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Prevención de la Transmisión Vertical del VIH

Prevención de la Transmisión Vertical del VIH. Dra. Virginia Gularte Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt. Consultas a clinicas de fertilidad. 16% de parejas 30% de hombres positivos 26% de mujeres positivas. Dos conceptos básicos acerca de HIV y Embarazo.

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Prevención de la Transmisión Vertical del VIH

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  1. Prevención de la Transmisión Vertical del VIH Dra. Virginia Gularte Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt.

  2. Consultas a clinicas de fertilidad • 16% de parejas • 30% de hombres positivos • 26% de mujeres positivas

  3. Dos conceptos básicos acerca de HIV y Embarazo • Toda mujer embarazada debe considerarse una emergencia • Debe ofrecerse dentro de lo posible triple terapia a todas las mujeres embarazadas

  4. Aspectos importantes: • Equipo multidisciplinario • Evaluar circunstancias psico-sociales • Educación antenatal • Procurar que paciente comunique status • Hacer test a los demás niños

  5. Aspectos importantes: • Soporte de pares • Soporte en lactancia artificial • Tratar posibles problemas psicologicos y sociales en el post parto • Seguimiento a niño y madre

  6. Conceptos Generales • La transmisión vertical se puede dar: • Durante el embarazo (35-45%) • Durante el trabajo de parto (la mayoría de los casos) (55-65%) • Durante la Lactancia materna. (20%) • Riesgo general: 20-35%

  7. Transmisión Vertical VIH • Factores: • Maternos: Estado inmunológico de la madre • Víricos: Genotipo y fenotipo viral, formadoras de sincitios,replicación. • Placentarios: Edad de embarazo, corioamnioitis, drogas, tabaco.

  8. Transmisión Vertical • Factores fetales y Neonatales: Prematurez (piel, peso), delección de gen CCR5, discordancia HLA. • Factores Obstéticos: Procedimientos invasores, RPMO (25% vs 14%), cada hora de RPMO aumenta 2% la transmisión.

  9. Transmisión Vertical Factor más importante para la transmisión Vertical: CARGA VIRAL MATERNA

  10. Carga viral Materna • Estudio WITS: <1,000 copias=0%, mayor de 100,000 copias: 40.6% • European Colab. Study: >100,000 copias=41%, <1,000copias=6% • Metanáisis Europeo-Americano:<1,000 copias= 3.9% • NO HAY UMBRAL MINIMO NI MAXIMO PARA INFECCIOSIDAD.

  11. Modo de parto • Metanálisis: cstp 50% de reducción de riesgo sin ZDV. • Disminución de riesgo del 87% con CSTP y ZDV • Evaluar morbilidad operatoria (complicaciones menores aumentan 2-3 veces); en H. Roosevelt no diferencias significativas.

  12. Intervenciones clave: • Prevención: Consejo preconcepional y Tamizaje universal • Detectar a positivas • Tratamiento Antirretroviral durante el embarazo • Parto por Cesárea programado • Evitar la lactancia materna. • Seguimiento de madre y niño posteriormente

  13. Limitantes del escenario • 50% de mujeres que tienen hijos no acceden a programas Pre-natales. • Sin cobertura en centros sin control prenatal adecuado. • Puede ser implementado en Hospitales • Requiere personal adicional para Consejeria y seguimiento de casos.

  14. Escenario: Tamizaje en el trabajo de parto. • Acceso para mujeres sin control prenatal. • Requiere personal capacitado las 24 horas del dia en pruebas de tamizaje rápidas en los centros donde se atienden partos. Hospitales, Centros de Salud y maternidades cantonales.

  15. Evaluación Inicial • Situación Inmunológica (CD4) • Riesgo de progresión (CV) • Serologías sífilis, HBV, HCV • Hx de ARV • Edad gestacional • Necesidades de soporte: Social, psiquiatrico,etc.

  16. Evaluación inicial... • Necesidades Obstétricas: Soporte social, nutricional,logístico, infeccioso, pediátrico, etc. • Tx ITS • Citología • Detección Infecciones perinatales • vacunaciones

  17. Escenario: Mujer en ARV queda embarazada • Opciones: • Continuar con ARV, omitiendo los contraindicados en el embarazo: Efavirenz (EFV), Zalcitabina (ddC), Abacavir (ABC), Indinavir (IDV). • Parar ARV hasta semana 14 y reiniciar.

  18. Escenario: Pareja serodiscordante • Hombre positivo-Mujer negativa: lavado de esperma con inseminación. • Embarazo: Seguimiento estrecho para descartar seroconversion en la mujer para tratamiento ARV de alta eficacia hasta el fin del embarazo. Omitir en el post-parto.

  19. Pareja serodiscordante: • Mujer positiva-Hombre negativo: • Autoinseminación casera • Si tiene ARV: Continuar vs interrumpir • Si no tiene ARV iniciar en la semana 14

  20. Escenarios: • Mujer positiva sin tratamiento ARV detectada al inicio de embarazo: Triple terapia a las 14 semanas, ZDV en parto,CSTP, tx ZDV niño • Mujer positiva casi al final o al final del embarazo: Triple terapia y/o más ZDV parto , CSTP, tx ZDV niño.

  21. Esquemas estudiados • Estudio ACTG 076: • Uso de Zidovudina 500-600 mg al dia a partir de la semana 14 del embarazo • Uso de Zidovudina endovenosa durante el trabajo de parto • Uso de Zidovudina en suspensión al Recién nacido por 4-6 semanas post. • No lactancia materna.

  22. Manejo ideal • Detección temprana de la Infección • Status virológico y de CD4. • Inicio de triple terapia con AZT-3TC y Nelfinavir (o Lopinavir-ritonavir). • Nevirapina como dosis única tiende a abandonarse para uso en el embarazo: • Aumento toxicidad en mujeres con > 250 CD4 • Aumento toxicidad con IMC: < 18 • Como dosis única:20%-75% desarrollan Resistencia con 1 sola dosis • Cesárea electiva.

  23. Lactancia Materna • Viremia en la leche • Tiempo de amamantamiento • Aumenta el riesgo 14% enf. Crónica y 30% si cerca de parto • Lactancia mixta aumenta riesgo • Mastits, def. Vit A, grietas • Lesiones en niño

  24. Resultados preliminares • AZT-3TC-Lopinavir-ritonavir: (46) • 26 madres al 6o: Carga viral madres < 50: 100 % • 23/24 niños al 4o.- 6o. Mes: CV niños: < 50: 96.7% • 20 en seguimiento. • AZT-3TC-Nelfinavir: (02) • 02 niños y madres: No detectables en mismos tiempos. • AZT-3TC-Nevirapina: (03) (MSF F) • Pendientes datos de Clinica de MSF F: 2 Abortos 1 no infectado. • No ha existido posibilidad de hacer carga viral Pre-parto y todos se han resuelto por Cesárea programada.

  25. Tasa de Transmisión • Pacientes en triple terapia: 1 de 30 (3.3%). • (1 paciente posterior que recibió solamente 4 semanas si se infecto niño: al inicio con carga viral mayor de 100,000) • Pacientes en Zidovudina: 1 de 12 (8.3%). • Pacientes en Nevirapina: ND (05) • Zidovudina solo al niño: 0 de 1 • Abortos: 4 • Fallecido en 1er. Mes vida: 1 • Perdidos de seguimiento: 7 • Pendientes de evaluación: 20

  26. Período de Septiembre 2002 a Diciembre 2006 Consulta Externa del Hospital Roosevelt. • 4 años y 4 meses de monitoreo • 13,144 embarazadas tamizadas • 183 Mujeres embarazadas con Enfermedades de Transmisión Sexual • 82 casos VIH positivos: 0.62% • 17 casos Hepatitis B: 0.13% • 34 VDRL: 0.64%

  27. Casos de VIH por Lugar de Residencia y Lugar de nacimiento En los años de estudio Periodo de Sep 2002 – Sep 2006 Azul Lugar de Residencia Rojo Lugar de Nacimiento Fuente: Base de datos de registros diarios

  28. Estadística Programa de Prevención de la Transmisión Madre-hijo Hospitales Departamentales Enero a Diciembre 2006

  29. Período de Enero a Diciembre 2006 • 7 hospitales departamentales • 8,638 Mujeres embarazadas tamizadas • 146 Mujeres embarazadas con Enfermedades de Transmisión Sexual • 56 casos VIH positivos • 11 casos Hepatitis y • 79 VDRL

  30. Atención de Consultantes Según Hospitales Departamentales y Roosevelt Período de Enero a Diciembre del 2006

  31. Tasa de Incidencias de casos VIH Detectados por Hospitales Departamentales y Roosevelt Período de Enero a Diciembre del 2006

  32. Tasa de Incidencias de casos VDRL Detectados por Hospitales Departamentales y Roosevelt Período de Enero a Diciembre del 2006

  33. Riesgos:Pareja Fija • El no tenerla conlleva un riesgo de 2.76 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que si tienen una pareja fija. • Rango de (1.30 – 5.69) p=0.0026014 y Chi de 9.07. • El no tenerla conlleva un riesgo de 2.80 veces de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que tienen pareja fija. • Valores no estadísticamente significativos. • El no tenerla conlleva un riesgo de 1.83 veces de padecer Sífilis, que las embarazadas consultantes que tienen pareja fija. • Valores no estadísticamente significativos.

  34. Riesgos:Primera Pareja • El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 4.98 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. • Rango de (2.72 – 9.05) p=0.00000 y Chi de 9.05. • El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 2.3 veces mas de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. • Valores no estadísticamente significativos. • El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 1.68 veces mas de padecer Sífilis, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. • Valores no estadísticamente significativos.

  35. Riesgos:Número de Parejas • El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales conlleva un riesgo de 5.27 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. • Rango de (2.90 – 9.49) p=0.00000 y Chi de 42. • El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales conlleva un riesgo de 2.24 veces mas de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. • Valores no estadísticamente significativos. • El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales conlleva un riesgo de 1.64 veces mas de padecer Sífilis, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. • Valores no estadísticamente significativos.

  36. Tamizaje en Emergencia Maternidad. Hospital Roosevelt. • Periodo: Agosto 2006 – Marzo 2007 • Numero tamizadas: 10,391 • Promedio mensual: 1,299 tamizadas. • 76% no habían tenido Test Previo. • Numero de Personas positivas detectadas: • 45 VIH positivas: 0.43% • 14 HBV positivas: 0.13% • 97 Sífilis positivas: 0.94%

  37. Prevalencia de Embarazadas VIH Positivas En Emergencia de Prenatal. Agosto 2006 a Febrero 2007 Hospital Roosevelt – Guatemala.

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