Organiza ción d el apoyo a l fumador en el proceso de des habituación

1. Organizacióndel apoyoal fumador en el proceso de deshabituación Consultas para fumadores • Organización de una consulta para el tratamiento del tabaquismo • Objetivos • Material necesario • Analizador de CO espirado • Las etapas del análisis del CO • Niveles de exposición al monóxido de carbono • Cualificación de los médicos • Personal sanitario • Formación del personal • Tiempos

2. Organización de una consulta de deshabituación tabáquica • Objetivos • Material necesario • Cualificación de los médicos • Calificación de otro personal sanitario • Tiempos • Cuestionarios • Exámenes biológicos • Dinámica de grupo • Consulta individual • Actividades de seguimiento

3. Objetivos de una consulta de deshabituación tabáquica • Atender a los fumadores más dependientes • Evaluar los métodos de deshabituación • Definir el contenido y asegurar la formación del personal sanitario.

4. Material necesario para una consulta de deshabituación tabáquica • Una sala de consulta con: • Medidor de tensión arterial • Estetoscopio. • Un sistema de citas. • Cuestionarios • Folletos de información para los pacientes • Una sala de reuniónes o de conferencias provista de un retroproyector (y/o de un proyector de diapositivas) con capacidad para, al menos, 10 personas • Un analizador de CO (no estrictamente indispensable pero muy útil) con boquilla deshechables • Un sistema de registro: cuadernos, fichas u ordenador para asegurar el seguimiento de los pacientes y hacer estadísticas • Tubos para determinación de la cotinina urinaria o salival

5. Analizador de CO espirado • El nivel de CO espirado está en correlación directa con el CO unido a la hemoglobina (HbCO = carboxihemoglobina) • El nivel de CO espirado reflejade forma adecuada el consumo de tabaco reciente (hay que tener otras posibles fuentes de CO: parking, fugasen calentadores de agua, incendio, contaminación extrema, etc.). • La vida media del CO en el organismo es de unas 6 horas.

6. Las etapas del análisis del CO • 1- Verificar el cero (30 segundos en el aire de la habitación). La cifra obtenida debe encontrarse entre -5 y + 5 (algunos aparatos dan un cero automático). • Si la cifra se sale de este intervalo hay que revisar la máquina (o verificar si la la sala en la que nos encontramos está contaminada). • Para las cifras al aire libre comprendidas entre -5 y + 5, hay que ajustara la cifra medida en el fumador con el valor del obtenido en el ambiente (por ejemplo si el coeficiente de CO en la habitación es de 2 ppm y el valor medido en el fumador es de 14, el coeficiente de CO espirado será de 14-2 = 12 ppm). • 2- Utilizar una boquillasde un solo uso • 3- Hacer una inspiración profunda, después una apnea de 15 segundos, después espiración suave, lo más prolongada posible (“vaciando totalmente los pulmones"). • La lectura se hace 30 segundos después de terminada la espiración. • La medición se hace en parte por millóns (ppm) (algunos aparatos convierten el contenido enHbCO equivalente). • 4- Después de la medición hay que retirar la boquilla y agitar suavemente el aparato si se quiere hacer una segunda medición (En todo caso hay que esperar en torno a 2 minutos para el retorno al cero)

7. Niveles de exposición al monóxido de carbono • Cigarros puros • 60 cigarrillos • 1 paquete cig. • Límite tolerancia • Fum. pasivo • No fumador • 80 ppm • 50 ppm • 35 ppm • 17 ppm • 14,5ppm • Trastornos neurológicos • Activación alerta aparcamientos • 1/3 VME =objetivo calidad lugar de trabajo • Límite contaminación ciudades Europa 2001 • Límite no fumador • Límite contaminación ciudades EE.UU. • Límite contaminación ciudades Europa 2005 • Límite superior normal • Ambiente sin tabaco (p.e. En el campo) • 10 ppm • 9 ppm • 8,5 ppm • 5 ppm • 0 ppm

8. Cualificación de los médicos de una consulta de desintoxicación tabáquica • Cualquier médico de cualquier departamento puede (debe) abordar el tabaquismo al menos como primer contacto con el enfermo • Los médicos de las consultas de deshabituación precisan formación específica Nosotros recomendamos la creación de unidades especializadas en el abordaje del tabaquismo en el hospital

9. Cualificación de otro personal sanitario • El personal que recibe y atiende a los pacientes, bien por teléfono bien en la consulta juega también un papel importante. Debe estar motivado y saber que forma parte de la proceso de atención médica, que no está allí únicamente para cumplir una tarea administrativa. • La formación (por ejemplo una hora semanal durante un mes) debe abordar temas como: • - el tabaco y sus efectos • - los estadios de preparación para el abandono • - las técnicas y las dificultades de la deshabituación • - la prevención de las recaídas

10. Personal de consulta de desintoxicación tabáquica • Una enfermera (o auxiliar-secretaria) para la atención telefónica a los pacientes y la atención en consulta (dos medias jornadas + 10 % de su tiempo los días que no haya consulta). • Una dietista, si fuera posiblepresente en la primera consulta (1 hora) y disponible para recibir a los pacientes que lo soliciten (aprox. 1 de cada 5 pacientes) • Un psicólogo, si fuera posiblepresente en la primera consulta (1 hora) y disponible para recibir a los pacientes que lo soliciten (aprox. 1 de cada 5 pacientes)

11. Tiempos propuestos para las consultas de deshabituación tabáquica • D0 D7 D14 D28 D42 2meses 3 meses • (opcional) (opcional) Antes de la desintoxicación, los problemas depresivos y el alcoholismo, son factores a tener en cuenta 6 meses (opcional) Preparación Desintoxicación . Seguimiento

12. Tiempos propuestos para las consultas de deshabituación tabáquica • Antes de la desintoxicaciónvalorar posible alcoholismo / dpresión • consulta antes inicio de la deshabituación • Proponer y organizar el plan de deshabituación en la fecha la más apropiada • Sesión informativa colectiva de 1 hora • Mientras se espera: rellenar los cuestionarios de Fagerström y HAD • Bienvenida • Informaciones sobre los efectos del tabaco (ser original y no repetir lo que los fumadores ya saben) • Intercambio de opiniones entre terapeuta/pacientes, es útil que algunos pacientes relaten sus experiencias previas (intentos de abandono, causas de la recaida, etc..) • Presentación de los métodos a utilizar y del plan de deshabituación • D0 primer día • Aabandono total del tabaco • TSN • Consejos

13. Tiempos propuestos para las consultas de deshabituación tabáquica • D7 segunda consulta • Ajuste de las dosis de nicotina • Evolución del peso corporal • Refuerzo de la motivación • D14 tercera consulta • Evolución del peso corporal • Refuerzo de la motivación • D28 cuarta consulta = tercera • D42 = sexta semana = quinta consulta • Esta consulta puede posponerse e 2, 4 o 6 semanas si el pacientepresenta aun signos de síndrome de abstinencia. • - Consideramos no fumadores o exfumadores a aquellos que llevan 28 días sin fumar • - Si no hay síndrome de abstinencia, se puede iniciar la reducciónde las dosis, bajandolas 1/3 (por ejemplo pasar del parche de 30 al parche de 20 cm2 durante 4 semanas)

14. Tiempos propuestos para las consultas de deshabituación tabáquica • 2 mes • - Se verifica que con la reducción de dosis la evolución es normal y si no hay reaparición del síndrome de abstinencia. • - Si el síndrome de abstinencia ha aparecido de nuevo, se detiene la reducción de dosis, en caso contrario se continúa la reducción (pasando, por ejemplo de un parche de 20 a un parche de 10 durante 4 semanas). • 3 mes • El paciente ha dejado el parche 7 días antes y acude a la primera consulta después de la desintoxicación completa de la nicotina. Pasada esta fecha, las consultas pueden darse por concluidas o hacerse un seguimiento a demanda del exfumador, con una periodicidad mensual.

15. Cuestionarios útiles para una consulta de deshabituación • 1. Fagerström (6 preguntas) • 2. Fagerström simplificado (2 preguntas) • 2. Test de motivación • 3. Test HAD • 4. Test de Horn

16. Dinámica de grupo para una consulta de deshabituación tabáquica • 1. En la comunidad, para lograr que la gente “quiera” dejar de fumar • 2. En el momento de comenzar la deshabituación para reforzar la motivación • Durante la fase de abandono para ayudarse mutuamente • Después del abandono “ex fumadores anónimos"

17. Primera consulta colectiva para la deshabituación tabáquica • Presentación del proceso de deshabituación • El tabaco y de sus efectos • Debate de grupo (precisando el estadio de preparación de cada uno y reforzando la motivación para el abandono)

18. Desarrollo de une consulta individual de deshabituación tabáquica • Cada consulta para un mismo individuo es diferente (véase Tiempos) • La consulta es diferente para cada fumador en función de sus experiencias en relación con el abandono del tabaco

19. Seguimiento de la actividad de una consulta de deshabituación tabáquica • Las consultas de deshabituación tabáquica deben hacer un seguimiento de su actividad: • - Plazo medio entre la solicitud de cita y la primera consulta • - Número de pacientes nuevos por año • - Número medio de consultas por paciente • - Resultados a 3, 6 y 12 meses

20. Autoevaluación de la calidad de la consulta • Criterio 1 :Un médico especialmente dedicado a la consulta (mínimo 3 veces por semana). • Criterio 2 :Tiene1 DUE (Disponible 1 hora diaria, y durante toda la consulta). • Criterio 3 : El paciente puede acudir a un dietista y a un psicólogo • Criterio 4 : Dispone de documentación escrita para el paciente • Criterio 5 : Lista de espera inferior a 3 semanas. • Criterio 6 : Hay un procedimiento explícito para la recepción de antiguos y nuevos pacientes. • Criterio 7 : Los horarios de las citas se respetan. • Criterio 8 : Los tiempos de espera se evalúan regularmente. • Criterio 9 : Se evalúa el nivel de satisfacción de los pacientes • Criterio 10 : Se ofrecen al menos 5 consultas a cada paciente durante el tratamiento • Criterio 11 : Durante los 15 primeros días de deshabituación, el paciente puede llamar a un teléfono de ayuda en caso de problemas • Criterio 12 : Se evalúa anualmente los resultados y se hacen estadísticas

21. Organizacióndel apoyoal fumador en el proceso de deshabituación Aspectos conductuales • Tratamiento conductual • Apetito y aumento de peso durante y después del tratamiento • Desintoxicación tabaco-alcohol • Prevención de las recaídas • Situaciones de alto riesgo de recaída • Modificación del comportamiento

22. Tratamiento conductual • El tratamiento conductual es sólo un elemento mas del conjunto de enfoques educativos y psicosociales. • Las terapias conductualesson mas difícles de evaluar que los tratamientos puramente farmacológicos Es difícil recopilar datos homogéneos debida la diversidad de prácticas e imprevistos • Sin embargo, algunos estudios controlados muestran la efectividad de estos métodos • Fuente: Conferencia de Consenso sobre el abandono del tabaco Paris Octubre 98

23. Apetito y aumento de peso durante y después de la deshabituación • Aumento del apetito: es frecuente • dulces • - sobre todo picar • chocolate +++ • Aumento de peso: una media de 2 a 3 kg, algunas veces más • --> ¿dieta ± ejercicio físico ± medicacion? • El TSN reduce el aumento de peso • Evitar el alcohol: favorece las recaídas y aporta calorías (1 copa de vino = 5 terrones de azucar) • Si paciente lleva mal el aumento de peso: recurrir a un dietista

24. Desintoxicación Tabaco-Alcohol • Es casi imposible abandonar el tabaco sin abandonarel alcohol. • Se debe intentar abordar ambos problemas de un manera global. • Sin embargo, el tratamiento simultáneo es difícil de instaurar (especialmente en atención primaria) • Debe abordarse primero el problema del alcohol y después el del tabaco, siempre dejando claro que ambos procesos están relacionados • Ningún estudio muestra unarelación negativa entre la deshabituación tabáquica y una posible recaída del alcoholismo Conferencia Consenso sobre desintoxicación alcohólica Marzo 1999

25. Prevención de las recaídas • Las recaídas son frecuentes: • 75-80% de las recaídas ocurren dentro de los 6 meses que sigue al abandono. • Afectan al 40-80 % de los ex fumadores en 1 año. • Las recaídas deben presentarse como etapas en elproceso de abandono (éxito diferido). • Fuente: Pierce y al, 1989

26. Situaciones de alto riesgo de recaída Los fumadores recaen especialmente en situaciones de riesgo: • Fumar “un solo un cigarrillo" • Estado emocionales negativos, por ejemplo cólera, frustración, depresión, aburrimiento. • Conflictosinterpersonales(familia, trabajo) • Presión social, directa a través de una persona, o indirecta en una situación en la que hay otros fumadores (fiestas, reuniones sociales) • Consumo de alcohol • Relajación en casa por la noche, delante de la TV... • El aumento de peso

27. Modificación del comportamiento • Técnicas conductuales: • Anticipar • Retrasar • Escapar • Evitar • Distraer • Apoyo social. • Estrategia cognitiva • Recordar lo difícil que es el abandono • Imaginar una imagen peyorativa (olor de tabaco rancio,…), o bien una imagen positiva de su vida como exfumador • Recordar las recaídas y sus causas • Recordarmétodos de autocontrol. Fuente: Richmond; Smokescreen program 1998

28. Otras técnicas: acupuntura, homeopatía, mesoterapia, hipnosis. • La acupuntura y la homeopatía han sido evaluadas, pero la pobre calidad metodológica de los numerosos ensayos y los resultados contradictorios no permiten sacar conclusiones fiables. • En estos sistemas es sumamente difícil disociar el papel que tiene la “empatía”del método, del efecto específico propio de cada técnica. Fuente: Conferencia de consenso sobre el abandono del tabaco, París octubre 98

29. Consejos dietéticos para el abandono del tabaco • Suele notarse un ligero aumento de peso (2 kg) después del abandono del tabaco. Pero este aumento de peso no es obligatorio. ¿Por qué? • Estabilidad y aumento de peso • El peso es el resultado de un equilibrio entre: • - las aportaciones calóricas (alimentos y bebidas) • - los consumos energéticos (actividad física corriente, deporte) • Cualquier variación de unos y otros tendrá consecuencias sobre este equilibrio. • Un cigarrillo interviene de dos maneras distintas: • - disminuye el apetito • - como ligero activador del consumo energético • En consecuencia, cuando un individuo fuma, son peso frecuentemente es inferior al que debería ser. • Consejos dietéticos • Para limitar este aumento de peso, es mejor: • - aumentar su consumos energético mediante una actividad física regular, • -no aumentar o aumentar poco el aporte calórico. • Tenga al alcance de la mano: • - una fruta para comer, • - una bebida: aguas minerales o no, bebidas lácteas, caldos de verduras, sopas instantáneas, zumos de fruta • o de legumbres (ricas en vitamina C cuyo niveles bajo en el fumador) • - algunos chicles. • Si tiene tendencia a engordar o a comer entre horas,tome: • - bebidas sin calorías: aguas minerales, gaseosas, caldos de verduras, bebidas edulcoradas pobres en grasas, cremas sin azúcar. • - caramelos edulcorados. • Procure comer con calma, masticar bien para redescubrir con placer el olfato y el gusto.