ANTICONCEPCIÓN Charo Quintana Servicio Obstetricia y Ginecología de Sierrallana

1. ANTICONCEPCIÓN Charo Quintana Servicio Obstetricia y Ginecología de Sierrallana

2. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA

3. MECANISMOS DE ACCIÓN • Sobre el eje hipotalamo-hipofisario inhibiendo la secreción de gonadotropinas y, por tanto, la ovulación • Sobre el moco cervical: espesamiento que dificulta el ascenso de espermatozoides • Sobre el endometrio: atrofia que le hace no receptivo para la implantación • Sobre la secreción y motilidad de las trompas

4. EFECTIVIDAD Uso típico EFICACIAUso perfecto Tasa de embarazo 0.3 gestaciones por 100 mujeres que los utilicen durante un año 8 gestaciones

5. EFECTOS SECUNDARIOS • Tromboembolismo venoso • Infarto agudo de miocardio • Accidente cerebrovascular • Mayor riesgo de cáncer de mama • Mayor riesgo de cáncer de cérvix • Mayor riesgo de colelitiasis

6. CONDICIÓN CATEGORÍAS OMS • Categoría 1: No hay restricción para el uso del método anticonceptivo • Categoría 2: Las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados. Puede usarse pero se necesita seguimiento cuidadoso • Categoría 3: Los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método. Su uso requiere criterio clínico prudente y sólo puede usarse si otros métodos no son aceptables • Categoría 4: El uso del método representa un riesgo de salud inadmisible

7. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO • 5/100.000 en edad reproductiva • 15/100.000 con levonorgestrel • 25/100.000 con desogestrel o gestodeno • 60/100.00 gestación • Incremento del riesgo desde los 4 meses • Disminuye con el tiempo de uso • Desaparece a los tres meses de suspensión

8. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO • No existe asociación significativa en ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular • Las usuarias de AHC fumadoras presentan mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares en especial infarto • Fumadoras < 35 años: categoría 2 • Fumadoras > 35 años: • categoría 3 <15 cig/día y • categoría 4 > 15 cig/día

9. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE ACV • No existe aumento del riesgo en mujeres sanas que no fuman sea cual sea su edad • Las usuarias con migraña tiene de 2 a 4 veces más riesgo de una ACV isquémico que las no usuarias con historia de migraña: categoría 3-4 en ≥ 35 años • Las que además tienen aura presentan un riesgo superior de ACV: categoría 4 a cualquier edad

10. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS E HIPERLIPIDEMIA • Se considera categoría 2/3 dependiendo del tipo de hiperlipidemia, su gravedad y la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular • La familiar presenta un riesgo de 1/500 de patología coronaria y es categoría 3 • La hiperlipidemia común es una categoría 2 • No se recomiendan los estudios de lípidos de rutina

11. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA • Se mantiene la controversia • El riesgo está asociado con el uso actual o reciente • No aumenta con la duración de uso • Retorna a la normalidad tras 10 años • No está aumentado el riesgo en usuarias con antecedentes familiares

12. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA • Portadoras de mutaciones genéticas asociadas al cáncer de mama se consideran categoría 3 en la UKMECS

13. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE CÁNCER DE CÉRVIX • Estudios contradictorios • El riesgo relativo en mujeres con HPV aumentaba con la duración de uso ≥ 5 años • Pueden utilizarse en neoplasia cervical intraepitelial y en cáncer diagnosticado a la espera de tratamiento

14. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y PATOLOGÍADE LA VESICULA BILIAR • Pueden causar un pequeño aumento en el riesgo de enfermedades de la vesícula biliar • Pueden agravar enfermedades preexistentes • Puede usarse en asintomáticas y tratadas con colecistectomía

15. CONDICIONES DE NO ELEGIBILIDAD MÉDICA • Trombofilia y episodios de TEV • Anticuerpos antifosfolipídicos • Cirugía mayor e inmovilización prolongada • Primeras 3 semanas postparto (riesgo de TVP disminuye a niveles basales a las 6 semanas) • Migrañas con aura • Diabetes con nefropatía, retinopatía o neuropatía • Trastornos valvulares cardiacos complicados • Otros factores de riesgo cardiovascular

16. CONDICIONES DE NO ELEGIBILIDAD MÉDICA • Hepatitis aguda • Adenoma hepatocelular • Trastornos de la vesicula sintomáticos • Uso de antiepilepticos inductores enzimáticos • Uso de lamotrigina • Uso de rifampicina y rifabutina • Inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir • Los 6 primeros meses de lactancia

17. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN LA ADOLESCENCIA • Pueden indicarse desde la menarquía • No se recomienda su uso antes de la menarquía • No interfieren con la maduración del eje hipotálamo-hipofisario • Dosis de 20 μg de etinilestradiol se asocian a una menor densidad mineral ósea

18. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN MAYORES DE 40 AÑOS • Se ha eliminado el límite de edad en mujeres sin riesgo • Proporcionan beneficios no contraceptivos • Categoría 2: pueden usarse en general pero requieren un seguimiento cuidadoso

19. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN MUJERES CON IMC> 30 • Riesgo mayor de tromboembolismo venoso que obesas no usuarias • No mayor riesgo de IAM o ACV que obesas no usuarias • Limitada evidencia sobre seguridad y eficacia por exclusión de ensayos • No son más propensas a aumentar de peso

20. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN MUJERES CON IMC> 30 • Hay alguna evidencia sobre disminución de eficacia sin conocer exactamente la magnitud del riesgo: 2-4 embarazos más • Cirugía bariátrica puede interferir en la absorción • La eficacia se mantiene alta, superior a métodos de barrera • Los riesgos derivados del embarazo son elevados • Categoría 2

21. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN MUJERES CON HTA • Entre las mujeres con HTA, las usuarias de AHC tienen mayor riesgo de ACV, IAM y enfermedad arterial periférica. Categoría 3, 4 • Estos riesgos están también elevados en mujeres con antecedentes de HTA durante el embarazo, pero el riesgo absoluto es bajo. Categoría 2 • Suspender la AHC mejora el control de la TA • ósea

22. EFECTOS BENEFICIOSOS • Disminuye los embarazos no deseados • Disminuye las IVE • Disminuye los embarazos ectópicos

23. EFECTOS BENEFICIOSOS ADICIONALES • Alivia la dismenorrea • Disminuye el sangrado menstrual • Evita anemias ferropénicas • Reduce los trastornos benignos de la mama • Mejora el acné y el hirsutismo • Protege de la EPI • Reduce el riesgo de cáncer de ovario y endometrio

24. REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN • Antecedentes familiares y personales. Preguntar acerca de migraña y factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, HTA, hiperlipidemia, trombofilia,TVE (familiares de primer grado antes de los 45 años UKMC) • Riesgo de ITS (doble método) • Determinación de TA y peso No son necesarias exploraciones pélvicas ni analítica sanguínea RUTINARIAS

25. PRIMERA ELECCIÓN Financiada 30 μg de etinilestradiol 150 μg de levonorgestrel

26. 20 μg de etinilestradiol 100 μg de levonorgestrel

27. CONSEJO PORMENORIZADO • Toma diaria durante 21/28 días • Descanso de 7 días/Placebo • Inicio primer día de la regla o en cualquier momento del ciclo utilizando protección adicional 7 días • No antes de transcurridas tres semanas del parto ni antes de 6 meses en mujeres lactantes • Inmediatamente después del aborto

28. SI EFECTOS ADVERSOS Acné, aumento de peso, cefalea, mastalgia, hemorragia de disrupción cambiar a preparados con drospirenona 20 μg de etinilestradiol 3 mg drospirenona 30 μg de etinilestradiol 3 mg drospirenona

29. SI ACNÉ O HIRSUTISMO • Mantener hasta tres meses después de la remisión de los síntomas • A continuación usar un preparado con drospirenona Financiada 35 μg etinilestradiol 2 mg acetato de ciproterona

30. ELIMINAR INTERVALO LIBRE DE PÍLDORAS 91 píldoras, 84 activas 30 μg de etinilestradiol 150 μg de levonorgestrel • Si resulta conveniente • Dismenorrea • Migraña menstrual • Síntomas cíclicos asociados a la menstruación

31. OLVIDOS • El riesgo de embarazo depende del nº de píldoras olvidadas y de qué píldoras se han olvidado • Es superior cuando se olvidan dos o más al empezar o finalizar un envase (se suma al periodo libre de tratamiento) • Una vez tomadas 7 píldoras consecutivas podrían olvidarse otras 7 sin riesgo (como en el periodo de descanso)

32. OLVIDOS Si olvido de una píldora (o dos según OMS): • Tomar cuanto antes la píldora olvidada (2 en el mismo día o al mismo tiempo) • Seguir con el envase normalmente • No se necesitan medidas anticonceptivas adicionales

33. OLVIDOS Si olvido de dos píldoras (tres según OMS): • Tomar cuanto antes una de las píldoras olvidadas • Seguir con el envase normalmente • Precauciones anticonceptivas los 7 días siguientes • Si olvido en la primera semana: postcoital • Si en la segunda semana: no riesgo • Si en la tercera: comenzar un nuevo envase sin intervalo de descanso y desechar las píldoras placebo, si el preparado las contiene

34. VÓMITOS • En las dos horas siguientes: tomar otra píldora tan pronto como sea posible • Si vómitos o diarrea durante más de 24 horas: seguir las recomendaciones frente al olvido de píldoras

35. ATENCIÓN A LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS • Fenitoina, carbamazepina, barbituricos, primidona, topiramato,oxcarbazepina, lamotrigina • Rifampicina • Inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir

36. NO AFECTAN LA EFECTIVIDAD DE LA AHCA • Antibióticos de amplio espectro • Antifúngicos • Antiparasitarios

37. PREOCUPACIONES COMUNES • Retorno inmediato de la fertilidad • No es necesario esperar un tiempo para intentar un embarazo • No es necesario hacer descansos • Puede producirse sangrado disfuncional y amenorrea

38. VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE • Efectividad similar a píldora • La eficacia se ve influida por la correcta adhesión • Potencialmente reducida en mujeres obesas • Criterios de elegibilidad similares • Posible > riesgo de TVP

39. VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE 20 μg de etinilestradiol 150 μg de norelgestromina diariamente 600 μg de etinilestradiol 6 mg de norelgestromina, metabolito activo del Norgestimato

40. VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE • Minimiza picos y valles de la vía oral • No se ve afectado por alteraciones gastrointestinales • Menor eficacia si peso > 90 Kg • Reacciones leves que disminuyen con el tiempo • Menos del 2% discontinúan por esta razón

41. VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE • Mayor frecuencia de spotting y hemorragia durante primeros meses • Mayor frecuencia de tensión mamaria • Prolonga periodo menstrual (1-2 días) que aparece un día más tarde que con píldora

42. VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE • El parche se aplica el primer día del ciclo y a continuación uno cada semana durante tres semanas • Si en otro momento: método adicional 7 días • Utilizar diferente localización

43. OLVIDOS • Retraso en 1º parche: colocar cuanto antes, método adicional 7 días, cambio del día de aplicación • Retraso en 2º o 3º: ventana de dos días. Si > 48 horas método adicional, postcoital y cambio del día de aplicación • Retraso en retirar 3º: retirar y no cambiar día de aplicación

44. DESPEGAMIENTO • < 24 horas: Recolocar o aplicar uno nuevo • > 24 horas: Colocar un nuevo parche, método adicional y cambiar día de aplicación

45. VÍA VAGINAL: ANILLO 2,7 mg Etinilestradiol / 11,7 mg Etonogestrel 15 μg de Etinilestradiol y 0,12 mg Etonogestrel diariamente

46. VÍA VAGINAL: ANILLO • Evita el primer paso hepático • Tasa de liberación constante • No se ve afectado por alteraciones gastrointestinales • Bien tolerado • Muy frecuente el aumento de flujo • Puede provocar cierto olor desagradable

47. VÍA VAGINAL: ANILLO • Se inserta en la vagina entre 1-5 día • Método adicional 7días • Debe permanecer 3 semanas • Transcurrido ese tiempo se extrae y después de un periodo de descanso de una semana se inserta un nuevo anillo

48. EXTRACCIÓN / EXPULSIONES /OLVIDOS • No es necesario retirarlo durante el coito • Si extracción o expulsión: Lavarlo con agua fría o tibia (no caliente) y recolocarlo • Si > 3 horas, recolocarlo, utilizar método adicional 7 días • Si se mantiene > de 3 semanas pero < de 4 retirarlo y colocar otro tras una semana • Si > de 4 semanas, colocar otro y método adicional 7 días

49. SEGUIMIENTO AHC • A los tres meses • Control de TA ¿anual? • A partir de los 40 años control de TA a los 6 meses y posteriormente anual • Acudir en caso de problemas o si se desea cambiar el método

50. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES CON SÓLO PROGESTÁGENOS • Oral: Píldora de desogestrel • Inyectable: Acetato de medroxiprogesterona 150 • Implante de etonogestrel