Hospital de Niños “Dr.Héctor Quintana” Servicio de Infectologìa

1. Hospital de Niños “Dr.Héctor Quintana”Servicio de Infectologìa Alfredo Martín Caruso Mèdico Especialista en Pediatrìa ( UBA ) Médico Pedíatra Infectòlogo ( SAP )

2. MANEJO DEL PACIENTE EXPUESTO PERINATALHIJO DE MADRE VIH POSITIVO ALFREDO MARTIN CARUSO Medico Especialista en Pediatria (UBA) Médico Pediàtra Infectòlogo ( SAP )

3. RECOMENDACIONES ADECUADA COMUNICACIÓN DEL EQUIPO DE PERINATOLOGIA. • Atención del parto y recepción del Rn (técnicas de barrera ) • Baño meticuloso del Rn • Evitar maniobras intempestivas • Vacuna hepatitis B y vitamina K • Vacuna BCG

4. MANEJO DEL NIÑO EXPUESTO AL HIV MATERNO • Profilaxis ARV ( AZT-NVP-LAMIVUDINA ) • No lactancia materna • Profilaxis primaria para Pneumocystis carinii con TMP-SMX hasta los 4-6 meses (o hasta descartar infección) • Evaluación con test virológicos directos • Dos test virológicos negativos en el mayor de 4 meses excluyen el diagnóstico (si no se alimento con leche materna)

5. PROTOCOLO ACTG 076 Embarazo: Desde 14 va semana de Embarazo: • AZT 100 mg , 5 veces por día ó 200 mg , 3 veces por día ó AZT 300 mg, 2 veces por día Parto: • AZT carga de 2 mg /K diluida en dextrosa al 5% Infundir en 1 hora EV mas 1m/K/hora hasta finalizar (Ampollas de 200 mg, 5ml=50 mg , necesita 3 -5 ampollas) Neonato: • RN: AZT 2 mg/K/dosis 4 veces/día vo ó 1,5 mg/K/dosis EV c/ 6. • RNPT: 1,5 mg/K/dosis 2 veces /día por 2 semanas; luego • 2 mg/K 3 veces por día • EV: AZT 1,5 mg/K 4 veces /día Engl J Med 1994; 331:1173-1180

6. TRANSMISIÓN PERINATAL • El protocolo HIVNET 012: Uganda : 618 pacientes ( Lancet 1999; 354:795-802 ) Parto: 200 mg de Nevirapina VO Neonato: 2 mg/K/ dosis al 3er día o al alta . Lactancia : Si Eficacia fue del 47% vs AZT vo en el parto y al bebe 7 días • Costos : ACTG 076 (USA , Francia) 900 U$s HIVNET 012 4 U$s

7. PROFILAXIS FUTURAS • Mujer con infec VIH en trabajo de parto sin tto ARV previo • Rn de mujer con infec VIH que no recibió tto ARV previo AZT vo 2 mg/kg cada 6 Hs durante 6 semanas + Rn: Nevirapina 2 mg/kg entre las 48 y 72 horas + Lamivudina 2 mg /kg cada 12 Hs durante 7 dias

8. ROL DE LA MEDICACIÓN AL NEONATO Variación en tasa según el comienzo de profilaxis Wade, N Engl J Med 339: 1409-14, 1998

9. MONITOREO ANTIRETROVIRAL • Solicitar Hemograma y hepatograma al nacer, luego cada dos semanas mientras dure el tto. • Se suspenderá con : Hemoglobinas < 8 mg./dl Neutrófilos totales < 750/ ml Plaquetas < 50.000 /ml

10. ROL DEL AMAMANTAMIENTO • La lactancia aumenta el riesgo de infección : • - un 14-16 % en madres previamente infectadas • - un 29% en madres que se infectan durante el • amamantamiento Lancet 1992:340;585-8

11. DIAGNÓSTICO DE HIV EN <18 MESESSENSIBILIDAD DE LOS MÉTODOS DIRECTOS

12. TEST VIROLOGICOSPara menores de 18 meses • El primer test entre el nacimiento y los primeros dos días de vida (Forma intrauterina) • Repetir entre el mes y los dos meses • Repetir entre los 3 y 6 meses • La infección se confirma con dos test virológicos positivos

13. TEST SEROLOGICOSPara mayores de 18 meses • Dos ELISA (+) para HIV • Confirmación con Western blot

14. PROFILAXIS DE LA ( NPC ) • Comenzar a partir de las 4 a las 6 semanas • Régimen recomendado TMP-SMX 150 mg/m2 Dosis diaria Tres veces por semana • Régimen alternativo Dapsona 2 mg/k Atovacuona

15. MUCHAS GRACIAS

16. MANEJO DEL NIÑO INFECTADO HIV • Evaluación del crecimiento y desarrollo • Evaluación del estado nutricional • Prevención de infecciones oportunistas • Evaluación de las inmunizaciones • Soporte psicosocial y educación familiar • Tratamiento antirretroviral especifico

17. NIÑOS HIV POSITIVOS Transmisión intrautero: PROGRESORES RAPIDOS • PCR HIV (+) primeras 48 horas de vida • Clínica a los 6 meses . Mueren a los 4 años Transmisiónintraparto:PROGRESORES INTERMEDIOS • PCR HIV (+) luego de la 1er semana de vida • Clínica a los 2-3 años. Mueren a los 8 años Transmisiónintraparto: PROGRESORES LENTOS (5%) Adult equivalent o Sobrevivientes a largo plazo • PCR HIV (+) luego de la 1er semana de vida • Asintomáticos , inmunidad normal, carga baja, • Clínica a los 12-15 años.

18. SÍNTOMAS PRECOCES DE SOSPECHA DE HIV(PROGRESORES RÁPIDOS) • Pobre crecimiento en peso y talla y perímetro cefálico • Retraso madurativo • Linfadenomegalias generalizadas • Hepatoesplenomegalia • Candidiasis oral severa , rebelde al tratamiento • Diarrea crónica • Bacteriemia por Neumococo • Infecciones bacterianas recurrentes • Neumonitis por Pneumocystis carinii

19. SÍNTOMAS PRECOCES DE HIV(Hosp Garrahan: 238 pacientes) • Enfermedad neurológica 97 pacientes • Infecciones bacterianas recurrentes 59 pacientes • LIP 45 pacientes • Neumonitis por Pneumocystis carinii 29 pacientes • Otras 8 pacientes Bologna R. IV Congreso Argentino de Infectología, 5/2002

20. CATEGORÍAS CLÍNICAS Categoría N: Asintomático Sin síntomas o una condición de la categoría A Categoría A:Síntomas levesLinfadenopatias Dermatitis 2 o > Hepatomegalia Esplenomegalia Parotiditis Infección resp alta recurrente o persistente

21. CATEGORÍAS CLÍNICAS Categoría B: Síntomas moderados: • Anemia, neutropenia, plaquetopenia • Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis • Candidiasis orofaringea de 2 m de evolución en > de 6 m • Miocardiopatia • Neumonía intersticial linfoidea • Infección por CMV en < de 1 mes • Diarrea crónica o recurrente , Hepatitis • Estomatitis por HSV recurrente • Fiebre de > de 1 mes • Infección por HSV en < de1 mes (bronquitis ,neumonitis o esofagitis) • HZV de mas de un dermartoma o es recurrente, Varicela diseminada • Toxoplasmosis inicia en < de 1 mes • Nocardiosis , Nefropatia,, Leiomiosarcoma

22. CATEGORÍAS CLÍNICAS Categoría C: Síntomas severos: • Infecciones bacterianas severas, múltiples o recurrentes • Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea de 1 mes • Candidiasis esofágica o pulmonar • Cocidioidomicosis diseminada • Criptococosis extrapulmonar • Infección por CMV en > de 1 mes Adelgazamiento • Encefalopatía > de 2 meses Toxoplasmosis SNC en > de 1 mes • Infección por HSV Neumonía por Pneumocistis carinii • Histoplasmosis diseminada Sepsis recurrente por S. no thypi • Sarcoma de Kaposi Leucoencefalopatia multifocal prog • Linfoma 1rio de SNC Linfoma de Burkitt • TBC diseminada o extrapulmonar Diseminación de MAC

23. CDC: CLASIFICACIÓN PEDIÁTRICA MMWR September 30, 1994 ;43(RR-12):1-10

24. CDC: CLASIFICACIÓN PEDIÁTRICA MMWR September 30, 1994 ;43(RR-12):1-10

25. ENFERMEDADES MARCADORAS DE SIDA MÁS FRECUENTES EN LA ARGENTINA • Infecciones bacterianas recurrentes • Neumonitis por Pneumocystis carinii • Encefalopatía por HIV • Neumonitis intersticial linfocitaria • Síndrome de adelgazamiento • Esofagitis candidiásica • Citomegalovirus diseminados

26. Tratamiento del niño enfermo con HIV • Todo menor de 12 meses • Evidencia de inmunosupresión • Todo paciente con síntomas • HIV RNA >100,000 copias/ml o rápido incremento • Asintomáticos,> de 1 año con función inmunológica intacta ? - Iniciar tratamiento - Diferir tratamiento (Pediatrics 1998;102, supplement:1005-62)

27. Tratamiento del niño enfermo con HIV Todo mayor de 12 meses N1: • Tratar si hay evidencia de inmunosupresión • Tratar si desarrolla síntomas • HIV RNA (NASBA) >15,000 copias/ml o rápido incremento (aumenta 13% riesgo de muerte vs 0% en < de 15,000) (UNAIDS 12/01)

28. TRATAMIENTO DEL NIÑO ENFERMO CON HIV Fuertemente recomendado: • Uso de inhibidor de proteasas ( NFV o RTV ) + ( ZDV + ddI ) 2 nucleosidos análogos ( ZDV + 3TC ) ( d4T + ddI ) • Si no puede ingerir cápsulas : - Efavirenz + 2 Nucleosidos análogos - Efavirenz + NFV mas 1 nucleosido análogo (UNAIDS 12/01)

29. VACUNACIÓN DEL PACIENTE HIV + • DPT-Hib-IPV • Triple viral • Hepatitis B • Antineumocócica • Antigripal • Varicela

30. PREVENCION-CASA • Cuando existe un paciente HVI + • Vacunar los contactos I PV MMR GRIPE VARICELA