500 likes | 724 Views
Vasúti balesetek tanulságai. „Síneken biztonságosan” Vasútbiztonsági konferencia 2010.10.25 Bencsik László ny. MÁV igazgató. A vasúti baleset fogalma. A baleset :
E N D
Vasúti balesetek tanulságai „Síneken biztonságosan” Vasútbiztonsági konferencia 2010.10.25 Bencsik László ny. MÁV igazgató
A vasúti baleset fogalma A baleset: Olyan nem kívánatos, vagy nem szándékos váratlan esemény, illetve ilyen események láncolata amelyeknek káros következményei vannak A baleset lehet: „súlyos baleset” illetve „váratlan esemény”
A balesetvizsgálatok jogszabályi alapjai • 2004/49 EK Biztonsági Irányelvek • 103/2003.4.mell (OVSZ ), • 2005 évi 183 tv (vasúti tv), • 7/2006 GKM rendelet • Az NKH által jóváhagyott Balesetvizsgálati Utasítás(ok)
A balesetvizsgálat A baleset illetve váratlan biztonsági esemény megelőzése céljából végzett eljárás, amely az információk gyűjtéséből, elemzéséből, a következtetések levonásából, az okok meghatározásából, megelőző intézkedésekre javaslatokból áll
A balesetvizsgálat célja Bizonyított tényeken alapuló megfelelő színvonalú anyag készüljön: • Balesetmegelőző intézkedések megtételére • Munkáltatói intézkedések segítésére • Kártérítési ügyben megbízható jogalap legyen • Hatósági vizsgálathoz nyújtson segítséget
A vasúti balesetek jellemzői • A forgalmi balesetek általában valamilyen rendkívüli esemény után következtek be • A forgalmi balesetek többsége több személy mulasztására vezethető vissza • A műszaki balesetek hátterében is technológiai, vizsgálati, karbantartási, illetve felügyeleti hiányosság állapítható meg
Egyéni tévedések biztonsági konzekvenciái Egyéni hibáknak önmagukban „nincsenek” konzekvenciái A következményt a rendszer sebezhetősége befolyásolja
Az újabb biztonsági előírások hatásai (1) A 2004/49 EK illetve a 40/2006 GKM rendelet előírásai szerint a vasúti társaságoknak: • Biztonságirányítási Rendszert kell működtetni • Biztonsági beszámolót kell készítenie • A biztonsági előírások betartását az NKH ellenőrzi
Az újabb biztonsági előírások hatásai (2) • Az előzőek hozzájárultak a vasútvállalatoknál a biztonsági szemlélet erősödéséhez biztonsági kultúra fejlődéséhez, melyhez a Közlekedésbiztonsági Szervezet tevékenysége is hozzájárult • Az előzőek kedvező irányban befolyásolják a vasúti közlekedés belső biztonságának növelését • A „ külső „biztonság javítása is jelentős részben a vasútvállalatok feladata
Milyen biztonsági kultúrák léteznek (Westrum ) • Kóros kultúra • Szabályokon alapuló (bürokratikus,vagy normatív )kultúra • Ideális (fejlesztő,generatív) kultúra
Westrum biztonsági kategóriái A három biztonsági kultúra összehasonlítása az alábbi szempontok alapján: • 1.A vezetés viszonya a biztonsági kérdésekhez • 2.Ki a balesetek okozója • 3.Alkalmazkodás az új kapcsolódási pontokhoz • 4.Együttműködés a hatóságokkal • 5.Balesetek jelentése és vizsgálata • 6.Viszony az utasításokhoz,előírásokhoz • 7.Ellenőrzések
Kóros kultúra(1) 1.A vezetés viszonya a biztonsági kérdésekhez • A biztonsággal összefüggő szerepek és felelősségek nem tisztázottak. • A vezetőség szerint a biztonsággal összefüggő problémák elkerülhetetlenek. • Baleset, vagy váratlan esemény bekövetkeztekor a vezetés keres egy felelőst, akit elbocsát. • A pénzügyi szempontok fontosabbak, mint a biztonság.
Kóros kultúra(2) 2.Ki a balesetek okozója ? • Egyéneket tesznek felelőssé, és a baleseteket a munka részének tekintik • A balesetben közvetlenül érintetteket tartják felelősnek.
Kóros kultúra(3) 3.Alkalmazkodás az új kapcsolódási pontokhoz • A szervezetek még akkor sem változtatnak működésükön, ha új kapcsolódó pontok és új "piacok" alakulnak • Hiányzik az akarat a szervezeti változáshoz.
Kóros kultúra(4) 4.Együttműködés a hatóságokkal • A szervezet vonakodik megosztani információit.
Kóros kultúra(5) 5.Balesetek jelentése és vizsgálata • Sok balesetről nem tesznek jelentést. • Csak súlyos balesetek után folytatnak vizsgálatot és általános, hogy a vizsgálat az egyéneket teszi felelőssé. • Az elemzések nem veszik figyelembe az emberi tényezőket, és kizárólag a kötelező szabályok betartására korlátozódnak. • Fenyegetésnek érzik, ha az eseményeket jelenteni kell. • Elsődleges szempont a vállalat megóvása és a profit.
Kóros kultúra(6) 6.Viszony az utasításokhoz,előírásokhoz • A menetrend betartása érdekében, ha szükséges, megszegik a szabályokat. • A szabályokra úgy tekintenek, mint a dolgozók tevékenységének korlátjára
Kóros kultúra(7) 7.Ellenőrzések • A törvény által szabályozott biztonsági felülvizsgálatot teljesítik, de csak abból a célból, hogy a hatóságok kérésének eleget tegyenek. • A vállalati biztonsági szabályok alapos felülvizsgálására csak nagyobb baleseteket követően kerül sor.
Szabályokon alapuló vagy „bürokratikus”kultúra (1) 1.A vezetés viszonya a biztonsági kérdésekhez • A vezetés tudatában van a biztonság kultúrájának kihívásaival, és azt állítja, hogy komolyan kezeli azokat. • Általános az a nézet, hogy minden baleset megelőzhető, ha az emberek csak azt csinálják, amit mondanak nekik. • A szabályok és előírások a betartásának ellenőrzése csekély, és a a biztonságkultúra javítására nem ösztönzik a dolgozókat.
Szabályokon alapuló vagy „bürokratikus”kultúra (2) 2.Ki a balesetek okozója ? • A hibás berendezéseket, az elégtelen karbantartást és az embereket tekintik az események okozóinak. • Törekvés a váratlan események kiküszöbölésére • A balesetekért "A rendszer" a felelős.
Szabályokon alapuló vagy „bürokratikus”kultúra (3) 3.Alkalmazkodás az új kapcsolódási pontokhoz • A szervezeti struktúra bürokratikus,szabályokkal és néhány kiegészítéssel • A szervezet fejlesztéséről szóló konzultációk szinte elhanyagolhatók
Szabályokon alapuló vagy „bürokratikus”kultúra (4) 4.Együttműködés a hatóságokkal • Az információ megosztás korlátozott. • A szervezet kizárólag a hatóságok által elvárt információkkal szolgál, ezenfelül nem működik együtt velük.
Szabályokon alapuló vagy „bürokratikus”kultúra (5) 5.Balesetek jelentése és vizsgálata • Léteznek eljárások az események kivizsgálására, amelyek sok adatot közölnek, és feladatokat fogalmaznak meg, de az igazán fontos kérdések megoldásának lehetősége gyakran hiányzik
Szabályokon alapuló vagy „bürokratikus”kultúra (6) 6.Viszony az utasításokhoz,előírásokhoz • Alapvetően betartják a forgalmi és egyéb utasításokban, szabályzatokban előírtakat • Úgy tekintenek ezekre, mint a balesetek megelőzéséhez szükséges korlátokra. • Nincsenek folyamatos intézkedések a szabályzatok javítására.
Szabályokon alapuló vagy „bürokratikus”kultúra(7) 7.Ellenőrzések • Rendszeres, beütemezett biztonsági felülvizsgálatot,ellenőrzést végeznek. • Az ismert, nagyfokú kockázatokra összpontosítanak. • A vezetők szívesen ellenőriznek másokat, de ha az ő ellenőrzésükről van szó, kevésbé készségesek.
Ideális biztonsági kultúra(1) 1.A vezetés viszonya a biztonsági kérdésekhez • A menedzsment támogatja a dolgozókat abban, hogy vegyenek részt a biztonsággal kapcsolatos á munkában, és meghallgatja a dolgozók véleményét. • Összpontosít a jó módszerekre annak érdekében, hogy folyamatosan javítsa a biztonságkultúrát. • Biztonsági konferenciákat szervez, ahol a dolgozókat és egyéb érdekelteket szívesen látják, és velük együtt tárgyalják meg a biztonsági kérdéseket. • A megbeszélések eredményét alkalmazni lehet a szervezetben.
Ideális biztonsági kultúra(2) 2.Ki a balesetek okozója ? • A vétkesség nem kérdés. • A menedzsment magára vállalja a felelősséget akkor, ha felméri, személy szerint mit tehettek volna annak érdekében, hogy a balesetek okait megszüntessék. • Nagy figyelmet szentelnek a biztonsági menedzsmentre, a rendszerek és az emberek közti kölcsönhatások egészére.
Ideális biztonsági kultúra(3) 3.Alkalmazkodás az új kapcsolódási pontokhoz • Átfogó célok vezérlik a szervezetet. • Folyamatos kutatást végeznek a legjobb gyakorlati megoldások azonosításához. • Szisztematikus szervezetfejlesztés zajlik a munkatársak aktív részvételével. • A szervezetfejlesztést számos területen támogatják a folyamatos javulás érdekében.
Ideális biztonsági kultúra(4) 4.Együttműködés a hatóságokkal • Szoros együttműködés van a szervezet és a hatóságok között • A szervezet kezdeményező szerepet vállal, és aktívan közreműködik a szabályok és előírások folyamatos javításában.
Ideális biztonsági kultúra(5) 5.Balesetek jelentése és vizsgálata • A vizsgálatok és elemzések célja megérteni, hogy miért történnek balesetek. • A vizsgálatokat a különböző eseményekből nyert • nagymennyiségű információ összegyűjtése jellemzi. • A vasútüzem számára fontos kérdésekről javaslatot tesznek a hatóságoknak a biztonság folyamatos javítása érdekében. • Egy váratlan esemény jelentésénél nem kell tartani az alaptalan felelősségre vonástól.
Ideális biztonsági kultúra(6) 6.Viszony az utasításokhoz,előírásokhoz • Az utasításokban,szabályzatokban a biztonság javításának lehetőségét látják, és azokat a visszacsatolás révén folyamatosan finomítják a megfelelő hatékonyság érdekében. • Az alkalmazottakat bevonják a fejlesztésekbe, azért, hogy biztosítsák a magas fokú elkötelezettséget. • Erőfeszítéseket tesznek azért, hogy hangsúlyozzák a szabályzatok egységesítésének szükségességét a vasúti közlekedés egészérevonatkozóan.
Ideális biztonsági kultúra(7) 7.Ellenőrzések • A biztonsági szemlélet az ellenőrzési rendszer része, amely gördülékenyen zajlik. • Folyamatos a kutatás a nem általános problémák megtalálására, ha szükséges, külső segítséggel. • Az ellenőrzések ugyanúgy koncentrálnak a • viselkedésformákra, mint az egész rendszerre. • A tapasztalatok megosztását szervezeti kereteken belül igen magasra értékelik a vasútvállalatok összességére nézve.
A balesetek tanulságai(1) A tanulságok levonhatók: • A nagyszámú események statisztikai elemzéséből • Egy esemény vizsgálatából • Ellenőrzések tapasztalataiból • A hatósági vizsgálati anyagokból • Szakmai tapasztalatcseréből
A balesetek tanulságai(2) A tanulságok – különösen ideális biztonsági kultúrára törekvés esetén - sokirányúak lehetnek: Kezdeményezhetik: • Technikai korszerűsítést • Technológiai módosítást • Üzemeltetési körülmények megváltoztatásét • Utasítás,szabályozás módosítását • Szervezet fejlesztést • Oktatás, képzés fejlesztést
Kérem tekintsék meg a következő tanulságos, megtörtént balesetet feldolgozó – oktatási célból készült - filmet