Stijf van de pillen parkinsonisme geïnduceerd door natriumvalproaat Patiëntendemonstratie 16-03-2005

1. Stijf van de pillen parkinsonisme geïnduceerd door natriumvalproaat Patiëntendemonstratie 16-03-2005

2. Indeling presentatie • casuïstiek • achtergronden • transcraniële duplex bij parkinsonisme • take home message

3. Casus A • Mw C, geboren 1920 • Juli 2003 polibezoek na opname ivm dysarthrie, valneiging en krachtsverlies links. Verdenking CVA: CT: (oud) infarct rechts frontopariëtaal • Tijdens opname trekkingen linker been gehad, EEG: focale afwijking rechts frontaal, start Depakine chrono 2dd500 mg • Ontslagen naar Blankenberg, alwaar langzame vooruitgang, patiënte is echter zeer traag

4. Casus A • Med: pantozol, persantin, monocedocard, hydrochloorthiazide, selokeen, cozaar, ascal, temazepam, depakine • NO: helder, goed georiënteerd, geen dysarthrie HZ: geen afwijkingen, K/S/C ongestoord, Barré negatief, R normaal symmetrisch, zakt naar links in de stoel, geen tremor, geen rigiditeit/tandrad • Conclusie: herstellende van CVA, beloop afwachten

5. Casus A • 4 maanden later: weer thuis, traagheid nog steeds opvallend, veel hoofdpijn • NO: spoortje rigiditeit en tandrad, pas 1-voetslengte, draaien in 3 tempi, links minder armswing • Toch gering hypokinetisch rigide syndroom? • Staak persantin ivm hoofdpijn, verder beloop afwachten, fysiotherapie loopt al

6. Casus A • 4 maanden later: lopen blijft moeizaam, patiënte blijft traag, draaien in bed moeizaam, handschrift kleiner, trillende linker duim • NO: rigiditeit li>re, spoortje tandrad, geringe dysdiadochokinese, nauwelijks armswing, pas 1-voetslengte, draaien in 3 tempi • DD hypokinetisch syndroom: vasculair, IPD, medicamenteus • Beleid: staken Depakine, indien geen effect, start levodopa

7. Casus A • - 3 maanden later: loopt vlotter, is actiever en voelt zich opgeruimder • NO: spoortje rigiditeit en tandrad, pas 2-voetslengte, draaien in 3 tempi, armen pendelen beetje mee • 5 maanden later: doet alles weer zelfstandig, geen rigiditeit/tandrad, pas 2-voetslengte, draaien in 2 tempi, armen pendelen mee • TCD: geen hyperechogene substantia nigra • ontslagen van verdere controle

8. Casus B • Dhr J, geboren 1936 • Augustus ’03 : hoofd gestoten, niet bewusteloos geweest, in de loop van de dagen toename hoofdpijn, mn rechts, moeite met lopen, schrijven, lezen. Bang voor hersenmetastase. • VG: niercelcarcinoom 1995 • extirpatie solitaire longmetastase 1998 • FA: vader Parkinson • NO: PR +4/+2, hemianopsie rechts • CT: solitaire laesie links pariëto-occipitaal, verdacht voor metastase • Operatie, PA: metastase niercelcarcinoom

9. Casus B • - Maart 2004: insult, CT: geen bloeding, geen recidief tumor • Laatste maanden: moe, slechter lopen, trager, geheugen slechter • Med: Depakine chrono 2dd500 mg, Zantac • NO: mimiekarmoede, normale lidslagfrequentie, spoortje rigiditeit, geen tandrad, kleine pasjes, draaien in 5 tempi, voorovergebogen houding • DD hypokinetisch rigide syndroom: IPD, medicamenteus • Beleid: Depakine omzetten in Keppra

10. Casus B • - 1 maand later: voelt zich stukken beter, soepeler, ook cognitief verbeterd • NO: geringe rigiditeit met spoortje tandrad, houding meer rechtop, pas 3-voetslengte, draaien in 2 tempi • 5 maanden later: geen aanvallen meer, behoudens hemianopsie geen klachten • NO: spoortje rigiditeit thv li elleboog bij contralaterale armbewegingen, geen tandrad.

11. Achtergronden • Bijwerkingen van natriumvalproaat in Farmacotherapeutisch Kompas: • - Misselijkheid, braken, maagkramp, diarree, gewichtstoename, verhoging of vermindering van de eetlust, tremor • - Hyperammoniëmie soms met somnolentie en leverbeschadiging • Sufheid, slaperigheid, apathie, ataxie (vooral in combinatie met andere antiepileptica) verlengde bloedingstijd, haarverlies • en nog enkele andere (zeer) zeldzame bijwerkingen

12. Achtergronden Parkinsonisme dus niet in het Kompas Tremor wel: komt bij circa 10% van de patiënten voor en is dosisafhankelijk, meestal karakter van versterkte fysiologische tremor (hoogfrequente houdings- en actietremor) In de literatuur zijn een aantal case-reports beschreven over reversibel parkinsonisme met of zonder cognitieve stoornissen geïnduceerd door natriumvalproaat, soms gepaard gaande met reversibele atrofie op beeldvorming (zowel bij kinderen, jong-volwassenen als ouderen)

13. Achtergronden • Werking natriumvalproaat: • Selectieve verhoging van de cerebrale en cerebellaire concentratie gamma-aminoboterzuur (GABA), door • minder afbraak en/of • invloed op GABA-receptor • Daarnaast ook een effect op de spanningsafhankelijke Na en K-kanalen. • Eén van de metabolieten (delta2 valproïnezuur) accumuleert selectief in de substantia nigra, colliculus sup en inf, hippocampus en medulla. • Mogelijk zou VPA ook in kunnen grijpen op de mitochondriale ademhalingsketen.

14. Achtergronden • Onofrj et al. J Neurol 1998: • 2 patiënten (61 en 70 jaar), die resp 10 en 4 jaar lang natriumvalproaat (VPA) gebruikten presenteerden zich met parkinsonisme • UPDRSA:B: • Uitgangsscore 27 18-22 • Met levodopa 14 7-10 • 1 maand na staken VPA 18-25 14 • 3 maanden na staken VPA 0-5 0

15. Achtergronden Armon et al, Neurology 1996:

16. Achtergronden • Easterford et al. Neurology 2004: • 50 patiënten met epilepsie behandeld met monotherapie natriumvalproaat (VPA) en 20 met carbamazepine (CBZ) • een tremor bestond bij 11/50 VPA en 1/20 CBZ • 3/50 van de patiënten met VPA voldeden aan 3 of 4 van de criteria voor parkinsonisme (prevalentie ongeveer 10 keer hoger dan in de vergelijkbare populatie) • na reductie van VPA werden deze 3 patiënten een jaar later opnieuw onderzocht: 2 die gestaakt waren, waren sterk verbeterd, degene die geminderd had leek slechter • 2 van de 3 hebben een b-CIT-SPECT ondergaan die niet afwijkend was

17. Achtergronden Afbraak van cellen in de substantia nigra, waardoor te weinig dopamine wordt geproduceerd. 100% Normaal Parkinson 50% Ontstaan van de verschijnselen

18. Ontstaan CORTEX STRIATUM D2 D1 GPe THALAMUS STN SNc GPi/SNr Afgenomen Toegenomen

19. SPECT presynaptisch Normale prikkeloverdracht in het striatum: dopamine dopamine reuptake receptor dopamine receptor postsynaptisch

20. SPECT presynaptisch FP-CIT SPECT: Binding aan presynaptische dopamine reuptake receptor IBZM SPECT: Binding aan postsynaptische dopamine receptor dopamine dopamine reuptake receptor dopamine receptor postsynaptisch

21. SPECT

22. TCD transducer anterior posterior

23. TCD transducer anterior posterior

24. TCD anterior posterior

25. TCD

26. TCD posterior anterior

27. TCD posterior anterior

28. TCD posterior anterior

29. TCD posterior anterior posterior anterior

30. TCD anterior posterior

31. TCD anterior posterior ?

32. TCD anterior posterior

33. TCD anterior posterior

34. TCD 2 voorbeelden: Geen Parkinson Wel Parkinson

35. TCD 2 voorbeelden: Geen Parkinson Wel Parkinson

36. TCD Momenteel bezig met vergelijkend onderzoek tussen resultaten van TCD en SPECT. Wat is de waarde van de TCD, hoe kan deze technisch het best uitgevoerd worden, hoe correleert het met de kliniek, etc.

37. Take home message Dus: bij mensen met parkinsonisme: Gebruikt de patiënt VPA? Zo ja, uitsluipen en evalueren na enkele weken/maanden. Indien FP-CIT-SPECT wordt aangevraagd ook gaarne TCD van de substantia nigra aanvragen op blauwe kaart van KNF.