Dr. Balla Heidi DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

1. Népegészségügyi jelentőséggel bíró nőgyógyászati kórképek I. (szexuális úton terjedő betegségek, nőgyógyászati tumorok, meddőség) Dr. Balla Heidi DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

2. Anatomia

3. A női genitális traktus fertőzései a nőgyógyásznál való megjelenések leggyakoribb oka!! • Súlyos esetek kórházi ápolást igényelnek • Késői szövődmények a MEDDŐSÉG és méhen kívüli terhesség nagyobb esélye

4. Miről is van szó? • Felelőtlen nemi élet (promiscuitas, védekezés hiánya, stb.) • Szexuális úton terjedő fertőzések - STD • Tumorok kialakulása

5. STD • Bakteriális vaginosis • Candidiasis • Trichomonasvaginitis • Gonorroea • Szifilisz • Chlamydia • Herpesgenitalis • Condyloma • AIDS

6. Bakteriális vaginosis • Normál Laktobacillusflóra lecsökken • Anaerob (pálca bakt.) flóra nő • Gardnerellavaginalis felszaporodik • Kellemetlen szagú(HAL), homogén folyás • Diagnosis: • Kolposzkópos kép • Amin teszt=KOH próba - halszag intenzív lesz! • Kenet- Cluesejtek = laphám+baci • pH vizsgálat: nő (4.5-lúgosodás) • Kezelése: • Metronidazol: KLION tbl., KLIOND 100 • Clindamycin : Dalacintbl. • MEGELŐZÉS fontossága!

7. Vulvovaginalis candidiasis I. • Leggyakoribb a női nemi szervek fertőzései közül • Forrása – a női G.I. traktus és normalfloratúlnöv. • Hajlamosító tényezők • Terhesség • DM • Antibiotikum kezelés után • Nyár… • Tünetek: vulva és hüvely gyulladása • Viszketés!!! • Folyás-túrós, kenőcs jell. • Égő érzés, berepedezés

8. Vulvovaginalis candidiasis II. • 1849-ben diagnosztizálták először • évente 8.000.000 új beteg • A fogamzóképes korú nők 75%-a életében legalább egyszer találkozik a hüvelyi gombás fertőzéssel, 50% ismételten megfertőződik és mintegy 20%-a krónikus formába megy át, ami azt jelenti, hogy egy éven belül 3-4 alkalommal jelentkezik a probléma. • Tünetmentes hordozó állapot a nők 20% fordul elő • A Candida a női gombás fertőzések több mint 90 %-áért felelős.

9. Vulvovaginalis candidiasis II. • Diagnosis • Anamnesis • Jellegzetes tünetek • Kolposzkóposkép • Mikroszkópos vizsgálata a kenetnek • Festés (anilin) gombafonalak • pH (normál tartomány) • Kezelés • Lokális • Szisztémás (flukonazol, itrakonazol) • CANESTEN,ORUNGAL,DIFLUKAN,MYCOSIST- GYNO, GYNO-PEVARIL,CANIFUG STB.

10. Trichomoniasis I. • Forrása a környezet (férfi partner) • Chlamydia hajlamosít • Parazita • Hüvelyhámon megtapad (+ectocervix) • Cytolysis, haemolysis

11. Trichomoniasis II. • Tünetek • Bő, kellemetlen szagú • Habos zöldes folyás • Vulva bőrét is feláztatja • Diagnosis • KOH pos. • pH 4.5 • Fáziskontraszt mikoszkópos kép • Kezelés • Metronidzol KLION • Tinidazol

12. Gonorroea • N. gonorrhoea – penicillin, III.gen. Cefalosp. • Tripper/ kankó. • Férfiakban a húgycső gyulladását fájdalommal és jellegzetes húgycsőfolyással jár • Nőkben a tünetek nem jellegzetesek - a nők sok férfit megfertőzhetnek míg kiderül a betegségük. • A méhnyak hámsejtjeit fertőzi meg - sárgás-gennyes váladék endometritis és adnexitisadheziók • Szövődménye a meddőség kialakulását • A fertőzött szülőcsatornán való áthaladáskor az újszülöttek szemét, a vér útján való terjedéskor, pedig az izületeket is megfertőzheti, súlyos , extrém esetben akár a teljes szervezetben szétszóródva sepsishez vezethet

13. Szifilisz • Syphilis, vérbaj vagy Lues • Az előző századok rettegett nemi betegsége - napjaink • A hámfelület mikroszkópikus sérülésein kerül be a szervezetbe és a behatolás helyén a helyi nyirokcsomók fájdalmatlan duzzanatát hozza létre. Ez néhány hét alatt többnyire visszahúzódik, és heggel gyógyul. Ezt követően egy tünetmentes időszak jön, majd testszerte a bőrön és a nyálkahártyákon kiütések jelennek meg, melyeket általános nyirokcsomó duzzanat, láz, valamint hajhullás követhet. A bőrkiütések összefolynak és hámlóvá válnak. A beteg legalább ebben az időszakban orvoshoz kerül. Amennyiben ez mégsem történik meg, úgy kialakul egy késői forma, melyben mind a szív és érrendszer, mind pedig az idegrendszer végleges károsodása kialakul. • A terhesség során a magzatba is átjutnak a baktériumok, és annak súlyos károsodását okozzák, éppen ezért minden nő terhessége elején szűrésen esik át, mely kimutatja az esetleges korábbi fertőződést.

14. Chlamydia fertőzés I. • Figyelem középpontjában • Típusai: A-Cszerotípusa a trachoma, L1-3lymphogranulomavenereum, D-Kurogenitális és újszülöttkori fertőzések • Leggyakoribb nemi úton terjedő baktérium • Kizárólag a henger és átmeneti hámmal borított szervek inváziójára képes • Intracelluláris - a gazdasejtet elpusztítja • Magzat szüléskor fertőződhet • Primaerinfectio - urethra vagy endocervix

15. Chlamydia fertőzés II. • Mucopurulenscervicitisés urethritis • Bő sárga folyás • Húgycső- gyakori , fájdalmas vizelés • DE nagy 75 %-ban TÜNETMENTES • Intermenstrualispecsételő vérzés • Primaer fertőzés- endometritis alakulhat ki • Endosaplpingitis

16. Chlamydia fertőzés III. Szövődmények: • Meddőség • Méhen kívüli terhesség • Férfiakban epididymitis- sterilitás Kezelése: Partnert is!! • Doxycyclin, Erythromycin, Sumamed (azythromycin) Tetracyclin

17. Cervicitis I. • A méhnyak gyulladása • Endocervicitis • Ectocervicitis • Hengerhámsejtek gyulladása • Mucopurulens- asymptomatikus • N. gonorrhoae, C. trachomatis

18. Cervicitis II. • Hajlamosító tényezők • Sexualis aktivitás, új partner, dysuria • Tünetek • Folyás, contact vérzés, tünetmentes, kísérő fertőzés • Diagnosis • Colposcopos vizsgálat, bimanualisvizsgálat (fájdalom), mintavétel- kórokozó kimutatása • Kezelés • C. Trachomatis-Doxycyclin, Sumamed, Eryc • N. Gonorrhoae-Penicillin, III. gen. Cefalosporin (Rocephin) • Szövődmények • Endometritis, cervicitis

19. Herpes genitalis • Elsődleges- másodlagos fertőzés • DNS vírus (HSV) (90%-II, 10% I) • Recidíva hajlamosító tényezői • Menses, stress, megterhelés, betegségek, immunsuppressio, antibiotikum kezelés • Tünetek: • Primaer: 3-8 (14) nap • Fájdalmas duzzanat, erythema, égés • Hólyagok • Lobos szélű apró fekélyek • Nyirokcsomó duzzanat

20. Herpes genitalis II. Terápia: • Acyclovir (Zovirax, Virolex,Telviran) • Isopinosin

21. Condylomaacuminatum • Szemölcs (majdnem) • HPV vírus alacsony onkológiai kockázatú formái okozzák • Nemi úton terjed (elsősorban) • RÁK veszélye • Kezelendő!!! • Partner is!!!

22. Condylomatherápiája • Imiquimod • Lézer • Kimetszés • Podophyllin • Cryoablatio

23. AIDS • A vírus a szervezet immunrendszerét károsítja, leblokkolva azoknak a sejteknek a működését, melyeknek feladatuk lenne az kórokozókat felismerni és az egész szervezetet mozgósítani • Ezáltal a szervezet védtelen marad a különböző fertőzések, illetve a későbbiekben még kialakuló daganatos megbetegedések ellen is • A betegség kialakulása szakaszokban jön létre. Először influenzához hasonló tünetcsoport lép fel, mely lázzal, hidegrázással, rossz közérzettel, izomfájdalmakkal, nyirokcsomó duzzanattal járhat, majd ezek a tünetek maguktól elmúlnak. Ezután hosszabb tünetmentes időszak következik, majd az előbb említett általános tünetek visszatérhetnek, kiegészítve bőrtünetekkel, hasmenéssel, fokozódó fáradékonysággal és laboratóriumi eltérésekkel. • A végső stádiumban lépnek fel azok a fertőző betegségek, esetleg daganatos elváltozások és idegrendszeri tünetek, melyek ellen a szervezet már képtelen védekezni és halálos kimenetelűek lehetnek. • Az egyetlen, mely a nemi úton való fertőzéstől megóvhat, az az óvszerhasználat, ugyanis bár Magyarországon a fertőzöttek száma még szerencsére messze van a Nyugat-Európai mutatóktól, de sajnos azért folyamatosan emelkedik.

24. Nőgyógyászati daganatok • Emlő tumor (Sebészet-Nőgyógyászat) • Cervixcc. • Vulvacc. • Ovariumcc. • Endometriumcc.

25. Női rosszindulatú daganatok incidenciájaMagyarországon 1994-ben és 2001-ben

26. Női rosszindulatú daganatok mortalitásaMagyarországon 1994-ben és 2001-ben

27. Női genitális malignomaincidencia(százezrelék / év)1995-benIARC, 2002 EUR HU Emlő 76 81,5 Méhnyak 16,8 26,7 Méhtest15,620,5 Petefészek 15,9 13,4

28. Női genitális malignomamortalitás (százezrelék/év) 1995-benIARC, 2002 EUR HU Emlő 27,3 34,5 Méhnyak 6,1 9,7 Méhtest 3,0 5,9 Petefészek 8,1 9,6

29. Prevenció • Primer: prekurzorok kezelése • Szekunder: korai felismerés • Tercier : kezelés

30. Emlőrák szűrés • Önvizsgálat • Mammográfia • Családi halmozódás (emlő~,vastagbél~,petefészek~,méhtest~) • Hormonális fogamzásgátlók (16 é előtt kezdve 15% kockázat emelkedés) • Hormonpótló kezelés (>5 é esetén 10% kockázat emelkedés)

31. A méhnyakrák

32. Kellemes?

33. Kevésbé kellemes!

34. Nagy baj van!

35. Miről is van szó? • Felelőtlen nemi élet (promiscuitas, védekezés hiánya, stb.) • Szexuális úton terjedő fertőzések - STD • Tumorok kialakulása

36. A HPV fertőzés jelentősége • 2002-ben cervixcc.: • 500.000 eset világszerte • 200.000 halálozás • 13000 USA-ban • 4100 halál • Mo.-n~1100 új eset • HPV az invazívcervixcc.~ 100%-ban van jelen!!!! • Normál kenet - 3% • LSIL - 70% • HSIL – 84%

37. A szűrés jelentősége • Különbség fejlett és fejlődő országokban • Incidencia Mortalitás EUR HU Emlő 27,3 34,5 Méhnyak 6,1 9,7 Méhtest 3,05,9 Petefészek 8,1 9,6 EUR HU Emlő 76 81,5 Méhnyak 16,8 26,7 Méhtest15,620,5 Petefészek 15,9 13,4

38. A szűrés jelentősége • RÁKSZŰRÉS – bevezetésével a fejlett országokban 70%-kal csökkent a cervixcc miatti halálozás az elmúlt 50 évben • Pap teszt • HPV szűrés • Cervix-corpuscc aránya - USA - Magyarország

39. Méhnyakrák rizikófaktorai • HPV • Egyéb mikroorganizmusok, társ-infekciók • Immunstátusz • Dohányzás • Promiszkuitás, kora coitarche • Hormonális státusz – OAC • A körül metélés protektív!!!!* *CastellsagueX et al: Male circumscision, penile human papillomavirus infection and cervical cancer in female partners. N Eng J Med. 2002

40. HPV vírus

41. HPV • Papovaviridae család • Kis epitheliotrop DNS vírus, mely az epitéliumbazálissejtjeit fertőzi meg • Több, mint 100 altípus • Lowrisk típusok - anogenitáliscondyloma • Highrisk típusok - méhnyakrák • E6, E7 onkogén • E6 az invazív rákok 100 % -ban van jelen

42. HPV típusok • Alacsony onkogenitású vírusok („Lowrisk HPV”) - Szemölcs –6,11,42,44,54,40,13,32,62,72,2,57,55 • Magas onkogenitásúvírusok(„High risk HPV”)RÁK!!! –16 like: 16, 31,33,35,52,58,6770% –18 like: 18, 39,45,59,68,70,26,69 • 70% !

43. Miért veszélyeztetettek a tinédzserek? • Promiszkuitás-vagy a partner!!! • „Risktakingbehaviour” • Immunológiai státusz • Dohányzás • Fiziológiásan előforduló különbségek(ectopium) • Minél korábbi a szexuális élet kezdete, annál nagyobb a veszély ( és tanulmányok szerint egyre korábbi)* *AbmaS.C et al. Sexualactivity and contraceptivepracticesamong teenagers in the united states in adolescents. Vital Health Stat 2000

44. A HPV fertőzés és az általa okozott léziók visszafejlődése • Serdülőkben a fertőzés általában átmeneti • 70-80%-a regresszió a magas onkológiai kockázatú vírusoknál • 90% feletti az alacsonynál • 90 %-a az enyhe cytológiai elváltozásoknak spontán gyógyul • DE ha a HPV fertőzés perzisztál a relatív kockázat 14-szeres!!! • 30 éves kor felett a tartós fertőzés esélye megnő

45. HPV vakcina • VLP - VirusLikeParticles • Cytotoxikus T lymphocytákat aktivál • Bivalens HPV16, 18 (Cervarix®) • Tetravalens HPV 16,18,6,11 (Silgard®) • Profilaktikus - terápiás? – Mikor adjuk? – Férfiaknak is? – Mennyi ideig hat? – Tévhitek - cervixcc-t okoz?

46. Rákszűrés - cytologia • American cancer society • Pap.szűrés-határai • Egyéb lehetőségek • Thin Prep Pap Test • SurePath • Félautomata • Folyadék alapú • Auto Pap • HPV primer szűrésként? • Negatív predictív érték két neg. teszt esetén 99.8-100% (CI:95%) • Negatív predictív értékcsak cytologia esetén 98.9-99.5% (CI:95%) * • Self testing(HPV) • - kísérleti stádium- hatékony lehet** *Clavel C, Cucherousset J, Lorenzato M: Negative human papilloma virus testing in normal smears selects a population for developing high-grade cervical lesions. Br J Cancer. 2004 **Kahn JA. Comparison of adolescent and young adult self-collected and clinician collected forhuman papillomavirus. Obstet Gynecol 2004

47. Rákszűrés

48. Rákmegelőző állapotok

49. Mi történik a HPV infekció után? • 80%eradikálja a vírust 24 hónap alatt • A magas- alacsony onkológiai kockázatú vírusok eradikációja különböző • Serdülőkben és felnőttekben különböző • Ezt elősegítő - gátló faktorok • A perzisztáló infekciót elősegíti • kor • szokások (dohányzás) • immunstátusz

50. Méhnyakrák prevenció • Szexuális nevelés, szexuális higiéne, dohányzás és alkohol kerülése, antioxidánsok, -karotin, fólsav • Rákszűrés évente, HPV - szűrés • Egyénre szabott kezelés nőgyógyászati onkológiai centrumban