Zorginkoop door gemeenten

1. Zorginkoop door gemeenten Prof.dr. Jan Telgen Food Valley, september 2013

2. Vooraf: • De verplichting om aan te besteden? • Subsidiëren? De veranderende situatie voor gemeenten Aspecten van zorginkoop door gemeenten Inkopen van zorg • Enkele modellen • Met voor- en nadelen Agenda Zorginkoop door gemeenten

3. De verplichting om aan te besteden? Zorginkoop door gemeenten

4. Gemeente koopt Wmo diensten in Gemeente is aanbestedende dienst Aanbestedende diensten moeten voor opdrachten boven drempelwaarde de aanbestedingsregels volgen (Aanbestedingswet 2012) Wmo diensten zitten boven drempelwaarde Dus: Wmo diensten moeten aanbesteed worden ! Moeten Wmo opdrachten worden aanbesteed? “The inconvenient truth” Zorginkoop door gemeenten

5. Voor de aanbesteding van diensten zijn er twee regimes: 2A diensten zoals schoonmaak: volledig regime 2B diensten zoals maatschappelijk werk: beperkt regime Ook voor 2B diensten dus een aanbesteding doen ! Zo heet het formeel Maar zo voelt het niet …. Moeten Wmo opdrachten aanbesteed worden? “The truthandnothing but the truth” Zorginkoop door gemeenten

6. Ook voor 2B diensten dus een aanbesteding doen ! Zo heet het formeel Maar zo voelt het niet …. • Aankondiging vooraf (opdat iedereen mee kan doen) • Publicatie achteraf (van uitslag) • Daartussen mag je alles zelf verzinnen, dus ook onderhandelen • En dus kun je nauwelijks op procedure fouten betrapt worden Sommigen (Tim Robbe) noemen dit “bestuurlijk aanbesteden” Dat kan dus op allerlei manieren Zorginkoop door gemeenten

7. Hoe doe je dat met 75 partijen ? En als je tegenovereen monopolist zit? Als je geleidelijkmeerpartijen wilt introduceren? Ookdatvereistprofessioneelopdrachtgeverschap Maar gelukkig (?) mogen we onderhandelen Bezinteergebegint Zorginkoop door gemeenten

8. Subsidiëren? Zorginkoop door gemeenten

9. Het begrip subsidie is gedefinieerd in de Algemene wet bestuursrecht in artikel 4:21 lid 1. Van een subsidie is sprake als: een aanspraak op financiële middelen bestaat, door een bestuursorgaan verstrekt met het oog op bepaalde activiteiten van de aanvrager, anders dan als betaling voor aan het bestuursorgaan geleverde. Subsidie Subsidievoorwaarden College van B&W (BO van de gemeente) Instelling / Onderneming Zorginkoop door gemeenten

10. Het begrip overheidsopdracht is gedefinieerd in het Besluit aanbestedingsregels voor overheidsopdrachten (Bao). Een overheidsopdracht is volgens artikel 1 sub h, i en j: een schriftelijke overeenkomst onder bezwarende titel tussen één of meer aanbestedende diensten en één of meer ondernemingen. Overheidsopdracht Gemeente (= aanbestedendedienst) Instelling (=Onderneming?) Zorginkoop door gemeenten

11. Algemene wet bestuursrecht artikel 4:36 : ‘ter uitvoering van de beschikking tot subsidieverlening (…) een overeenkomst (kan) worden gesloten’. En ‘tenzij bij wettelijk voorschrift anders is bepaald of de aard van de subsidie zich daartegen verzet, (…) in de overeenkomst kan worden bepaald dat de subsidieontvanger verplicht is de activiteiten te verrichten waarvoor de subsidie is verleend’. SUBSIDIEOVEREENKOMST Subsidievoorwaarden College van B&W (BO van de gemeente) Gemeente (= private rechtspersoon) Instelling / Onderneming Zorginkoop door gemeenten

12. Vrije keuze wordt sterk beperkt: Subsidie mag zeker niet: • Als initiatief van gemeente komt • Als ontvangende organisatie commerciële activiteiten uitvoert • Als er meer gegadigden zijn die de activiteiten willen uitvoeren Subsidie kan niet: • Als het uitvoeren van de activiteiten afdwingbaar moet zijn • (zoals in het sociaal domein) Is er een vrije keuze? Zorginkoop door gemeenten

13. De Veranderende Situatie voor gemeenten Zorginkoop door gemeenten

14. Salarissen ambtenaren Overdrachtsuitgaven (o.a. bijstand) Inkoop: tot 2007 ca. € 1000 per inwoner per jaar • Levering producten • Werken: wegen, riolering, etc. • Diensten: • inhuur, advieswerk, etc. • maar ook al veel in het sociaal domein (al dan niet via subsidies) Waaraan geven gemeentes geld uit? Zorginkoop door gemeenten

15. Gemeenten waren al verantwoordelijk voor WVG Plus (bij introductie WMO in 2008): Hulp bij het Huishouden Plus (aangekondigd 2013 – veelal ingevoerd per 2015): • Individuele begeleiding • Persoonlijke verzorging • Jeugdzorg • ZZP 3 en 4 • Participatiewet De inhoud – zorg en welzijn / WMO Zorginkoop door gemeenten

16. Orde van grootte per 100.000 inwoners: WVG: € 5 miljoen Hulp bij het Huishouden: € 10 miljoen Begeleiding: € 25 miljoen participatiewet € 20 miljoen Jeugdzorg: € 5 miljoen Persoonlijke verzorging € 10 miljoen Gevolgen ZZP 3 en 4 € ? Totaal: ca. € 100 miljoen Gaat om forse bedragen Zorginkoop door gemeenten

17. Wordt grootste deel van gemeentelijke Inkoop Zorginkoop door gemeenten

18. Binnenhalen kennis en kwaliteiten voor dit veld Intern veranderende verhoudingen Indeling afdelingen / diensten Portefeuille verdeling wethouders • Machtsverhoudingen • Verdeling met coördinatie of centralisatie Externe samenwerking in diverse verbanden • Jeugdzorg, HH, Inkoop, etc. Gemeentelijke organisatie ? Zorginkoop door gemeenten

19. WVG en HH betreft relatief zelfstandige en mondige burgers Begeleiding en Jeugdzorg zijn veel meer de “zware gevallen” • Gemeenten hebben daar relatief weinig kennis van • En nauwelijks ervaring mee Inhoud van de taak is ook nieuw: • Somatisch, Psychosomatisch, Psychisch • Jeugd - denk ook aan gedwongen kader • Zorg en verzorging Het gaat om een nieuwe groep Zorginkoop door gemeenten

20. Bedoeling van decentralisatie is niet alleen verschuiving Maar ook inhoudelijk anders werken • “Nieuwe stijl” • “Kanteling” Betekent dat nieuwe “producten” ontwikkeld moeten worden • Op maat van individuele cliënt • Geen individuele rechten, maar gemeente moet compenseren • Vanuit heel andere filosofie: • wat kan cliënt (en zijn omgeving) nog wel? • In plaats van: wat kan cliënt niet? Het gaat om nieuwe “producten” Zorginkoop door gemeenten

21. Ook aanbieders niet gewend aan commerciële rol Geen idee wat het betekent om te moeten verkopen Of hoe inkoop eigenlijk werkt Opdrachtnemer kent eigen kostprijs niet Hoe om te gaan met regionale monopolie-positie Welke houding aan te nemen op de markt: • In voorbereiding • Bij contractering • Tijdens contract Ook nieuwe rol voor Aanbieders Zorginkoop door gemeenten

22. Nieuwe ‘producten’ ontwikkelen in een nieuwe verhouding Terwijl kennis / ervaring ontbreekt • bij vragers (gemeenten) • bij aanbieders En dat: terwijl er giga-contracten boven de tafel zweven …… En de totaal omzet stevig (ca. 25%) afneemt, en aanbieders dus moeten vechten om te overleven En in een tijd van gemeentelijke verkiezingen Enorme opgave Zorginkoop door gemeenten

23. Aspecten van zorginkoop voor gemeenten Zorginkoop door gemeenten

24. Basisvraag: welke sturingsrol wil de gemeente vervullen? Hoeveel regie neemt de gemeente? Twee benaderingen te zien: • “ik ben niet de professional”  professional is bepalend • “ik neem de verantwoordelijkheid”  gemeente is bepalend Ad 1: gemeente contracteert aanbieder(s) voor organisatie toeleiding en uitvoering Ad 2: gemeente organiseert toeleiding en contracteert aanbieders voor uitvoering NB: keuze aanbieder op andere plek! De Basisvraag Zorginkoop door gemeenten

25. Visie zou moeten gaan over: Basiskeuze tussen 1 en 2 (en allerlei tussen posities) • Wordt veelal niet vermeld in visienota Of tenminste : Keuze tussen budget en kwaliteit • Vast (maximaal) budget: dan hopen dat kwaliteit voldoende is • Vaste (minimale) kwaliteit: dan hopen dat budget voldoende is Deze punten staan er meestal NIET in De meeste beleidsvisies die ik ken beloven: “vrede op aarde en in alle mensen een welbehagen”. Welke Visie op decentralisaties ….? Zorginkoop door gemeenten

26. Aanbieders hebben (gerechtvaardigd) eigen belang in het licht van de forse reductie van het budget (-25%) Natuurlijk via rechtstreekse concurrentie Maar belangrijker is de mogelijkheid van substitutie (in en uit): • Met andere terreinen – financiers : AWBZ, ZVW, WMO • Binnen de gemeente: WMO, Bijstand, onderwijs, welzijn • Bij multi-problematiek: hoofdaannemer - onderaannemer • er zijn veel (>100) aanbieders actief: groot en klein • Onderlinge substitutie Dat kan ook gevolgen hebben voor inhoudelijke kwaliteit Let op: Substitutie is een essentieel aspect Zorginkoop door gemeenten

27. De gemeente is weldra vrijwel de enige vrager op de markt van “Zorg en Welzijn”: monopsonie Door haar optreden bepaalt de gemeente welke en hoeveel aanbieders op termijn overleven en welke niet De gemeente bepaalt de marktordening! Die verantwoordelijkheid moet zeer serieus genomen worden: Bepaalt de mogelijkheden voor de gemeente (op termijn) Bepaalt vele andere zaken (innovatie, kostprijsontwikkeling, toetreding, etc.) LET OP: Gemeente is monopsonist En dat brengt een belangrijke verantwoordelijkheid met zich mee Zorginkoop door gemeenten

28. Enkele modellen Zorginkoop door gemeenten

29. Vele varianten: Doorgaan cf. AWBZ Veilen van probleem situatie (Stipter) Integreren met indicatie Wijkgericht contracteren Regisseursmodel Inkoop van zorg – De mogelijkheden Zorginkoop door gemeenten

30. Gemeenten doen wat het zorgkantoor deed: “AWBZ’tje spelen” Lekker makkelijk, nog even aanzien Past niet in filosofie Wmo • Mist kansen inhoudelijk (kanteling, vernieuwing) En is financieel niet haalbaar (25% korting?) • 25% van € 80 miljoen is € 20 miljoen per jaar • Ieder jaar weer elders besparen? Kan hoogstens tijdelijk als terugval als gemeente nog niet klaar is • Bijv. gebruiken contracten zorgkantoor Doorgaan CF AWBZ (Beleidsarm invoeren) Zorginkoop door gemeenten

31. Gemeente voert keukentafelgesprek Beschrijft probleemsituatie (anoniem) Zet dat op besloten website • Aanbieders mogen bieden: plan en prijs • Al dan niet in combinatie van aanbieders Aanbieder heeft dus regie over uitvoeren plan Gemeente kiest samen met cliënt Veilen van probleemsituatie Het Stipter model Zorginkoop door gemeenten

32. Voordelen: Aanbieder bepaalt plan / aanpak Veiling zorgt voor goede prijs / prestatie verhouding Client mag kiezen Administratief makkelijk Nadelen: Loskoppelen van probleem en plan? Kun je een goed plan maken als je niet zelf de intake hebt gedaan? Per gezin een veiling? Combinatie van aanbieders? Veiling model Voor- en nadelen Zorginkoop door gemeenten

33. Wijs per cliënt een aanbieder aan: Laat aanbieder bepalen wat er moet gebeuren (á la Buurtzorg) Aanbieders/zorgverleners weten het beste wat de cliënt nodig heeft • Beter dan indicatie • Zitten er het diepst in • Zijn er bij als situatie verandert • Zien effecten Integratie met indicatie Zorginkoop door gemeenten

34. Voordelen: Bespaart indicatie Mogelijkheid tot optimale professionele invulling Nadelen: Hoe voorkom je overconsumptie? En budget beheersing Alleen op basis van vertrouwen? Integreren met indicatie Voor- en nadelen Zorginkoop door gemeenten

35. Per wijk / stadsdeel / buurt: Budget overhevelen naar aanbieder Moet een redelijk grote aanbieder zijn om brede scope aan zorg te kunnen leveren en regelen Heeft dan de vrijheid om binnen dat budget alles te regelen Populatie gebonden bekostiging Uitzondering voor bijzondere gevallen Wijkgericht contracteren Zorginkoop door gemeenten

36. Maximale ruimte voor professionele uitvoering Maar: Hoe te bewaken? • Substitutie in en substitutie uit • Zorgweigering • Omgang met onderaannemers (volume en inhoud) Hoe kwaliteit bewaken Hardheid budget? Resulterende marktordening ? (monopsonie) Wijkgericht contracteren Voor- en nadelen Zorginkoop door gemeenten

37. Wijkgericht werken is in veel gevallen zinvol: Efficiency Herkenbaarheid Creatieve oplossingen (bijv. cliënten onderling) Vooral in: Algemene voorzieningen zijn meestal al wijkgericht Grootschalige mono-problematiek • Daar is risico van onderaannemers niet aanwezig Maar waak voor eigen “indicaties” Wijkgericht werken Iets anders dan wijkgericht contracteren Zorginkoop door gemeenten

38. Uitgangspunten: Eén plan, maar ook één regisseur per cliënt (/gezin) • Voorkomt langs elkaar heen werken (multi-problematiek) Integraal benaderen sociaal domein vereist één stelsel Ondersteuningsplan is centraal in beheersing kosten • Via inhoud • Via opgenomen interventies Keuzevrijheid voor de cliënt Regisseursmodel Keuze van de Regio Twente Zorginkoop door gemeenten

39. regisseursmodel Keuze van regio twente Gemeente 2. Individuele ondersteuning 1. Algemene voorzieningen / welzijn Controle RaamcontractenInterventies Eigen kracht Cliënt Aanbieder A Sociale context 1 Aanbieder B Vrijwilligers Regisseur Verenigingsleven 2 Aanbieder B Voorzieningen Aanbieder C 3 MO-plan Etc. Aanbieder A Regisseursmodel Zorginkoop door gemeenten

40. Wie levert regisseurs? • Gemeente • Aanbieders • Combinatie? Macht van de regisseur? Synergie op wijkniveau organiseren • Samenwerken regisseurs • NB: betrekken “rechterkant” • Voor mono-problematiek mogelijk wijkgericht contracteren – NB na intake door regisseur Keuzes in het regisseursmodel Zorginkoop door gemeenten

41. Gemeente sluit raamcontracten per interventie/arrangement Met een of meer aanbieders Raamcontracten leggen voorwaarden vast Maar garanderen geen omzet Extra/nieuwe interventies en arrangementen kunnen eenvoudig ingepast worden Prikkel voor innovatie door aanbieders Mogelijkheid om zich te onderscheiden Kan geïntegreerd met algemene voorzieningen Aanbieders in het regissursmodel Zorginkoop door gemeenten

42. Resultaat contracteren i.p.v. handelingen contracteren Nog relatief onbekend in Zorg / Welzijn Hier gaat het wel om …..! Functioneel specificeren geeft ruimte voor expertise aanbieders Kan op niveau plan en op niveau interventie Maar: Niet eenvoudig te definiëren: wat is resultaat? • Moet op niveau plan vooral in “voorkomen erger” • Iets makkelijker op niveau interventie Risico op selectie makkelijke gevallen Contractering Zorginkoop door gemeenten

43. Essentie van transitie: integreren / ontschotten Eén gezin / één cliënt / één plan (algemeen aanvaard) Breed inzetten: jeugd/begeleiding/schuldhulp/HH/wonen/etc Evt. zelfs uitbreiden naar aanpalende terreinen ZVW/AWBZ/etc. Kan alleen als alles in gemeente in hetzelfde model is ingebed Samenwerken tussen gemeenten kan alleen als iedere gemeente zelfde model hanteert Voorwaarden - algemeen Zorginkoop door gemeenten

44. Kan als alles in hetzelfde stelsel / werkwijze is ingebed Dan ook bestaande voorzieningen (welzijn, onderwijs, inkomen, wonen) te integreren En forse stap om ook de aanpalende regelingen (ZVW, AWBZ) te integreren Over domeinen heen Zorginkoop door gemeenten

45. conclusie Zorginkoop door gemeenten

46. Enorm veel werk aan de winkel Het gaat om de meest kwetsbare mensen in de gemeenten En die hebben geen rechten ……. De gemeente heeft plichten De Raad moet kaders scheppen: model kiezen …..! De Raad heeft ook controlerende taak Maar hoe controleer je de uitvoering van een plicht om op individueel niveau “iets te regelen” ……? Risico dat de Raad zich met operationele uitvoering gaat bemoeien …….. Zorginkoop door gemeenten

47. Prof.dr. Jan Telgen Universiteit Twente Postbus 217 7500 AE Enschede J.telgen@utwente.nl 06 53 18 69 58 Contactgegevens Zorginkoop door gemeenten