ALLGEMEINMEDIZIN THEORIE UND AUFGABEN

1. ALLGEMEINMEDIZIN THEORIE UND AUFGABEN Dr. László ÁGH Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin der Semmelweis Universität Budapest, Facharzt für Allgemeinmedizin und Arbeitsmedizin, Mitglied der Vereinigung der Hochschullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin in der BRD.

3. Definition des Fachgebietes Allgemeinmedizin und Familienmedizin Allgemeinmedizin ist die Akut- und Langzeitbehandlung von kranken Menschen mit körperlichen und seelischen Gesundheitsstörungen und die ärztliche Betreuung von Gesunden, unabhängig von Alter und Geschlecht, unter besonderer Berücksichtigung der Gesamtpersönlichkeit, der Familie und der sozialen Umwelt. Die Familienmedizin ist ein Teil der Allgemeinmedizin, sie umfaßt die hausärztliche Behandlung und gesundheitliche Betreuung von Familien oder Familien-ähnlichen Gruppen in somatischer, psychischer und sozialer Hinsicht. Wesentliche Voraussetzung ist die Kenntnis der Beziehungen der Familienmitglieder untereinander und zu ihrer Umwelt.

4. Funktionen des Allgemeinarztes • Primärärztliche Funktion (einschließlich Sieb- und Notfallfunktion) • Ärztliche Basisversorgung in der ersten Linie (primary medical care) • einschließlich des Aussiebens gefährlicher Krankheitszustände und • Notfallversorgung. • Haus- und familienärztliche Funktion • Langzeitliche ärztliche Behandlung und Betreuung von Patienten, unabhängig von Alter und Geschlecht, im häuslichen Milieu und im Bereich der Familie (Familienmedizin). • Hausbesuchstätigkeit • Soziale Integrationsfunktion • Integration von allen Hilfen in die Behandlung des Patienten und Vertretung des gesundheitlichen Interesse des zu Behandelnden.

5. Gesundheitsbildungsfunktion • Umfassende Gesundheitsberatung und Gesundheitserziehung des Patienten, einschließlich von Maßnahmen der Prophylaxe und Rehabilitation. • Koordinationsfunktion Abstimmung aller Behandlungsmaßnahmen aufeinander und die Beurteilung der Zumutbarkeit für den Patienten. • Ökologische Funktion Hausärztliche Tätigkeit bei Fragen gemeindenaher gesundheitsfördernder Maßnahmen.

6. Besonderheiten der Patienten-Arzt-Beziehung in der Allgemeinpraxis Örtliche Identität der Lebensbereiche von Patient und Hausarzt,Milieukenntnis. Patient hat freie Arztwahl. Langzeitbeobachtung (Erweiterung desanamnestischen Wissens über den Patienten durch Beobachtung auchohne direkten Kontakt – Erlebte Anamnese). Langzeitbetreuung (hausärztliche Betreuung von Gesunden und Kranken über Jahre). Langzeitbehandlung chronisch Kranker. Ganztägige allgemeinärztliche Verfügbarkeit. Ansprechbarkeit auch außerhalb der Sprechstunde. Geringe Fluktuation bei Hausärzten. Unterschiede zu Spezialisten in Klinik und Praxis (episodisch-kontinuierliche Betreuung, unstrukturierte Erwartung des Patienten – gezielter ärztlicher Auftrag zur Kooperation). Unterschied zum Krankenhaus: Nurepisodische Betreuung (z.B. Kurzzeitbehandlungen, Intensivtherapie).

7. Beratungsfunktion • Allgemeinärztliche Beratung • Erstberatung – Folgeberatung – telefonische Beratung – Beratung Dritter. • Das ärztliche Gespräch. – Verbale und nonverbale Kommunikation (Gestik, Haltung, Mimik). • Kontaktaufnahme – Problemwahrnehmung – Problemidentifizierung – patientengemäße Interpretation. • Entscheidung und Verlaufskontrolle • Anleitung zur Durchführung von Therapieformen zu Hause. • Hilfen zur Selbsthilfe und Familienhilfe. • Sicherstellung der Hauskrankenpflege • Deutung von Präsentiersymptomen bei Erstkontakt. • Wertung von Therapieversagen • Gesundheitsberatung

8. Ärztliches Gespräch Das ärztliche Gespräch ist die Unterredung zwischen Arzt und Patienten in der täglichen Praxis, so wie sie von jedem Arzt ohne tiefen psychologische Prätention oder Ausbildung geführt werden kann. Die Persönlichkeit des Patienten • Warum hat der Kranke heute den Hausarzt aufgesucht? • Was erwartet der Kranke? • Wie faßt der Kranke seine Krankheit auf. • Welche Auswirkungen wird die Krankheit auf seinen Lebensplan und seine Familie haben? • Ist anzunehmen, daß der Kranke die Therapie einhält?

9. Die Persönlichkeit des Hausarztes • Wirkung der Individualität des Hausarztes auf die Patientenbeziehung. – Empathie – Vertrauen – Übernahme der Verantwortung – Zuverlässigkeit. • Zuhören können. Patient befragen, gezielt untersuchen. • Beobachtung, Langzeiterfahrung. • Gesundheit – Befindungsstörung – prämorbider Zustand – Krankheit. • Liegt eine Erkrankung vor? Sind Anzeichen auffällig? • Problem des Patienten bewerten. • Befindungsstörungen: Störung des somatischen oder psychischen Wohlbefindens, wodurch sich der Patient in seiner Erlebnis-, Handlungs- und Kontaktfähigkeit beeinträchtigt fühlt oder Krankheit befürchtet. • Schwere Krankheitsverläufe aus Bagatellanlässen so früh wie möglich zu erkennen. • Unterschätzung des Schweregrades. Übertherapie von Bagatellerkrankungen. • Häufigkeitsverteilung von Krankheiten im Sektor der primärärztlichen Versorgung. • Fälleverteilungsregel der häufigsten akuten und chronischen Krankheiten.

10. Methoden der allgemeinmedizinischer Diagnostik • Anamnese beim Erstkontakt Erstkontakt zwischen Patient und Arzt Offenheit für alle gesundheitlichen Probleme Interpretation der Empfindungen des Patienten Einschätzen der Individualität des Patienten • Anamnesetypen in der Allgemeinpraxis • Situationsanamnese benötigt nur Informationen und Hinweise für die gegebene Patientensituation • Erlebte Anamnese (biographische Anamnese) ist die Sammlung von Patientendaten und • Patienteninformationen durch Langzeitbeobachtung und Langzeitbetreuung • Gezielte Anamnese benötigt nur Hinweise und Informationen zu der augenblicklichen Krankensituation

11. Allgemeinärztliche Vorfelddiagnostik • Diagnostik an der Grenze zwischen Gesundheit und Krankheit. • Frühstadien von Erkrankungen (Unwohlsein, Leistungsminderung, erhöhte Temperatur, Übelkeit, Herzrasen). • Früherkennung anwendbar gefährlicher Krankheitsverläufen. • Prävention somatischer Fixierung. • Wirtschaftlichkeit in der Diagnostik durch gezieltes Vorgehen • Diagnostische Entscheidungszwang in der Allgemeinpraxis • Wahrnehmung von Befindensstörungen, Beschwerden, Verhalten.Welches Problem hat der Patient? Eingrenzung des Problems. Ist die Person überhaupt krank? • Leitsymptomklassifizierung (Braun). • Klassifizierung: Organisch – psychisch – sozial – genetisch – akut – chronisch leicht – schwer. • Abwartendes Offenlassen der Diagnose: Zeitweiliger Verzicht auf eine weitergehende Diagnostik, um durch Verlaufsbeobachtung eine Klärung herbeizuführen

12. Der diagnostische Weg in der Allgemeinpraxis -- Diagnose-Arten • Zwangzur diagnostischen, prognostischen, therapeutischen Sofortentscheidung Handelt es sich um eine gefährliche Krankheit? Ist eine erweiterte Untersuchung notwendig? Muß der Patient überwiesen werden? – An wen? Muß der Patient ins Krankenhaus eingewiesen werden? – In welches? Diagnostischer Entscheidungszwang: Notfall-, Problempatient ohne Diagnose, Problempatient beim Hausbesuch. – Zeitfaktor. Begrenzte diagnostische Sicherheit Deutung aus Kenntnis der Patientenpersönlichkeit. Häufigkeitsverteilung von Krankheiten. – Fälleverteilung (Regel über die Verteilung von Krankheitshäufigkeiten in der Allgemeinpraxis. (Braun))

13. Situations- oder Blickdiagnose • Situationsdiagnose ist die szenische Information, die durch den Gesamteindruck mit oder ohne Untersuchung zu einer ärztlichen Handlung führt. Die Situationsdiagnose erlaubt nur symptomatische Therapie, also nicht spezifisch für ein Krankheitsbild, sondern im Sinne des abwartenden Offenhaltens des Krankheitsverlaufes. • Bestands- oder Artdiagnose: ist dieendgültige Krankheitsbezeichnung. HINTERFRAGEN! • Verdachtsdiagnose : Die Verdachtsdiagnose berücksichtigt verschiedene Krankheitsbilder, wobei eine Zuordnung der Zeitdimension unterliegt. • Differentialdiagnose: Die Differentialdiagnose vergleicht Krankheitsbilder mit gleichwertigen Symptomen und hervorstechenden Leitsymptomen. • Fehldiagnose: Die Fehldiagnose beinhaltet die falsche Krankheitsbeschreibung und Krankheitsbezeichnung. • Fälleverteilungsgesetz: Regel über die Verteilung von Krankheitshäufigkeiten in einer Allgemeinpraxis (Braun). • Langzeitbetreuung: Hausärztliche Begleitung von Gesunden und Kranken über Jahre. • Therapieverzicht: Unterlassung oder Abbau therapeutischer Maßnahmen im Interesse des Patienten.

14. “Der vertrauliche, beruhigende, herzliche Kontakt mit dem Arzt, der Trost und die Anteilnahme, die langen, entspannten Gespräche … verschwinden allmählich aus der medizinischen Praxis, und dies mag sich einmal als äußerst großer Verlust erweisen …. Wenn ich heute Medizinstudent oder eben beginnender Assistenzarzt in einem Krankenhaus wäre, würde ich mir um diesen Aspekt meiner Zukunft mehr Sorgen machen als um alles andere.” Lewis Thomas,M.D. “The Youngest Science: Notes of a Medicine Watcher” “Ich hatte nie des Geldes wegen eine Praxis: es wäre mir unmöglich gewesen.Aber die eigentlichen Besuche bei den Patienten, zu allen Zeiten und unter allen Beidingungen, das Zurechtkommen mit den intimsten Umständen ihres Lebens, wenn sie auf die Welt kommen, wenn sie sterben, zu sehen, wie sie sterben, zu sehen, wie sie wieder gesund werden, nachdem sie krank waren, das alles hat mich immer fasziniert.” William Carlos Williams,M.D. “Autobiography”

15. Hausbesuchstätigkeit des Allgemeinarztes • Der Besuch eines Arztes bei einem Kranken aus diagnostischen, therapeutischen oder prophylaktischen Gründen in dessen Wohnung oder Unterkunft, wenn er wegen seiner Erkrankung oder seines Allgemeinzustandes nicht in der Lage ist, den Arzt aufzusuchen. • Besuchsarten • Notwendigkeit aus der Sicht des Kranken • Dringlichkeit • Objektive Gegebenheiten für den Hausbesuch • Rechtliche Notwendigkeiten • Erfassen der Gesamtsituation und der aktuellen Problematik. Entscheidungszwänge • Besonderheiten bei der Kontaktaufnahme bei Hausbesuchen unter Berücksichtigung des • sozialen Umfeldes • Feststellung der Arbeitsunfähigkeit • Feststellung des Grades der Pflegebedürftigkeit • Einweisung zur Zwangsunterbringung in der Klinik • Feststellung des Todes • Organisation der Besuchstätigkeit • Notwendige Ausrüstung • Zentraler Notfalldienst

16. Hausärztliche Versorgung • Gezielte Sofortmaßnahmen bei gehunfähigen Patienten aller Fachgebiete • Langzeitbehandlung – Langzeitbetreuung alter Menschen • Fortsetzung hausärztlicher Behandlung nach Klinikentlassung • Betreuung und Behandlung unheilbarer Kranker • Begleitung und Betreuung des Sterbenden zu Hause • Mitbetreuung der Angehörigen • Wichtig: Begrenzte diagnostische Sicherheit und therapeutische Möglichkeiten

17. Allgemeinärztlicher Denk- und Entscheidungsprozeß Schwerpunkte des Lehrprogrammes sind die Besonderheiten des Faches: Die Mehrdimensionalität des Krankseins mit seinen medizinischen, psychischen und sozialen Aspekten, die praktischen Gesichtspunkte der Arzt-Patienten-Beziehung, die Algorythmen zur Diagnostik und Therapie, der Begriff „Abwartendes Offenlassen” oder das „Fällenverteilungsgesetz” nach R.N.Braun, die Hausbesuchsprogramme mit Lehrärzten, die Hauskrankenpflege, die Langzeitbetreuung chronisch kranker und/oder alter Menschen, überhaupt die spezielle Denk- und Arbeitsmethoden der Allgemeinmedizin. Weitere berufstheoretische Besonderheiten, die unsere Tätigkeit von anderen klinischen Fachdisziplinen unterscheiden sind z.B.: die hausärztliche Primärversorgung oder der primäre Entscheidungszwang in der Frontzone der Medizin.

18. Wichtige Rolle hat der Allgemeinarzt mit seiner syntheseherstellenden Funktion in der heutigen, durch die Spezialisten zerrissenen und zersplitterten Medizin. Diese Lernziele können wir am besten im Praxisalltag in der Hausarztpraxis erreichen Gerade der Allgemeinarzt muß sich darauf besinnen, daß er eigentlich "Doktor" ist, von "docere", lehren. Der Facharzt für Allgemeinmedizin muß sich nicht vor den übrigen Organ- und Methodenspezialisten verstecken. Er hat sich im Unterschied zu diesen lediglich nicht auf Organe oder Methoden spezialisiert, sondern auf den ganzen Menschen, in dessen gewohntem Umfeld. Und hier erwächst dem Allgemeinarzt neben seiner integrierenden horizontalen Kompetenz auch eine spezifische vertikale Kompetenz. Er ist der, von dem sein Patient sagt: "Er hat sich nicht auf etwas spezialisiert, sondern er hat sich auf mich spezialisert, auf mich und mein Haus." Er ist eben der Arzt des "ganzen Hauses" seines Patienten; der Vertraute, der Wegbegleiter von der Wiege bis zur Bahre, latros charites. „Wann immer ich an den Tod erinnert werde - und das geschieht täglich -, denke ich an meinen eigenen, und das treibt mich an, noch härter zu arbeiten.”

19. Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin- Ein neues gebiet – ein neues Fach? Prof.Dr.Heinz Harald Abholz Der 106. Deutsche Ärztetag hat in Köln den »Rostocker Kompromiss« festgeschrieben: Künftig wird die primärärztliche Versorgung durch den einheitlich fünfjährig curricular weitergebildeten Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin geleistet. Das Fach Allgemeinmedizin hat seine identitätsstiftenden Charakteristika jüngst neu definiert (DEGAM-Kongress 2002, Koblenz).

20. Die breite Zuständigkeit, die Spezifität des diagnostischen und therapeutischen Ansatzes, bei dem medizinische, psychische und sozio-kulturelle Aspekte des Krankseins berücksichtigt werden, sowie die Dauer und Kontinuität der Patientenversorgung zeichnen die Allgemeinmedizin als das Fach des Generalisten aus. Sie umfasst das Kranksein ebenso wie das Gesundsein; die Vorgehensweise ist gleichermaßen personen- und krankheitsbezogen. Das Versorgungsspektrum reicht dabei von der Prävention bis zur palliativen Begleitung unheilbar Kranker.

21. Der hausärztliche Internist hat in der Vergangenheit einen wesentlichen Teil der hier beschriebenen Aufgaben nach weitgehend gleichen Gesetzmäßigkeiten erfüllt. Das Moment der breiten Zuständigkeit des Generalisten machte jedoch einen wesentlichen Unterschied im Versorgungsauftrag aus. Dennoch ist die Nähe zwischen hausärztlichem Internist und Allgemeinarzt immer erkennbar gewesen.

23. Inhalte allgemeinmedizinischer Tätigkeit - eine Wochenanalyse in 25 bundesdeutschen Praxen V.Braun - Universitätsklinikum Charité Zusammenfassung Um die Notwendigkeit von geeigneten Weiterbildungsinhalten zu untersuchen, wurde im November 2002 eine Analyse allgemeinmedizinischer Tätigkeiten in 25 Praxen aus dem bundesdeutschen Raum erstellt. Dabei ordnete man zur Darstellung des Versorgungsspektrums einzelne Betreuungsanlässe den verschiedenen Fachgebieten zu.

24. Abbildung 1 zeigt, dass bei den 6428 Patienten 9614 Beratungsanlässe bestanden, die unterschiedliche Qualifikationen erforderten. Die Listung der einzelnen Krankheitsbilder und ihrer Zugehörigkeit zu verschiedenen Fachgebieten bringt einen Anteil von 38,5 % internistischer Fälle. Danach folgen in einer Häufigkeit von 13,9 % orthopädische Erkrankungen. Die beschriebene Wochenübersicht gibt die Möglichkeit, die Anteile des Tätigkeitsspektrums des Facharztes für Allgemeinmedizin im Umriss zu beschreiben.

25. Nach der neuen Weiterbildungsordnung mit einerseits dem »Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin« und andererseits dem »Facharzt für Innere Medizin/Gastroenterologie« etc. werden die Fächer Innere Medizin und Allgemeinmedizin als jeweils eigenes Konzept weiterbestehen. • Als Versorgungsstruktur wird es zukünftig jedoch nur noch die jeweiligen internistischen Schwerpunkte einerseits und das Fach des Generalisten mit einem verstärkten internistischen Weiterbildungsanteil andererseits geben. • Der Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin wird im ambulanten Bereich - wie bisher - als Hausarzt tätig sein. Er wird aber auch als Generalist im stationären Bereich, insbesondere in kleineren und mittelgroßen Krankenhäusern (Grund- und Regelversorgung) fungieren.