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Tuberculosis

Tuberculosis. Dr. Warner Rodríguez Jerez Neumólogo/Internista. Historia. Antigüedad entre 15.000 y 20.000 años, evolucionó de otros microorganismos más primitivos dentro del propio género Mycobacterium Evolución Barera biológica Primer especimen del Mycobacterium bovis. Historia.

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Presentation Transcript

  1. Tuberculosis Dr. Warner Rodríguez Jerez Neumólogo/Internista

  2. Historia • Antigüedad entre 15.000 y 20.000 años, evolucionó de otros microorganismos más primitivos dentro del propio género Mycobacterium • Evolución • Barera biológica • Primer especimen del Mycobacterium bovis

  3. Historia • Papiro Ebers • Documento médico egipcio (1550 a. C.) • Una consunción pulmonar asociada a adenopatías cervicales

  4. Historia • Herdódoto • Este autor relata en el libro VII • Jeries abandona la campaña contra Grecia debido al agravamiento de su tisis. • 460 a. C. Hipócrates • En el libro I de su "Tratado sobre las enfermedades" • "tisis“ caracterizado por la supuración pulmonar y su posterior ulceración • Más frecuente enfermedad de su tiempo • 18 a 35 años y casi siempre fatal, • Aristóteles (384-322 a. C.) • Enfermedad contagiosa, muchos autores griegos la creían hereditaria • Contagio respiratorio • Galeno • Ulceración de los pulmones, tórax o garganta, acompañada por tos, fiebre, y consunción del cuerpo por el pus

  5. Historia • Durante la Edad Media no se produjo ningún avance en el conocimiento de la tuberculosis • (Le Roy te touche, et Dieu te guérit) Siglos VII y VIII Enrique IV de Francia tocando a numerosos enfermos durante la ceremonia del "Toque Real".

  6. Historia • Plaga blanca • La epidemia de tuberculosis en Europa (XVII -200 años) La Miseria, de Cristóbal Rojas (1886). El autor, aquejado de tuberculosis, refleja el aspecto social de la enfermedad, y su relación con las condiciones de vida durante los últimos años del siglo XIX.

  7. Revolución IndustrialSiglo XVIII y XIX La incidencia de la TB va aumentando y desplaza a la lepraDesplazamientos masivos de campesinos hacia las ciudades Hacinamiento, pobreza, jornadas de trabajo interminables, viviendas en condiciones de humedad y pobre ventilación

  8. Historia • La enfermedad romántica • Revolución francesa • Lady Windermere • Anemia hemolítica • Finales del siglo XIX • Wilhem Roentgen • Laennec • Rudolph Virchow • En 1882 Robert Koch • novedoso método de tinción y lo aplica a muestras de esputo de pacientes con tuberculosis • por primera vez el agente causante de la enfermedad: el Mycobacterium tuberculosis, o bacilo de Koch

  9. WHO – Datos a nivel mundial • 5,8 millones de casos nuevos de TB (todas las formas) en 2009 • ~ 9,4 millones según WHO al considerar el subdiagnóstico • 95% de los casos se registraron en los países en desarrollo

  10. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data • Global tuberculosis control: WHO report 2011, pp: 48

  11. Situación Epidemiológica de la TB en Costa Rica • En el ultimo quinquenio un total de 3,866 • Morbilidad global:19.18 por 100,000 habitantes • (TBP) representa el 83% de los casos • Extrapulmonares mas frecuentes: ganglionar y pleural • Vacunación con BCG a 90% de los recien nacidos • Edad media es 25 años • Sexo masculino el mas afectado. 90% son costarricenses • Mortalidad de 2.3/100,000 hab

  12. El Bacilo • Bacilo de Koch es aerobio estricto • Sensible al calor, luz solar y luz ultravioleta • Puede permanecer en estado latente o durmiente durante dias o años. • Incubacion de 2 a 10 semanas • Transmision • Aerosoles (3000 nucleos de gotas por cada acceso de tos) • Los microorganismos en los pulmones comienzan a multiplicarse, produciéndose de esta forma la infección

  13. El Bacilo • No formador de esporas • 0,5 μ por 3 μ • Neutrales en la tinción de Gram • Una vez teñido, los bacilos no puede ser decolorados por el alcohol ácido, esta característica justifica su clasificación como bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) • Resistencia al ácido es debido al alto contenido de ácidos micólicos de cadena larga con ácidos grasos entrecruzados, y otros lípidos de la pared celular • Otras bacterias acido resistentes incluyen especies de Nocardia y Rhodococcus, Legionella, y los protozoos Isospora y Cryptosporidium • En la pared celular, los lípidos (por ejemplo, ácidos micólicos) están vinculados al subyacente arabinogalactano y peptidoglicano. Esta estructura confiere muy baja permeabilidad de la pared celular ~ resistencia bacteriana • Otra molécula en la pared celular de las micobacterias, lipoarabinomanano, está implicado en la interacción patógeno-huésped y facilita la supervivencia de M. tuberculosis dentro de los macrófagos.

  14. Generalidades • Transmisibilidad • Todo el tiempo que un enfermo sea bacilífero • Enfermos no tratados o mal tratados • Transmisibiiidad depende de: • # de bacilos y su virulencia • calidad de la ventiladon • de la exposición de los bacilos al sol o a la luz ultravioleta • El periodo más peligroso para que aparezca la enfermedad clínica son los primeros seis a doce meses post infección

  15. Clasificación • Primaria • Postprimaria • Enfermedad • Infección Primaria • Primeraexposición al bacilo tuberculoso • Microorganismo se aloja en los alveolos terminales, inicia la multiplicación del bacilo (Foco de Ghon)

  16. Infección Primaria

  17. Clasificación • TB Postprimaria: • Posterior a latencia de meses o años después de la infección primaria • Reactivación o de una reinfección • Enfermedad • De los infectados 80-90% no se enferman nunca a menos que su inmunidad esté comprometida severamente

  18. Factores de riesgo para TB post primaria

  19. Tuberculosis Pulmonar (TBP) • Mas de un 80% de casos • Contagiosa cuando es baciloscópicamente positiva • Capaces de transmitir la infeccion a 10 o 12 personas más/año • Los BK (-), (+) sólamente por cultivo, son 7 a 10 veces menos infecciosos que los BK (+).

  20. Tuberculosis Extrapulmonar (TBE) • Pleura • Ganglios linfaticos • Columna vertebral • Articulaciones • TGU • SNC • Abdomen

  21. Cuadro Clinico • TBP • Tos persistente de dos o más semanas (SR) • Expectoración productiva a veces sanguinolenta • Otros: • Fatiga • Perdida de peso • Anorexia • Adinamia • Fiebre vespertina • Sudoración nocturna • Disnea • En algunos casos dolor torácico.

  22. Tuberculosis Renal • Diseminación sanguínea de la primaria • 5 a 15 años post primo infección. • Manifestada unilateralmente, aunque es bilateral por modo de diseminación • Comienza en la corteza renal y avanza destruyendo el tejido renal, y formando una cavidad • Si el material inflamatorio obstruye los ureteres, la presión retrograda puede provocar una destrucción difusa del riñón o formar un absceso • Al diseminar hacia la vejiga puede formar ulceras

  23. Tuberculosis Renal • Clínicamente el paciente puede presentar • Disuria, Hematuria, Micción frecuente, Dolor lumbar, Piuria, Absceso renal en casos avanzados • Dx • EGO: hematuria • PIV muy util si está disponible • El cultivo positivo por M. tuberculosis es indispensable

  24. Tuberculosis Renal

  25. TB Tracto Genital Femenino • Diseminación hematógena, después de una infección primaria • Infecta el endometrio y las trompas de Falopio. • Clínicamente: • Dolor pelvico • Irregularidad menstrual • Infertilidad • Puede progresar hacia la formación de abscesos • Puede producir embarazo ectópico. • Dx: • Requiere biopsia y/o cultivo mediante dilatacion o curetaje

  26. TB Tracto Genital Masculino • Próstata, vesículas seminales y epidídimo • Diseminación sanguínea o del TGU. • Clínica: • Aumento de tamaño de un testículo • Lesión del epidídimo puede transformarse en un absceso con compromiso de piel y genera una fístula • La próstata puede palparse irregular • 40% presentan los síntomas y signos de TB urinaria • Dx: • Por frotis o cultivo de los especímenes

  27. TB Tracto Genital Masculino

  28. Tuberculosis ósea • Vía hematógena • Lesión pulmonar activa en 30-50% • Localización vertebral es la mas frecuente • (mal de Pott) → parte inferior de la columna dorsal y lumbar (>50%) • 2ª localización: articulaciones de cadera, rodilla, tobillo, hombro, muñeca y codo • Clínica suele ser inespecifica • Dolor + impotencia funcional • Casi siempre inflamación local de grado variable • Fiebre y compromiso general suelen no ser importantes

  29. Tuberculosis ósea

  30. Tuberculosis ósea

  31. TBE grave • Tuberculosis Miliar • Síntomas: Fiebre Perdida de peso Tos Linfadenopatía Esplenomegalia • PPD (-) • ZN es positiva sólo en el 30% • Diagnóstico tiene que basarse en la clínica Rx • En el fondo de ojo se visualizan lesiones caracterfsticas

  32. TB ocular • Hematógena o por contigüidad • Más común: uveítis • Puede presentarse aún sin evidencia clínica de TB. • Clínica: • Granulomas en párpados, conjuntiva, córnea, esclerótica, úvea, nervio óptico, órbita, queratitis intersticial, enfermedad flictenular, epiescleritis, uveítis granulomatosa y vasculitis retiniana • La uveítis tuberculosa = 0.2% de todos los casos de uveítis • TB ocular casi exclusivamente en pacientes con SIDA

  33. TB ocular

  34. Meningitis Tuberculosa • Sus síntomas: • Fiebre • Tos • Vomito • Cambios de conducta • Rigidez de nuca y convulsiones • Diagnóstico mediante el examen de (LCR) • Claro • Células y proteínas ↑ • Glucosa ↓ • Debe cultivarse para confirmar el diagnostico

  35. Meningitis Tuberculosa

  36. Definición • Sintomático Respiratorio (SR) • Persona de ≥10 años • 1a vez a un establecimiento de salud por cualquier causa y manifiesta: • Tos • Expectoracion y/o • Hemoptisis de dos o más semanas de evolución

  37. Influencia del VIH

  38. Diagnóstico • Esputos • Cultivo • Técnicas de amplificación de ácidos nucléicos • Rx de tórax • PPD ? • Histopatológico

  39. Dx por Laboratorio • Baciloscopia (Esputo) • Permite detectar 10,000 bacilos/ml • Para todos los SR • Es una técnica en la que los BAAR se colorean por Z-N, y luego se identifican y cuentan al microscopio • Sensibilidad: • 1ª muestra: 70-80 % • 2ª muestra agrega un 15 % • 3ª muestra un 5 %

  40. Dx por Laboratorio • Cultivo • Más sensibles que la baciloscopia, pudiendo detectar 10 bacilos / ml (baciloscopia: 10.000 bacilos / ml) • Indicaciones: • Diagnóstico del SR con repetidas baciloscopias (-) • Diagnóstico TBE • Muestra pediátrica (contenido gastrico, biopsias, orina, LCR) • TB y VIH (+), DM, tx inmunosupresor • Identificar correctamente las cepas aisladas • Confirmar fracasos (baciloscopias (+) del 5º mes en adelante) • Todo paciente antes tratado y con baciloscopias positivas

  41. Dx por Laboratorio • Cultivo • Identificacion de Mycobacterias no tuberculosas se indican en: • Sospecha de TBE • Inmunosupresión • Pacientes BK (+) a pesar de DOT completo • Cultivo para conteo de colonias se indica en: • Baciloscopia (+) al 5º , 6º y 8º mes deben cultivarse para conocer el número de colonias y compararlo con el cultivo al inicio del tratamiento (Para determinar apego al tratamiento y sensibilidad de la bacteria)

  42. Dx por Laboratorio • PSA se indican en: • Pacientes clasificados como recaida, fracaso, abandono recuperado o casos crónicos que inician tratamiento • Resistencia a alguna droga • Tratamiento con mala evolución clínica • Sospecha clínica de (TB-MDR) • Contactos con TB- MDR

  43. Dx por Laboratorio • Radiografla. • Es sensible pero inespecífica. • Imágenes sugestivas de TB no permite afirmar el diagnóstico y solamente indican que se debe realizar el estudio microbiológico

  44. Dx por Laboratorio • PPD • Valor limitado como dx, más aún en regiones donde la TB es frecuente y la cobertura por BCG es alta • Una prueba (+) no significa enfermedad; sino infección en algún momento con una micobacteria • Prueba (-) no excluye totalmente infección o enfermedad • 10% de los niños inmunocomprometidos con baciloscopia (+) no reaccionan inicialmente a la PPD

  45. Dx por Laboratorio • PPD • No hay criterios para distinguir PPD (+) por BCG o por infección • Las recomendaciones para interpretar PPD son: • Poco probable una reacción cutanea > 10 mm despues de 5 años de aplicada la BCG durante la lactancia. • El test de mantoux es la única herramienta práctica para el diagnóstico de infección TB, así como para el diagnóstico de enfermedad en los casos en los cuales la baciloscopía es negativa

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