Aortenbogenrekonstruktion Beating Haert bei einem 1300 g Säugling - Case Report -

1. Aortenbogenrekonstruktion Beating Haert bei einem 1300 g Säugling - Case Report - Frank Münch1 , W. Kasten1 , A.Purbojo2 , A. Rüffer2 , M. Weyand3, R. Cesnjevar2 1 Kardiotechnik Erlangen, Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen, Universität Erlangen-Nürnberg 2Kinderherzchirurgie Erlangen, Loschgestraße, 91054 Erlangen, Universität Erlangen-Nürnberg 3 Herzchirurgie Erlangen, Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen, Universität Erlangen-Nürnberg Einleitung: Operationen an Patienten unter 2000 g Körpergewicht mit extrakorporaler Zirkulation sind für alle Beteiligten immer noch eine sehr große Herausforderung. Die Gesamtletalität dieser kleinsten Patienten beträgt in der Literatur je nach Komplexität des Herzfehlers bis zu 48%. Es handelt sich dabei nicht selten um Frühgeborene mit relativ unreifen Organsystemen. Fallbericht: Wir operierten „notgedrungen“ einen frühgeborenen Säugling bei einem Gewicht von 1300 g mit hypoplastischem Aortenbogen und begleitender Isthmusstenose bei gleichzeitig großem Inlet-VSD und ASD II. Aufgrund des geringen Gewichtes und der Komplexität des Herzfehlers wollten wir die Korrektur zweizeitig vornehmen und auf einen kardioplegischen Herzstillstand komplett verzichten. Aortenbogenrekonstruktionen werden bei so kleinen Patienten üblicherweise in tiefer Hypothermie und Kreislaufstillstand bei 15 -18°C Körperkerntemperatur durchgeführt. Seltener ist der kardioplegische Herzstillstand mit selektiver Kopfperfusion während der Bogenkorrektur etabliert. Aufgrund unserer langjährigen Erfahrungen mit der zuletzt genannten Methode haben wir diese Operationstechnik auch für sehr kleine Patienten als „Beating-Heart-Modifikation“ weiterentwickelt, welche wir an dem nun folgenden Fall exemplarisch darstellen wollen. Schematische Darstellung des EKZ Kreislaufes Methode: Wir verwendeten dabei ein Standard-HLM-Säuglingsset (KIDS 100). Das Priming (vorwiegend aus Blut und GFP) beträgt 202 ml. Der Sollfluß wurde auf einen Cardiac-Index von 3,5 l/min/m2 berechnet. Zur arteriellen Kanülierung verwendeten wir eine 8 Fr. Polystan Kanüle, die über einen 3 mm Gore-Tex Shunt mit dem Truncus brachiocephalicus verbunden wurde. Die Koronarperfusion wird über eine separate Pumpe (MUF Pumpe) mit einer dünnen Leitung zur Aortic Root Kanüle gesteuert. Der Flow wurde drucküberwacht auf 20 % des errechneten HZV eingestellt. Nach Abkühlen des Patienten auf 29,0°C wird der EKZ Flow auf 45 – 50% des errechneten Sollfluß verringert. Anschließend wurde das Operationsgebiet ausgeklemmt (Aorta ascendens oberhalb der Aortic Root Kanüle, A. carotis links, A. subclavia links und Aorta descendens). Die Kopfperfusion wird so mit ca. 30% und die Koronarperfusion mit ca. 15-20% aufrecht erhalten. Das EKG wird sorgfältig auf das Auftreten von Ischämiezeichen überwacht. Zur Entlastung des linken Ventrikels wurde zusätzlich ein Vent in den linken Vorhof eingelegt. Zur Überwachung der Perfusionsverteilung verwendeten wir ein handelsübliches NIRS-System (Invos Fa. Covidien). Chirurgische Sichtweise und Schematische Darstellung des OP Situs Verlauf Cerebrale Sättigung über Near Infrarot Spektoskopie (Invos Fa. Covidien) Ergebnisse: Nach der MUF und Protamingabe wurde bei intrathorakaler Bluttrockenheit prophylaktisch eine Dosis Novo – Seven verabreicht, um einer möglichen Hirnblutung, bei ausgeprägter Unreife des Säuglings entgegenzuwirken. Das NIRS-System zeichnete während der gesamten OP-Zeit eine seitengleiche „Sauerstoffsättigung“ beider Hirnhälften auf. Es traten postoperativ keine Hirnblutungen oder sonstige neurologischen Auffälligkeiten auf. Dem Pat. wurde inzwischen bei einem Gewicht von 3,7 kg der ASD sowie der VSD jeweils mit einem Patch verschlossen. Schlussfolgerungen: Auch Säuglinge unter 2000 g mit einer Aortenbogenhypoplasie / Unterbrechung können mit einer Beating-Heart Technik ausreichend sicher korrigiert werden. Ein Umgehen des hypothermen Kreislaufstillstandes bedeutet womöglich eine Reduktion eventueller neurologischer Defizite bei ausreichender Perfusion und angepasster Perfusionstemperatur. Durch die Anwendung dieser Technik war es uns möglich komplett auf eine Ischämie des Herzes zu verzichten. Das moderate Abkühlen des Patienten machte es uns möglich kurze EKZ-Zeiten bei ausreichender Neuroprotektion zu erhalten. Auch scheint die Blutungsneigung bei milder Hypothermie gegenüber tiefer Hypothermie weit geringer ausgeprägt zu sein. Herzchirurgie der Universität Erlangen-Nürnberg Abteilung Kardiotechnik Frank Münch EBCP Krankenhausstr. 12 91056 Erlangen Tel. 09131/85-33242 e-mail:frank.muench@uk-erlangen.de