1 / 63

Przetaczanie płynów poszkodowanemu w wypadku. Co robić, aby nie zaszkodzić?

Przetaczanie płynów poszkodowanemu w wypadku. Co robić, aby nie zaszkodzić?. Waldemar Machała. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW. Idelana płynoterapia. MODS. Zakrzep.

gittel
Download Presentation

Przetaczanie płynów poszkodowanemu w wypadku. Co robić, aby nie zaszkodzić?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Przetaczanie płynów poszkodowanemu w wypadku. Co robić, aby nie zaszkodzić? • Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

  2. Idelana płynoterapia MODS Zakrzep Idealna płynoterapia jest znalezieniem równowagi pomiędzy: Poprawą utlenowania tkanek. A zwiększoną utratą krwi wynikającą z podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi.

  3. Objętośćkrwikrążącej(EBV – estimated blood volume) Hematokryt – 40% Hematokryt RBC (PRBC) – zwykle ok. 60% Miller’sAnesthesia, 7thedition. 2010: rozdz. 82. A practice of anesthesia for infants and children, 4thedition: rodziały 8 i 10. C Cote. 2009.

  4. Uraz • Powoduje powstanie obrażeń.

  5. Mnogie obrażenia ciała Uraz wielonarządowy • Uszkodzenie co najmniej dwóch okolic ciała, z których każde wymaga leczenia szpitalnego. Obrażenia izolowane • Obrażenia dotyczą dotyczą kilku narządów (jednej, bądź kilku okolic anatomicznych). • Dotyczą jednego narządu. Uraz wielomiejscowy • Obrażenia dotyczą jednego narządu w kilku miejscach. Brongel L, Duda K: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. PZWL Warszawa 2001; 8-12.

  6. Politrauma • Zespół objawów, w przebiegu którego obrażenia zostały ocenione na > 17 pkt w ISS, w konsekwencji których w ciągu 1 doby dochodzi do rozwinięcia SIRS oraz zaburzenia czynności narządów. • Zaburzenie czynności narządów musi zagrażać życiu, nawet wówczas kiedy niewydolność narządów nie miała związku z uszkodzeniem konkretnego narządu, którego czynność została zaburzona. Keel M iwsp.: Pathophysiology of trauma. Injury 2005; 36: 691-671.

  7. Wstrząs Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórekUniversity of Wisconsin Department of Surgery. Stan załamania krążenia (circulatorycollapse) NationalInstitute of General MedicalSciences. • Hipowolemiczny. • Ograniczający. • Kardiogenny. • Dystrybucyjny. Hinshaw LB, Cox BG:The fundamental mechanisms ofshock, New York, 1972. Plenum Press. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiologyof shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, ProughDS. eds. Critical caremedicine - Perioperativemanagement. Lippincott William & Wilkins, London. 2003; 192-205.

  8. WstrząshipowolemicznyHinshaw Cox 1972 Zmniejszenie obciążenia wstępnego. Mechanizm kompensacji: chłodna, wilgotna skóra, tachykardia. Odpowiedź współczulna – skurcz naczyń oporowych w trzewiach, skórze i mięśniach szkieletowych. Skurcz naczyń żylnych (aktywacja RAA). Odpowiedź neurohormonalna – opóźnienie 10-60 minut. Odpowiedź układu sercowo-naczyniowego – natychmiast. Hinshaw LB, Cox BG:The fundamental mechanisms ofshock, New York, 1972. Plenum Press. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiologyof shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, ProughDS. eds. Critical caremedicine - Perioperativemanagement. Lippincott William & Wilkins, London. 2003; 192-205.

  9. Wstrząs hipowolemiczny Hinshaw Cox 1972 • Krwotoczny. • Widoczny. • Niewidoczny. • Niekrwotoczny. Hinshaw LB, Cox BG:The fundamental mechanisms ofshock, New York, 1972. Plenum Press. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiologyof shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, ProughDS. eds. Critical caremedicine - Perioperativemanagement. Lippincott William & Wilkins, London. 2003; 192-205.

  10. Wstrząs hipowolemiczny ocena utraty objętości krwi Hinshaw LB, Cox BG:The fundamental mechanisms ofshock, New York, 1972. Plenum Press. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiologyof shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, ProughDS. eds. Critical caremedicine - Perioperativemanagement. Lippincott William & Wilkins, London. 2003; 192-205.

  11. Straty krwi spowodowane obrażeniami ciała Płuco: 1000 ml (każda strona) Ramię: 800 ml Wątroba: 2000 ml Śledziona: 2000 ml Przedramię: 400 ml Miednica: >5000 ml Udo: 2000 ml Podudzie: 1000 ml

  12. Utrata objętości krwi krążącej (EBV – estimated blood volume) Miller’sAnesthesia, 7thedition. 2010: rozdz. 82. A practice of anesthesia for infants and children, 4thedition: rodziały 8 i 10. C Cote. 2009.

  13. Skutki obrażeń mnogich i wielonarządowych • Ponad połowa zgonów – na miejscu wypadku1,3,7: • 40% z powodu krwotoku2: • Przed przybyciem zespołu RM. • W czasie transportu. • Spośród pozostałych 50%: • 2/3 dociera do szpitala w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, z których 25% umiera: • Wstrząs hipowolemiczny. • Ostra niewydolność oddechowa. • Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. • Koagulopatii (na miejscu wypadku/ w szpitalu)4,5,6: • Ostra koagulopatia pourazowa (ACoTS). • Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Brongel L, Duda K: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. PZWL Warszawa 2001; 8-12. Peden M, McGee K, Krug E: Injury: a leadingcause of the globalburden of disease. 2000. Peden M, McGee K, Krug E, editors. 2002. Geneva. Switzerland, World HealthOrganisation. Sauaia A, Moore FA, Moore EE i wsp.: Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995; 38: 185-193. Sauaia A, Moore FA, Moore EE i wsp.: EarlyPredictors of postinjurymultiple organ failure. ArchSurg 1994; 129: 39-45. Hess JR, Bronchi K, Dutton RP i wsp.: The coagulopathy of trauma: a review of mechanism. J Trauma 2008; 65: 748-754. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A i wsp.: Disseminatedintravascularcoagulationoracutecoagulopathy of trauma shockearlyafter trauma? Anobservationalstudy. Critical Care 2012; 15: 272-285. Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the bestapprooach to trauma services organization? Critical Care 2008; 12: 224 (http://ccforum.com/content/12/5/224.

  14. Podstawy dla przetaczania płynów po wypadku strumieńO2 = [CO X Hgb X SaO2 X k] + [CO X PaOa x 0,003] • Jak najszybsze całkowite przywrócenie natlenienia tkanek. • Powodowanie jak najmniejszych zaburzeń biochemicznych. • Ochrona czynności nerek. • Unikanie powikłań związanych z przetoczeniami płynów. Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoitalstabilization of criticallyinjuredpatients: a failedconcept. J Trauma 1985; 25: 65-70.

  15. Cele płynoterapii we wstrząsie krwotocznym • Przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej. • Przywrócenie składu krwi (Hgb) – dla umożliwienia przenoszenia tlenu. • Wyrównanie zaburzeń krzepnięcia. Dlaczego? Żeby zapobiegać rozwojowi tzw. późnego wstrząsu: • Zwiększenie przepuszczalności kapilar. • Utrata objętości osocza. • Obrzęk tkanek. • Obrzęk śródmiąższowy (płuca, nerki). • Niewydolność wielonarządowa. Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoitalstabilization of criticallyinjuredpatients: a failedconcept. J Trauma 1985; 25: 65-70.

  16. Czas do podjęcia płynoterapii • W okresie przedszpitalnym. • W szpitalnym oddziale ratunkowym. • W czasie operacji ratunkowych. • W OIT. Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoitalstabilization of criticallyinjuredpatients: a failedconcept. J Trauma 1985; 25: 65-70.

  17. Postępowanie na miejscu zdarzeniaArmia USA Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergencyresuscytation. Perioperativeanesthesia. Surgical Management. InformaHeathcare USA. 2007.

  18. Strategia postępowania z poszkodowanym na miejscu zdarzenia Podstawowe czynności ratowania życia Unieruchomienie kręgosłupa. Unieruchomienie złamań. Zaopatrzenie krwotoku zewn. Wentylacja workiem oddechowym. • Scoop and run. • Stay and play (stay and treat). Zaawansowane czynności ratowania życia Ostateczne zabezpieczenie d.o. Odbarczenie odmy opłucnowej. Konikotomia/ tracheotomia. Dostęp dożylny i przetaczanie płynów. Berlot G, Bacer B, Gullo: Controversialaspects of the prehospital trauma care. CritCareClin 2006; 22: 457-468. Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the bestapprooach to trauma services organization? Critical Care 2008; 12: 224 (http://ccforum.com/content/12/5/224.

  19. Postępowanie na miejscu zdarzeniaScoop and run, czy Stay and play? W niektórych sytuacjach podjęcie czynności ratunkowych na miejscu może przedłużać czas podjęcia ostatecznych czynności mogących uratować życie1,2,3: • Próby przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych – zamiast prowadzenia wentylacji workiem oddechowym i realizacji transportu do szpitala. • Gorszy (niepomyślny) wynik leczenia (obok statystycznie częstszego występowania koagulopatii i niewydolności wielonarządowej) u chorych, u których uzyskiwano dostęp naczyniowy i przetaczano płyny, u których: • Rozpoznawano penetrujące obrażenia ciała4,5. • Nie było możliwości ostatecznego zabezpieczenia miejsca krwotoku6. Berlot G, Bacer B, Gullo: Controversialaspects of the prehospital trauma care. CritCareClin 2006; 22: 457-468. Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the bestapprooach to trauma services organization? Critical Care 2008; 12: 224 (http://ccforum.com/content/12/5/224. Bulger EM, Maier RV: Prehospitalcare of the injured: what’snew. SurgClinNorth Am 2007; 87: 37-53. Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE i wsp.: Immediate vs delayed fluid resuscitation for hypotensivepatients with penetratingtorsoinjures. N Engl J Med. 1994; 331: 1105-1109. Ivatury RR, Nallathambi MN, Roberge RJ i wsp.: Penetratingthoracicinjures: in-field stabilization vs prompt transport. J Trauma 1987; 27: 1073. Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoitalstabilization of criticallyinjuredpatients: a failedconcept. J Trauma 1985; 25: 65-70.

  20. Postępowanie na miejscu zdarzeniaScoop and run, czy Stay and play? U chorych: • Bez możliwości ostatecznego (czasowego) zabezpieczenia krwotoku1,2,3: • Ciąża pozamaciczna. • Łożysko przodujące. • Przedwcześnie odklejone łożysko. • Obrażenia penetrujące (uszkodzenie naczyń w 90%)4. • Krwotok wew. • W warunkach miejskich. • W okolicznościach kiedy czas przybycia do szpitala nie będzie długi (4-12 min.)5,6. Nie należy podejmować prób kaniulacji naczynia krwionośnego i nie podejmować przetaczania płynów, tylko: • Jak najszybciej transportować chorego do szpitala. • Powiadomić szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej i zespołu medycznego (chirurdzy i anestezjolog). Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF i wsp.: Injuryseverity and causes of death from OperationIraqiFreedom and OperationEnduringFreedom: 2003-2004 vs 2006. J Trauma 2008; 64: 21-26. Clouse WD, Rasmussen TE, Peck MA i wsp.: In-theater management of vascularinjury: 2 years of the BaladVascular Registry. J Am CollSurg 2007; 204: 625-632. Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S i wsp.: Trauma system development in a theater of war: experiences from OperationIraqiFreedom and OperationEnduringFreedom. J Trauma 2006; 61: 1366-1372. Sanchez GP, Peng EWK, Marks R i wsp.: Scoop and run strategy for a resuscitativesternotomyfollowingunstablepenetratingchestinjury. InteraciveCardiovascThoracSurg 2009; 10: 467-469. Isenberg D: Doesadvanced life supportprovidebenefits to patients? A literaturereview. PrehospDisast Med. 2005; 20: 265-270. Smith RM, Conn AKT: Prehospitalcare – scoop and run orstay and play? InjuryInt J CareInjured 2009; 40S4: 23-26.

  21. Postępowanie na miejscu zdarzeniaScoop and run, czy Stay and play? U chorych z brakiem możliwości ostatecznego (czasowego) zabezpieczenia krwotoku1,2,3nie należy podejmować prób kaniulacji naczynia krwionośnego i nie podejmować przetaczania płynów, tylko: • Jak najszybciej transportować chorego do szpitala. • Powiadomić szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej i zespołu medycznego (chirurdzy i anestezjolog). Skutki uboczne przetaczania płynów, przy braku zabezpieczenia miejsca krwawienia: • Zwiększone krwawienie z uszkodzonych naczyń. • Mniejsza zdolność wytworzenia zakrzepu w miejscu uszkodzenia naczyń. • Obniżenie wartości hematokrytu i stężenia hemoglobiny. • Obniżenie stężenia czynników krzepnięcia. • Ryzyko hipotermii. Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF i wsp.: Injuryseverity and causes of death from OperationIraqiFreedom and OperationEnduringFreedom: 2003-2004 vs 2006. J Trauma 2008; 64: 21-26. Clouse WD, Rasmussen TE, Peck MA i wsp.: In-theater management of vascularinjury: 2 years of the BaladVascular Registry. J Am CollSurg 2007; 204: 625-632. Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S i wsp.: Trauma system development in a theater of war: experiences from OperationIraqiFreedom and OperationEnduringFreedom. J Trauma 2006; 61: 1366-1372.

  22. Postępowanie na miejscu zdarzeniaArmia USA Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergencyresuscytation. Perioperativeanesthesia. Surgical Management. InformaHeathcare USA. 2007.

  23. Postępowanie na miejscu zdarzeniaScoop and run, czy Stay and play? U chorych, u których udało się czasowo zabezpieczyć krwotok np. przez założenie:1,2,: • Opatrunku uciskowego. • Opaski zaciskowej. • Opatrunku polimerowego (np..Quick-Cloth). Należy: • Zabezpieczyć dwa obwodowe dostępy naczyniowe (14G). • Podłączyć wlew 0,9% NaCl, lub mleczanu Ringera(1000 ml) – jeżeli SAP< 90 mm Hg (ew. 110 mm Hg – urazy mózgu). • Utrzymywać MAP: 40-50 mm Hg. • W patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload) – dlatego jedynym celowym działaniem jest uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej. • Aminy katecholowe podwyższają obciążenie następcze (afterload) są w tej fazie wstrząsu przeciwwskazane. • Transportować chorego do szpitala. • Powiadomić szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej i zespołu medycznego (chirurdzy i anestezjolog). Isenberg D: Doesadvanced life supportprovidebenefits to patients? A literaturereview. PrehospDisast Med. 2005; 20: 265-270. Smith RM, Conn AKT: Prehospitalcare – scoop and run orstay and play? InjuryInt J CareInjured 2009; 40S4: 23-26. Jureczko R: Hemostaza w urazach wielonarządowych. Przegląd Urologiczny 2004: 5.

  24. Postępowanie na miejscu zdarzeniaArmia USA ? W takich okolicznościach można: • Przyzwolić na hipotensję. • Unikać nasilenia krwawienia. • Rozważyć wskazania do resuscytacji małą objętością (SVR). Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergencyresuscytation. Perioperativeanesthesia. Surgical Management. InformaHeathcare USA. 2007. Rekomendacje dla podawania stężonej soli w HAES w NATO - http://ftp.rta.nato.int/public/Pubfulltext/RTO/MP/RTO-MP-HFM-109///MP-HFM-109-07.pdf

  25. Postępowanie na miejscu wypadku zatamowany krwotok, ale współistniejący wstrząs • HyperHAES, bo: • Natychmiastowe zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i rzutu serca, przy zmniejszeniu obwodowego oporu naczyniowego (SVR). • Natychmiastowe zwiększenie przepływu w mikrokrążeniu. • Zmniejszenie niekorzystnych następstw niedokrwienia i reperfuzji. • Zwiększenie diurezy wynikające z polepszenia perfuzji narządowej. • Podwyższenie wskaźnika przeżywalności. Kreimeier i Messmer - badania eksperymentalne i kliniczne

  26. HyperHAES • HyperHAES → 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl → worki 250 ml. • Na+ 1232 mmol/ l. • Cl- 1232 mmol/ l. • pH 3,5 – 6,0. • Osmolarność: 2464 mOsm/ l. • COP 36 mm Hg. • Dawkowanie: 4 ml/ kg (ok. 250 ml). • Prędkość wlewu: 2 – 5 minut. …

  27. HyperHAES - działanie • Hipertoniczny roztwór NaCl szybko zwiększa objętość krwi krążącej poprzez przesunięcie płynu z przestrzeni zewnątrznaczyniowej do wewnątrznaczyniowej. • 7,2% NaCl zawarty w preparacie HyperHAES odpowiada za uruchomienie mechanizmu szybkiego przesunięcie endogennego płynu. • Obecny w roztworze koloid wiąże wodę, co zapewnia długotrwały efekt objętościowy. • Woda endogenna jest mobilizowana głównie z obszaru erytrocytów i komórek endotelium naczyń: • Gwałtownie zwiększa się objętość krwi krążącej (3 – 4 x objętość przetoczona). • Poprzez odwodnienie komórek endotelium poprawia się przepływ w mikrokrążeniu i tym samym zwiększa się podaż tlenu do tkanek. …

  28. HyperHAES – przeciwwskazania: • HyperHAES → 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl → przeciwwskazania: • Nadwrażliwość na HAES. • Hiperwolemia. • Niewyrównana zastoinowa niewydolność serca. • Ciężka niewydolność wątroby. • Zaburzenia hemostazy. • Niewydolność nerek z bezmoczem. • Poród. • Hiperosmia. • Odwodnienie. • Ciężka hiper-, lub hiponatremia. • Ciężka hiper-, lub hipochloremia. …

  29. HyperHAES możliwe niedogodności: Śpiączka hiperosmotyczna. Hipernatremia. Hipokaliemia. Drgawki. Zaburzenia rytmu serca. Martwica tkanek, jeżeli lek uległ wynaczynieniu. Hemoliza. Reakcje anafilaktoidalne. …

  30. Idealny płyn służący resuscytacji płynowej: • Przetoczenie małej objętości poprawia perfuzję. • Dobroczynny wpływ na ekstrakcję tlenu w tkankach: • Dostarczenie tlenu. • Zużycie tlenu. • Odpowiedni skład, uwzględniający pHi skład elektrolitowy. • Sterylność. • Odpowiednio długi czas działania. • Stabilność. • Gotowy do podania. • Niedrogi. …

  31. Krystaloidy …

  32. Krystaloidy ograniczenia • Nie nadają się do wyrównania objętości wewnątrznaczyniowej (w krążeniu pozostaje 1/5 przetoczonej objętości). • Obecność sodu – zmiana osmolarności – obrzęki. • Obrzęk  ucisk kapilar  zaburzenia perfuzji tkankowej (utrudnia utlenowanie tkanek). • Zaburzenia perystaltyki (obrzęk jelit), nudności, wymioty. • Gorsze gojenie ran. • Gorsza kontrola bólu pooperacyjnego. • Zaburzenia wymiany gazowej (obrzęk płuc) i restrykcyjna niewydolność oddechowa. • Obecność chloru – kwasica hiperchloremiczna. • Niskie pH (brak czynników buforujących). …

  33. Koloidy …

  34. Krystaloidy vs koloidy efekt objętościowy …

  35. Czas do podjęcia płynoterapii • W okresie przedszpitalnym. • W szpitalnym oddziale ratunkowym. • W czasie operacji ratunkowych. • W OIT. Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoitalstabilization of criticallyinjuredpatients: a failedconcept. J Trauma 1985; 25: 65-70.

  36. Postępowanie w szpitalu Zatrzymać krwawienie– wielka piątka krwotoków: • Zewnętrzny: • Badanie kliniczne. • Monitorowanie przez pomiar BP. • Klatka piersiowa: • Badanie kliniczne i rtg KP. • Drenaż jamy opłucnowej. • Brzuch: • Badanie kliniczne. • DPO, FAST, CT, laparoskopia, laparotomia. • Miednica: • Badanie kliniczne. • Rtg, CT, angiografia. • Kości długie. Rozpoznać wstrząs, zwracając uwagę na możliwe trudności: • Współistniejące obrażenia OUN. • Wiek. • Budowa ciała (atletyczna). • Przyjmowane leki. • Hipotermia. • Rozrusznik serca. Isenberg D: Doesadvanced life supportprovidebenefits to patients? A literaturereview. PrehospDisast Med. 2005; 20: 265-270. Smith RM, Conn AKT: Prehospitalcare – scoop and run orstay and play? InjuryInt J CareInjured 2009; 40S4: 23-26.

  37. Postępowanie w szpitalu u chorego z krwotokiem wew. 1,2 Diagnozować, czy operować? • Jeżeli chory jest stabilny hemodynamicznie – diagnozować obrazowo. • Jeżeli chory jest niestabilny hemodynamicznie: • Jeżeli istnieje możliwość spiranego TK (<2 min. – dla całego ciała): • Diagnozować obrazowo. • Przetaczać płyny i podjąć decyzję – operacja/ ew. transport (brak umiejętności operowania). • Jeżeli nie ma możliwości spiralnego TK: • Przetaczać płyny i podjąć decyzję – operacja/ ew. transport (brak umiejętności operowania). Sanchez GP, Peng EWK, Marks R i wsp.: Scoop and run strategy for a resuscitativesternotomyfollowingunstablepenetratingchestinjury. InteractCardiovascThoracSurg 2010; 10: 467-469. Shanmuganathan K, Matsumoto J: Imaging of penetratingchest trauma. Radiol Clin. North Am 2006; 44: 225-338.

  38. Postępowanie w szpitaluArmia USA • Czynności ratunkowe w zależności od odpowiedzi na resuscytację płynową (na szybkie przetoczenie): • 2000 ml mleczanu Ringera (dorośli). • 20 ml/ kg mleczanu Ringera (dzieci). Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergencyresuscytation. Perioperativeanesthesia. Surgical Management. InformaHeathcare USA. 2007.

  39. Cele płynoterapiiArmia USA Dotyczy wyłącznie ludzi młodych i zdrowych, bez współistniejących obrażeń OUN. Resuscytacja wczesna kończy się na ostatecznym zaopatrzeniu miejsca krwawienia. Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergencyresuscytation. Perioperativeanesthesia. Surgical Management. InformaHeathcare USA. 2007.

  40. Kryteria DIC iACoTS1,2 • Koagulopatia (na miejscu wypadku/ w szpitalu)4,5,6: • Ostra koagulopatia pourazowa (ACoTS). • Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). • Liczba płytek krwi: • <50 000 2 pkt. • 50 – 100 000 1 pkt. • Fibrynogen: • < 1g/l 1 pkt. • D-dimery: • > 4 mg/l 3 pkt. • 0,39-4 mg/l 2 pkt. • INR: • >2,3 2 pkt. • 1,4-2,3 1 pkt. • Kryteria rozpoznania DIC: • ≥ 5 pkt. • Kryteria rozpoznania ostrej koagulopatii pourazowej (ACoTS): • APTT lub/I INR: • >35 sek., lub 1,2. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A i wsp.: Disseminatedintravascularcoagulationoracutecoagulopathy of trauma shockearlyafter trauma? Anobservationalstudy. Critical Care 2012; 15: 272-285. Taylor FB, Jr, Toh CH, Hoots WK i wsp.: Towardsdefinition, clinical and laboratorycriteria, and a scoring system for disseminatedintravascularcoagulation. ThrombHaemost 2001; 86: 1327-1330.

  41. Dlaczego dyskusja o DIC i ACoTS jest taka ważna? 1,2,3 Bo zaburzenia krzepnięcia pojawiają się w konsekwencji: • Krwotoku. • Wstrząsu urazowego. A ulegają pogłębieniu: • Wynikającego ze stanu fizycznego (choroby współistniejące). • Po przetoczeniu 2000 ml płynów. • I ulegają dalszemu nasileniu w przebiegu: • Hipoperfuzji z wszystkimi jej konsekwencjami. • Hipotermii. • Kwasicy. • Hiperkatecholaminemii. • Zaburzeń elektrolitowych. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A i wsp.: Disseminatedintravascularcoagulationoracutecoagulopathy of trauma shockearlyafter trauma? Anobservationalstudy. Critical Care 2012; 15: 272-285. Taylor FB, Jr, Toh CH, Hoots WK i wsp.: Towardsdefinition, clinical and laboratorycriteria, and a scoring system for disseminatedintravascularcoagulation. ThrombHaemost 2001; 86: 1327-1330. Shaz BH, Winkler AM, James AB i wsp.: Pathophysiology of early trauma-inducedcoagulopathy: emergingevidence for hemodilution and coagulationfactordepletion. J Trauma 2011; 70: 1401-1407.

  42. Monitorowanie kliniczne wykładniki świadczące o odpowiedniej perfuzji • Średnie ciśnienie tętnicze krwi. • Ciśnienie perfuzyjne: mózgowe i trzewne: • Stan świadomości. • Diureza. • Powrót włośniczkowy. • Perfuzja obwodowa (marmurkowata skóra). • Ciepłota obwodowych części ciała (zimne stopy, dłonie). • Stężenie mleczanów. • Gazometria (pH, BE, HCO3-). • Saturacja mieszanej krwi żylnej (SvO2). • Prężność CO2 w mieszanej krwi żylnej. • Prężność CO2 w tkankach (StCO2). • Prężność O2 w mięśniach (StO2). Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamicparameters to gouide fluid therapy. Annals of intensivecare 2011; 1: 1. http://www.annalsofintensivecare.com/content/1/1/

  43. Monitorowanie • Podstawowy problem: • Odpowiedź chorego na przetoczenie płynów: • Pozytywna (podwyższenie CO i ciśnienia tętniczego). • Negatywna (ryzyko przeładowania płynami); późna faza wstrząsu. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Validation of extravascularlungwatermeasurement by single transpulmonarythermodilution: humanautopsystudy. CritCare 2010; 14: 162. Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognosticvalue of extravascularlungwater in criticalyillpatients. Chest 2002; 122: 2080-2086. Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamicparameters to gouide fluid therapy. Annals of intensivecare 2011; 1: 1. http://www.annalsofintensivecare.com/content/1/1/

  44. Monitorowanie • Parametry służące znalezieniu odpowiedzi na reakcję na przetoczenie: • Współczynnik Algöwera. • Test uniesienia kończyn dolnych. Monnet X, Teboul JL: Passice leg raising: keepiteasy. Intensivecaremedicine2010; 36: 1445-1449.

  45. Monitorowanie • Monitory przydatne w monitorowaniu stopnia wolemii: • Monitor rzutu serca (Swan-Ganz). • PICCO – przezpłucnatermodylucja, kalibrowana objętość wyrzutowa (kształt krzywej ciśnieniowej). • Viggileo – niekalibrowana objętość wyrzutowa. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Validation of extravascularlungwatermeasurement by single transpulmonarythermodilution: humanautopsystudy. CritCare 2010; 14: 162. Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognosticvalue of extravascularlungwater in criticalyillpatients. Chest 2002; 122: 2080-2086. Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamicparameters to gouide fluid therapy. Annals of intensivecare 2011; 1: 1. http://www.annalsofintensivecare.com/content/1/1/

  46. Monitorowanie • Parametry służące znalezieniu odpowiedzi na reakcję na przetoczenie: Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatoryshock. AnesthAnalg 1979; 58: 124-130.

  47. Monitorowanie • Parametry służące znalezieniu odpowiedzi na reakcję na przetoczenie: Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Validation of extravascularlungwatermeasurement by single transpulmonarythermodilution: humanautopsystudy. CritCare 2010; 14: 162. Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognosticvalue of extravascularlungwater in criticalyillpatients. Chest 2002; 122: 2080-2086. Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamicparameters to gouide fluid therapy. Annals of intensivecare 2011; 1: 1. http://www.annalsofintensivecare.com/content/1/1/

  48. Monitorowanie przepuszczalność kapilar– najczulszy parametr późnego wstrząsu • Współczynnik pozanaczyniowej wody płucnej – EVLWI • Monitorowanie go pozwala domniemywać o przepuszczalności kapilar. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Validation of extravascularlungwatermeasurement by single transpulmonarythermodilution: humanautopsystudy. CritCare 2010; 14: 162. Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognosticvalue of extravascularlungwater in criticalyillpatients. Chest 2002; 122: 2080-2086. Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamicparameters to gouide fluid therapy. Annals of intensivecare 2011; 1: 1. http://www.annalsofintensivecare.com/content/1/1/

  49. Przetaczanie krwi • Wskazania do przetoczenia: • Niedokrwistość, Hgb < 7 g/dl. • Hematokryt < 25%. • Starsi pacjenci ze współistniejącą chorobą serca. • Zwiększone zapotrzebowanie na tlen. • Utrzymywanie stężenie Hgb: 7-9 g/dl. Miller’sAnesthesia, 7thedition. 2010: rozdz. 82. A practice of anesthesia for infants and children, 4thedition: rodziały 8 i 10. C Cote. 2009.

  50. Utrataobjętościkrwikrążącej(EBV – estimated blood volume) Hematokryt – 40% Hematokryt RBC (PRBC) – zwykle ok. 60% Miller’sAnesthesia, 7thedition. 2010: rozdz. 82. A practice of anesthesia for infants and children, 4thedition: rodziały 8 i 10. C Cote. 2009.

More Related