozókat.

26. Szabályokon alapuló vagy „bürokratikus”kultúra (2) 2.Ki a balesetek okozója ? • A hibás berendezéseket, az elégtelen karbantartást és az embereket tekintik az események okozóinak. • Törekvés a váratlan események kiküszöbölésére • A balesetekért "A rendszer" a felelős.

27. Szabályokon alapuló vagy „bürokratikus”kultúra (3) 3.Alkalmazkodás az új kapcsolódási pontokhoz • A szervezeti struktúra bürokratikus,szabályokkal és néhány kiegészítéssel • A szervezet fejlesztéséről szóló konzultációk szinte elhanyagolhatók

28. Szabályokon alapuló vagy „bürokratikus”kultúra (4) 4.Együttműködés a hatóságokkal • Az információ megosztás korlátozott. • A szervezet kizárólag a hatóságok által elvárt információkkal szolgál, ezenfelül nem működik együtt velük.

29. Szabályokon alapuló vagy „bürokratikus”kultúra (5) 5.Balesetek jelentése és vizsgálata • Léteznek eljárások az események kivizsgálására, amelyek sok adatot közölnek, és feladatokat fogalmaznak meg, de az igazán fontos kérdések megoldásának lehetősége gyakran hiányzik

30. Szabályokon alapuló vagy „bürokratikus”kultúra (6) 6.Viszony az utasításokhoz,előírásokhoz • Alapvetően betartják a forgalmi és egyéb utasításokban, szabályzatokban előírtakat • Úgy tekintenek ezekre, mint a balesetek megelőzéséhez szükséges korlátokra. • Nincsenek folyamatos intézkedések a szabályzatok javítására.

31. Szabályokon alapuló vagy „bürokratikus”kultúra(7) 7.Ellenőrzések • Rendszeres, beütemezett biztonsági felülvizsgálatot,ellenőrzést végeznek. • Az ismert, nagyfokú kockázatokra összpontosítanak. • A vezetők szívesen ellenőriznek másokat, de ha az ő ellenőrzésükről van szó, kevésbé készségesek.

32. Ideális biztonsági kultúra(1) 1.A vezetés viszonya a biztonsági kérdésekhez • A menedzsment támogatja a dolgozókat abban, hogy vegyenek részt a biztonsággal kapcsolatos á munkában, és meghallgatja a dolgozók véleményét. • Összpontosít a jó módszerekre annak érdekében, hogy folyamatosan javítsa a biztonságkultúrát. • Biztonsági konferenciákat szervez, ahol a dolgozókat és egyéb érdekelteket szívesen látják, és velük együtt tárgyalják meg a biztonsági kérdéseket. • A megbeszélések eredményét alkalmazni lehet a szervezetben.

33. Ideális biztonsági kultúra(2) 2.Ki a balesetek okozója ? • A vétkesség nem kérdés. • A menedzsment magára vállalja a felelősséget akkor, ha felméri, személy szerint mit tehettek volna annak érdekében, hogy a balesetek okait megszüntessék. • Nagy figyelmet szentelnek a biztonsági menedzsmentre, a rendszerek és az emberek közti kölcsönhatások egészére.

34. Ideális biztonsági kultúra(3) 3.Alkalmazkodás az új kapcsolódási pontokhoz • Átfogó célok vezérlik a szervezetet. • Folyamatos kutatást végeznek a legjobb gyakorlati megoldások azonosításához. • Szisztematikus szervezetfejlesztés zajlik a munkatársak aktív részvételével. • A szervezetfejlesztést számos területen támogatják a folyamatos javulás érdekében.

35. Ideális biztonsági kultúra(4) 4.Együttműködés a hatóságokkal • Szoros együttműködés van a szervezet és a hatóságok között • A szervezet kezdeményező szerepet vállal, és aktívan közreműködik a szabályok és előírások folyamatos javításában.

36. Ideális biztonsági kultúra(5) 5.Balesetek jelentése és vizsgálata • A vizsgálatok és elemzések célja megérteni, hogy miért történnek balesetek. • A vizsgálatokat a különböző eseményekből nyert • nagymennyiségű információ összegyűjtése jellemzi. • A vasútüzem számára fontos kérdésekről javaslatot tesznek a hatóságoknak a biztonság folyamatos javítása érdekében. • Egy váratlan esemény jelentésénél nem kell tartani az alaptalan felelősségre vonástól.

37. Ideális biztonsági kultúra(6) 6.Viszony az utasításokhoz,előírásokhoz • Az utasításokban,szabályzatokban a biztonság javításának lehetőségét látják, és azokat a visszacsatolás révén folyamatosan finomítják a megfelelő hatékonyság érdekében. • Az alkalmazottakat bevonják a fejlesztésekbe, azért, hogy biztosítsák a magas fokú elkötelezettséget. • Erőfeszítéseket tesznek azért, hogy hangsúlyozzák a szabályzatok egységesítésének szükségességét a vasúti közlekedés egészérevonatkozóan.

38. Ideális biztonsági kultúra(7) 7.Ellenőrzések • A biztonsági szemlélet az ellenőrzési rendszer része, amely gördülékenyen zajlik. • Folyamatos a kutatás a nem általános problémák megtalálására, ha szükséges, külső segítséggel. • Az ellenőrzések ugyanúgy koncentrálnak a • viselkedésformákra, mint az egész rendszerre. • A tapasztalatok megosztását szervezeti kereteken belül igen magasra értékelik a vasútvállalatok összességére nézve.

39. A balesetek tanulságai(1) A tanulságok levonhatók: • A nagyszámú események statisztikai elemzéséből • Egy esemény vizsgálatából • Ellenőrzések tapasztalataiból • A hatósági vizsgálati anyagokból • Szakmai tapasztalatcseréből

40. A balesetek tanulságai(2) A tanulságok – különösen ideális biztonsági kultúrára törekvés esetén - sokirányúak lehetnek: Kezdeményezhetik: • Technikai korszerűsítést • Technológiai módosítást • Üzemeltetési körülmények megváltoztatásét • Utasítás,szabályozás módosítását • Szervezet fejlesztést • Oktatás, képzés fejlesztést

41. Néhány példa a statisztikai elemzésre

42. Közlekedő vonatok balesetei

43. Közlekedő vonatok baleseteinek okai2009. év

44. Tolatási, gurítási balesetekokai

45. Egy eseményfajta megelőzési lehetősége

46. Hogyan lehet megelőzni a szabálytalan elindulást?(1)

47. Hogyan lehet megelőzni a szabálytalan elindulást?(2)

48. Hogyan lehet megelőzni a szabálytalan elindulást?(3)

49. Kérem tekintsék meg a következő tanulságos, megtörtént balesetet feldolgozó – oktatási célból készült - filmet

50. Köszönöm megtisztelő figyelmüket