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L’engagement de la psychiatrie face aux malades mentaux itinérants

L’engagement de la psychiatrie face aux malades mentaux itinérants. Docteur Marie-Carmen Plante, M.D., psychiatre au CHUM et au CSS Jeanne-Mance (Faubourgs) de Montréal.

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L’engagement de la psychiatrie face aux malades mentaux itinérants

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  1. L’engagement de la psychiatrie face aux malades mentaux itinérants Docteur Marie-Carmen Plante, M.D., psychiatre au CHUM et au CSS Jeanne-Mance (Faubourgs) de Montréal Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  2. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  3. «Will we Save the Homeless Mentally Ill »H. Richard Lamb, m.d., American Journal of Psychiatry, Mai 1990Article éloquent: déclencheur d’une réflexion et d’un positionnement sur une réalité en émergence. Questionnement qui s’amplifie et se poursuit.Croissance du phénomène en Amérique, au Canada, en Europe et même en Australie. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  4. «LE MANQUE D ’ACTION PLUS QUE N ’IMPORTE QUOI D’AUTRE NOUS POUSSE À ÉCRIRE CE LIVRE(TASK-FORCE -92).L’HORREUR DE VOIR LES MALADES MENTAUX CHRONICISÉS ET SÉVÈREMENT ATTEINTS, TENTANT DE SURVIVRE SUR LA RUE EN SITUATION DE DANGER CONTINUEL, SANS LES NÉCESSITÉS DE BASE VITALES, SURTOUT SANS TRAITEMENT, LAISSÉS À EUX-MÊMES, SEULS, EST TROP INCROYABLE POUR QUE L’ON NE DEMEURE PAS SIDÉRÉ ET QUE L’ON VEUILLE TENTER D’AGIR »H.R. Lamb (1990) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  5. De qui parle-t-on? De quoi parlait le Dr Lamb? • Le phénomène de l ’itinérance est décrit depuis la fin de la période féodale au Moyen-Âge quand les serfs furent laissés à eux-mêmes sans la protection de leur Seigneur. On les a appelé gueux, sans-abri, sans domicile fixe, sans-logis, les sans-papiers (Notre-Dame de Paris), les quêteux au Québec, les vagabonds, les clochards, les robots, les paresseux, les alcolo, les robineux, forbans, les mauvais, les mendiants, les fainéants. • Phénomène des années 70 aux Etats-Unis, des années 80 au Québec, en Europe, en Australie et au Japon. • La mondialisation des marchés avec la crise, le chômage, l ’arrivée des drogues ont fait réapparaître les itinérants en Europe. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  6. Qu ’est-ce que l ’itinérance ? • Définition élargie: une personne qui n’a pas accès à un hébergement sécuritaire ou qui vit sous un toit si précaire que sa vie en est menacée. Itinérance visible: Dans les Indes, les enfants sur les rues d’Amérique Latine. Moins visible: Les individus et les familles qui s ’amassent dans des hôtels, vivent entassés dans des maisons de fortune (bidonville, favellas, pueblos) Glasser 1995 Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  7. Définition Européenne: FEANTSA (Fédération Européenne des Associations Nationales Travaillant avec les Sans-Abris) • Le «sans-abrisme»  est l ’absence d’un logement personnel permanent et adéquat. Les sans-abris sont des personnes qui du fait des problèmes financiers ou de barrières sociales se trouvent dans l’impossibilité d’accéder à un logement permanent et adéquat ou de le conserver. Il s’agit aussi de personnes qui ne peuvent conserver un logement car elles sont incapables de mener une vie totalement indépendante. • Ces personnes ont besoin d’un accompagnement sans pour autant être placées dans des institutions spécialisées » Madrid 1995 Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  8. La définition de l’itinérance au Québec. • Une personne qui n’a pas d’adresse fixe et l’assurance d’un logement stable et salubre pour les 60 jours à venir, un revenu très faible ou aucun revenu; • une accessibilité discriminatoire de la part des services publics; • des problèmes soit de santé mentale, alcool, toxicomanie, violence familiale ou désorganisation sociale; • Dépourvue de groupe d’appartenance stable. Rapport du comité des sans-abris de Montréal 1990 Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  9. Les causes de l’itinérance • Facteurs individuels:Famille dysfonctionnelle, vie marquée d’échecs, situation de crise, rupture, violence familiale, rejet, solitude, célibat, absence de lien avec la famille, avec l ’école, avec le travail ou autre, non appartenance à un milieu d ’intégration, désengagement au plan social. Instabilité permanente, stress, peur, insécurité, faible estime de soi, méfiance, angoisse, impuissance innés. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  10. Les causes de l’itinérance… • Déficience intellectuelle • Trouble de personnalité • Difficultés relationnelles sévères • Peu de satisfaction et peu de lien avec le niveau social • Problème de santé mentale et psychiatrique • Délires, hallucinations • Troubles de cognition • Symptômes négatifs • Chronicité • Abus ou dépendance aux drogues et à l’alcool (Toxicomanie & Comorbidité) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  11. Les causes de l’itinérance… • Faible scolarité • Manque de compétence pour compétitionner dans le milieu de travail • Faible capacité d’employabilité • Absence de formation au travail • Problèmes de santé physique qui s’ajoutent Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  12. Causes: Facteurs structurants: • Pauvreté qui augmente et qui s’étend • Pénurie de logements à prix modiques abordables et de bonne qualité • Lacunes majeures dans les services • Barrière d ’accessibilité aux soins et aux services de santé et de psychiatrie • Manque de suivi et de réinsertion dans la communauté après les congés d’hospitalisation • Disponibilité grandissante et facilité à obtenir des substances psychotropes • Augmentation des abus & de la dépendance • Présence continue d ’alcooliques. • Réseaux inadéquats de support pour les malades mentaux et pertes des emplois rémunérateurs Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  13. Populations à risque croissant • 1. Les jeunes et les femmes en difficulté.On note une augmentation de leur nombre ces dernières années. Augmentation des fugueurs, des décrocheurs, des victimes de violence familiale et de troubles sexuels. • 2. Les personnes qui sont en congé de l ’institution (centre de réadaptation, famille d ’accueil, centre hospitalier psychiatrique, centre de détention) ou n’ayant jamais été évalué ou reçu des soins appropriés. • 3. Les personnes démunies en situation de domicile précaire, (insalubrité, insécurité des lieux ou hébergement temporaire chez l ’ami du moment). Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  14. Caractéristiques • L’exclusion • L’instabilité permanente • Le cumul de problèmes • Antécédents judiciaires, violence • Faible capacité d’employabilité Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  15. Facteurs d’augmentation de l’itinérance: • Les multiples réformes des soins psychiatriques • La désinstitutionialisation • Facteurs économiques défavorables Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  16. Types d’itinérance Il existe 4 types d’itinérance: • Occasionnelle • Intermittente ou cyclique • Plutôt fréquente • Chronique Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  17. Études québécoises Étude de Fournier dans les refuges (1989): 16.4% de schizophrènes, 30 à 44% étaient affectés de troubles mentaux sévères 60% de consommation de substances toxiques 32% présentaient des double-diagnostics: troubles mentaux et toxicomanie La Régie Régionale de Montréal Métropolitain (1994): 1250 personnes présentant des troubles sévères persistants, de la toxicomanie et des maladies physiques. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  18. Pour Fournier & Mercier (1996), 28 à 37% des personnes itinérantes présentent des pathologies mentales au cours de leur vie. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  19. Études québécoises 1998 Définitions Québec Montréal Clients 11295 28214 Cours de la vie 5425 17000 12 derniers mois 3589 12666 (Fournier et Coll.1998) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  20. Prévalence des troubles mentaux • 54% souffraient ou avaient souffert de troubles mentaux au cours de l’année précédente, de retard mental ou de troubles reliés au jeu pathologique. • Les trouble affectifs (dépression majeure, trouble bipolaire) sont les plus fréquents. La prévalence des troubles psychotiques (schizophrénie et autres) est plus élevée que dans la population en général. • 46% présentent un trouble actuel ou récent lié à la consommation d’alcool ou de drogues (hommes de moins de 40 ans). Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  21. ÉTUDE D’UN SOUS-GROUPE (J.P. Bonin) • 430 personnes itinérantes atteintes de troubles mentaux graves, de troubles affectifs ou psychotiques au cours de la vie • sexe masculin 83% • groupe d ’âge: . 18 à 29 ans: 20.7% . 30 à 44 ans: 43.8% . 45 ans et +: 35.5% • 58% ont déjà pris des médicaments psychiatriques (la moitié en ont pris pour la dernière fois il y a plus d’un an) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  22. PROBLÈMES MENTAUX DE CET ÉCHANTILLON Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  23. Troubles suicidaires (n: 423)- Pensées suicidaires à vie: 62,6%- Tentative de suicide à vie: 43%- Tentative de suicide 12 derniers mois: 12%- Plusieurs tentatives de suicide (n=199): 28%- Urgence d’un hôpital suite à la dernière tentative de suicide: 27% Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  24. Troubles reliés à l’usage de substances: Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  25. Femmes et itinérance • Années 1960: femmes âgées sans attaches sans-abris (bag-ladies), pas d’études • Années 1980: augmentation du nombre, absence de service • Années 1990: groupe à croissance la plus rapide USA 1982: 20-30% 1989: 33-40% Montréal 1989: 20% 1998: 25% Royaume-Uni 1987: 10-20% Allemagne 1996: 10% Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  26. Santé mentale Femmes victimes d’abus • (North 93) enfants 23% • (Godman 91) dans leur vie 89% • (Padgett 92) dans l’année 10.3% • Événements traumatisants 35% • (North 93) dx psychiatrique 47% • (North 92) PTSD 34% • (North 93)t. p. borderline +++ Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  27. Itinérance et les jeunes « Être sans-abri pour un jeune, c’est plus que de n’avoir pas de toit ou d’abri. C’est être seul, désengagé au plan social, sans attache avec des personnes significatives et déraciné de tout milieu de vie, au sens de milieu d’appartenance. Cette désaffiliation sociale s’accompagne d’un décrochage économique, le jeune sans-abri ne dispose pas de moyens pour sa propre subsistance. C’est un mode de vie en dehors du monde, en dehors des groupe s et des systèmes qui font la société; c’est vivre seul, démuni, dans la rue, dans la pauvreté » . (Comité de suivi du programme conjoint, Mtl, Msss 93) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  28. Étude d’une cohorte de jeunes • 152 jeunes • 14-17 ans • Garçons, 51% du groupe • Moyenne d’âge à l’entrée: 16.7 ans • 30% fréquentaient l’école • 63% déjà hébergés par les services sociaux • 60% des filles, 16% des gars déjà abus sexuels • 89% épisode antérieur de sans-abri • Jeunes sont demeurés dans 6.1 types d’endroits Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  29. Délinquance, toxicomanie et jeunes • 86% déjà arrêtés par la police • 6/10 = 3 comportements délinquants • 44% revenus de source illégale (prostitution, vols, vente de drogues, quête, etc.) • 81% (gelés) une journée et plus • Injection 46.1% • 37% déjà piqués 100 fois dans leur vie • 14.8 ans, première injection (non sécuritaire) • 45% relation sexuelle sous l’influence de la drogue ou de l’alcool Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  30. Études canadiennes • Chaque nuit, 8000-10000 personnes dorment dans les hébergements au Canada (9 régions métropolitaines) • Taux sous-estimé • Incapacité de comptabiliser ceux qui dorment à l’extérieur • Nombre qui augmente à chaque année Toronto 1902 it. en 1990, 3990 it. en 1998 Calgary pop. a doublé entre 1992 et 1998 Ottawa aug. de 8% entre 1996 et 1998 Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  31. Études canadiennes…suite • Famille: 42% des lits à Toronto 35% des lits à Ottawa (durée entre 1.5 à 2 mois de séjour) • Hommes: 70% iti.: Vancouver Edmonton Calgary 50% iti. Ottawa 75%: iti. Chroniques entre 25 et 44 ans Femmes: ¼ des iti. (Vancouver,Edmonton, Toronto) 10% Calgary et Ottawa Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  32. Études canadiennes…suite • Toronto, Montréal, Vancouver: nd le plus élevé de jeunes iti. (départ 15 ans) • Toronto: 75% des iti. n’utilisent pas les hébergements • Amérindiens: sur-représentés 35% à Edmonton = 3.8% de pop. gén. 18% à Calgary = 1.9% de pop. gén. 11% à Vancouver = 1.7 % de pop.gén. 5% à Toronto = 0.4% de pop. gén. • Risques de mortalité très élevée; santé précaire; dévelop. jeune de pathologie plus âgé. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  33. Études canadiennes…suite Maladie mentale Schizophrénie 6 à 10 % (Toronto) • Maladie affective 20 à 40 % • Abus d’alcool 60 % (7x plus que population normale) • Drogues 30% (cocaïne, crack) • 21% des femmes violées en 99 à Toronto (Hwang S. W. 2001) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  34. Les voix menant à l ’itinéranceTomoliczenko & Goering (1996, 1998) • Prévalence de maladie mentale: adulte seul dans les refuges, méthode qualitative et quantitative • Sans-abri: 7 jours minimum dehors, 0 option de logis pour le prochain mois • 93% ont eu recours aux refuges dans l ’année • 300: 78% des hommes, moyenne d ’âge 33 ans, 23% avait 22 ans et moins • 31% maladie mentale plus trouble lié à l’usage de subst. • 19% maladie mentale seule ou tr. d’abus de subst. seul. • 21% alcoolisme • 10% tr. de personnalité antisociale • 82% tr. dépressif majeur apparut avant itinérance Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  35. Études américaines • Les études américaines depuis 70, surtout de 80 à 90, présentent une documentation scientifique abondante sur les personnes itinérantes, souffrant de troubles mentaux graves. Cependant, plusieurs de ces études sont incomplètes ou sont fortement biaisées, n’étudiant que les personnes qui sont dans les refuges ou les soupes populaires, négligeant toutes celles qui ne vont jamais dans les ressources. Elles ont lieu que pour une seule nuit et ne présentent aucune donnée longitudinale. • Beaucoup de reproches ont été faits à ces études qui nous donnent quand même certaines conclusions. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  36. Étude de Koegel (1996) • De 87 à 97, la capacité des hébergements a doublé ou triplé, augmentation dramatique (182 villes des Etats-Unis de plus de 100,000 habitants). • Jeunes 1.6 millions entre 12 et 17 ans aux Etats-Unis ont dormi dehors au moins une nuit. • Augmentation des familles monoparentales sans-abris. • 20 à 25% de maladie mentale sévère & persistante. • 5 à 7% des personnes sont en besoin d ’institutionnalisation. • Les personnes qui souffrent de dépendance et d’abus seraient de 37 à 38% Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  37. Étude de Koegel (1996) (suite) • 5% des 4 millions de malades mentaux américains vont être itinérants à un moment ou l’autre de leur vie. • Relation avec la baisse de revenu et la baisse d’option des logements. • La nouvelle vague de désinstitutionalisation et le déni de leur besoin de service. • Congé prématuré ou mal planifié ou non planifié. • Manque de suivi communautaire intensif et post-hospitalisation. • Les itinérants à plus long terme ont beaucoup moins de contact avec la famille et les amis. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  38. Les conclusions du chapitre sur «Maladie mentale parmi les personnes sans abris» de Fischer, Drake & Breaky en 1991 sont : 1. Les problèmes de santé mentale sont communs. 2. Les maladies mentales sévères et handicapantes ont 20 fois plus de prévalence chez les personnes sans-abris que chez les personnes pauvres. 3. On note une longue histoire de fonctionnement social et au travail pauvre et précaire. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  39. 4. Plusieurs personnes ont subi des placements dans l’enfance ou dans leur jeunesse.5. On note moins de support social que pour les autres sans-abris.6. Ils ont des périodes prolongées ou récurrentes de vie dans la rue.7. Ils ont un taux élevé de condition comorbide.8. Des contacts très limités avec la santé mentale en dépit de leur besoins flagrants.(Fischer, Drake & Breaky, 1991) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  40. Études de Rosenbech R. &Lam J.A. (1997) « Client and Site Characteristics as Barriers to Service Use by Homeless Persons with Serious Mental Illness » Étude « outreach »: 18 programmes « Access » • 5796 personnes rejointes: mars 94 à mai 95 • 25% hébergement • 32% soupe populaire ou rue • 13% organisme de santé • Itinérance 1.5 +/- 2.9 année • Un mois avant: 2.5 +/- 6.3 jours intox à l’alcool 4 +/- 11.6 jours intox drogues Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  41. Études de Rosenbech R. &Lam J.A. (1997) (suite) Diagnostics Schizophrénie 34% • Dépression majeure 50% • Autres psychoses 30% • Troubles de personnalité 25% • Troubles d’anxiété 19% • Troubles bipolaire 18% • Comorbidité 57% • Abus d’alcool 48% • Abus de drogue 40% Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  42. Une Revue de littérature récente parMartha R. Burt, Ph D. (1998) • Vulnérabilité des itinérants: Mâle, urbain, 35% dans les régions urbaines, 39% dans les régions rurales. Les femmes comptaient pour 14% en 1998, les femmes sont surtout dans les régions sur-urbaines. 52 à 62% ont terminé leur secondaire. • Ville: Augmentation de familles monoparentales sans-abris. Enfant avec la mère 40% d ’augmentation. • Jeune: 1.6 millions entre 12 et 17 ans aux Etats-Unis ont été dehors au moins une nuit. • Le nombre des itinérants à triplé entre 1981 et 1989 pour 182 villes des Etats-Unis de plus de 100,000 habitants. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  43. Les problèmes de santé rencontrés dans l’itinérance selon plusieurs auteurs:- alcoolisme - anxiété - problèmes dentaires - dépression - diabète - dépendance à l ’alcool ou aux drogues - problèmes génitaux urinaires féminins - maladie gastro-intestinale et hypertension - atteinte musculo-squelettique - trouble vasculaire périphérique - schizophrénie - problème de peau et d’oreille - traumatisme - infection respiratoire - MTS - maladie infectueuse - tuberculose - hépatite - sida - tumeur, cancer non diagnostiqué et non traité Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  44. Syndrome d’auto-exclusion (Furtos, 2005) • Coupure de soi • Inhibitions des pensées et des émotions • Anesthésie partielle du corps • Troubles du comportement sur ce fond d’émoussement • Rupture avec la famille et les proches • Diminution ou abolition de la honte humanisante • Incurie ou l’absence du souci de soi qui peut aller jusqu’à la mort • Diminution de la capacité de demande • Réaction thérapeutique négative • Mort prématurée Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  45. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  46. Paradigme thérapeutique et stratégies cliniques (Susser) • Adaptation ethnographique • Connaissance directe des structures d’hébergement, soupes populaires, etc,… • Connaissance de la culture prévalente de ces milieux • Attitude des clients • Attitude du personnel Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  47. Paradigme thérapeutique et stratégies cliniques (Susser) 2. Outreach – Rejoindre les individus à risque • Travail de rue • Identification des personnes en besoin • Établir une relation • Divers efforts d’assistance pour établir le contact Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  48. Paradigme thérapeutique et stratégies cliniques (Susser) 3. Offre de services aux patients les plus difficiles • Porte ouverte • Stratégies unusuelles Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  49. Paradigme thérapeutique et stratégies cliniques (Susser) 4. Traitements et autres services • Phase de préparation • Focus du traitement • Case Management (Plan Individualisé) • Évaluation • Planification • Établissement de liens • Monitoring (coordination) • Défense des droits • Suivi – Éducation • Support Séminaire Réadaptation 07/11/2007

  50. Paradigme thérapeutique et stratégies cliniques (Susser) 5. Traitements à vie de communauté • Offre de services médicaux et psychiatriques à long-terme; nouvelles stratégies • A) Défense ou mobilisation • B) Démystification • C) Sociophatie constructive • D) Support des pairs • E) Enseignement au sujet de la vie en appartement Séminaire Réadaptation 07/11/2007

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