1 / 69

Ağrısız Doğum ve Güncel Gelişmeler

Ağrısız Doğum ve Güncel Gelişmeler. Dr. Şükran Şahin. DOĞUMDA İDEAL ANALJEZİ. Tüm evrelerde hızlı, etkin ve güvenli Kolay uygulanabilmeli Anne/fetus vital fonksiyonlar ☺ Annenin bilinci açık olmalı Cerrahi girişim gerektiğinde kullanılabilmeli Anne güvenli bir şekilde yürüyebilmeli.

gloria-owens
Download Presentation

Ağrısız Doğum ve Güncel Gelişmeler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. AğrısızDoğumveGüncelGelişmeler Dr. ŞükranŞahin

  2. DOĞUMDA İDEAL ANALJEZİ Tüm evrelerde hızlı, etkin ve güvenli Kolay uygulanabilmeli Anne/fetus vital fonksiyonlar ☺ Annenin bilinci açık olmalı Cerrahi girişim gerektiğinde kullanılabilmeli Anne güvenli bir şekilde yürüyebilmeli

  3. EPİDURAL !

  4. EPİDURAL ANALJEZİ “İyi”analjezi Yan etkileri az Sezaryen gerektiğinde kullanılır Epizyotomi için ek anestezi gerekmez Mobilizasyon

  5. EPİDURAL ANALJEZİ Motor blok ve kas gevşemesi (-) Opioidlerin solunum depresyonu yapıcı etkilerinden korur Doğum sonrası analjezi☺

  6. AğrısızDoğumiçin Epidural Teknikleri • Aralıklı bolus • Devamlıinfüzyon • HastaKontrollü Epidural Analjezi

  7. TEKNİK

  8. NE ZAMAN YERLEŞTİRELİM?

  9. Epidural ne zamanyerleştirilmeli? 750 Primigravid Erken - (2cm) Geç(~5cm) CSE

  10. Epidural ne zamanyerleştirilmeli? ~ Erkengrup – CSE (2 cm) Geçgrup – im/iv hidromorfon – CSE ( 5 cm) Wong NEJM 2005~

  11. Epidural ne zamanyerleştirilmeli? Sezaryenveyaoperatifdoğumoranındafarkyok Doğumsüresierkengrupta (~90 dk) dahakısa Wong NEJM 2005

  12. “Wong vearkadaşlarınınbulguları; doğumunerkendönemlerindeşiddetliağrısıolanveanaljeziisteyenkadınlardarejyonalanestezikilaçlarlaağrınıngiderilmesinden, yapaybirgerekliservikaldilatasyonderecesineerişilmediğigerekçesiilevazgeçilmemesigerektiğiniaçıkbirşekildegöstermektedir.”

  13. Son zamanda 3 meta-analiz; *Epidural analjezisezaryenoranınıartırmaz !! *Doğumunerkendönemlerindeyapılan epidural geçdönemdeyapılanlaragöresezaryeninsidensindebirfarkoluşturmaz !!

  14. Epidural aralığınbelirlenmesiDirençkaybıiçinhavamı, sumu? • 5 RCT içeren meta-analiz • İstenmeyenetkileryönündenistatistikfarkyok Schier R et al. Epidural space identification; a meta analysis of complications after air versus liquid as the medium for loss of resistance. AnesthAnalg 2009;109;2012-21

  15. Asılıdamla Direnç kaybı Havaile Serum fizyolojikile Deneyim→lig. flavumdangeçmehissi Epidural balon A clinical experience with epidural balloon in the localisation of the epidural space in labouringparturients.Nig Q J Hosp Med. 2008 Jul-Sep;18(3):166-9. Epidural aralığın belirlenmesi

  16. Epidural kateteryerleştirilmesi Cilt epidural uzaklık 2 - 9 cm !! %50 <5 cm %80 <6 cm %16 <4 cm

  17. Epidural kateter epidural aralıkta 4-6 cm itilmeli 2 cm’den az itilirse çıkabilir (%12.5) 6 cm’den fazla itilirse iv subdural subaraknoid intervertebralforamenden çıkabilir

  18. Epidural aralığın volümle genişletilmesi • Kateterden önce iğneden az miktarda sıvı • Dural ponksiyon • Venöz kanülasyon • Parestezi

  19. Epidural aralığınvolümlegenişletilmesi • 30 RCT Meta-analiz • Riskiazaltmakiçin: • Lateral pozisyon • Sıvıilepredistansiyon • Tekaçıklığıolankateter • İçindetelolanpoliüretankateter • Kateteri en fazla 6 cm ilerletmek Mhyre JM et al. A systematic review of RCTs that evaluate strategies to avoid epidural vein cannulation during obstetric catheter placement. AnesthAnalg 2009 ; 108:1232-42

  20. Kateterin iv yerleşimi %5olguda epidural ven Gebelerde daha sık (ivcobs.) Aspirasyonla kan gelmemesi ekarte ettirmez İlk LA enjeksiyonunda toksisite açısından dikkat edilmeli (dilde metalik tat, kulak çınlaması, SSS semptomları)

  21. Kateterin subdural yerleşimi Kateter dura ile araknoid arasında Yüksek volümlerin verilmesi ile Yamalı yetersiz analjezi Yüksek spinal blok Aspirasyonla BOS yokluğu ve geç başlangıç yanıltıcı İnsidans daha sık Collier, CB. Accidental subdural injection during attempted lumbar epidural blockmay present as a failed or inadequate block: radiographic evidence. RegAnesth Pain Med. 2004;29:45–51.

  22. Kateterin subdural yerleşimi Başarısız epidural blok Şiddetli sırt ve skapuler ağrı Sinir stimülasyonu ile ?? epidural blok Kontrast radyografi – subdural yerleşim Klinik tanı güç olabilir Moore AR. Unintentional subdural catheter placement during labor analgesia shows typical pattern but atypical response to the Tsui test. IJOA 2010;111-4

  23. PLİKA MEDİANA DORSALİS • Posterior epidural orta hat yağ yastığı • Dura arasındaki yapışıklıklar dural protrüzyon tek taraflı blok Gallart L et al. Clinical and radiologic evidence of theepidural plica mediana dorsalis. Anesth Analg 1990;71:698-701 Fukushige T et al. Radiographic investigation of unilateral epidural block after single injection. Anesthesiology1997;87:1574-75

  24. PLİKA MEDİANA DORSALİS Kontrastöncesi anterior-posterior görüntü. Epidural iğne L5S1 aralığınınuzak sol tarafındanintervertebralaralığagiriyor Stevens DS, et al. Appearance of plicamedianadorsalis during epidurography. Pain Physician, 2006: 9,2:268-9

  25. PLİKA MEDİANA DORSALİS

  26. PLİKA MEDİANA DORSALİS

  27. Tektaraflıblok Kateter 1-2cm çekilir Hasta bloke olmayantarafalttakalacakşekildeyatırılır Ek bolus dozverilir(%0.25 bupivakain veya şirokain 10 ml)

  28. Aralıklıgelenşiddetliağrı(Breakthrough Pain) Kontraksiyonların pik döneminde şiddetli ağrı Blokyetersiz Şiddetli ağrı Fetal basınç Dolu mesane !!! Bolus ilaç dozu arttırılmalı !

  29. Sakralblokolmaması Doğumun 2. devresinde ve çıkımda ağrı S2-4 sinirkökleribüyükve kalın Solüsyonların epiduralde yukarı yayılımı kolay Düşük dozlardablokajzorolabilir • 5-10ml % 2 lidokain(1/2-1 ml bikarbonatile) • 5-10 ml %0.25 bupivakain • % 2’lik 2 - kloroprokain

  30. Fetalbradikardi %5-10 olguda Genellikle geçici 5-10 mg iv efedrin maternal hipotansiyonolmasada

  31. KSEFetal bradikardi? Muhtemel mekanizma: Doğumağrıadrenalin KSE ağrıadrenalin uterusa  agonist (relaksan) etkilerde  uterin tonus

  32. Duralponksiyon % 0.5-2 olguda İntratekal düşük dozla ilk analjezi sağlanmalı Kateter yerinde bırakılabilir ? Başkaaralıkdenenebilir ? Verilecekdozyarıyaazaltılmalı ? Baş ağrısı, diplopi, fotofobi ve tinnitus görülebilir

  33. Duralponksiyonsonrasıbaşağrısı • 1997-2006 arasında 17198 obstetrikblok • 965 epidural • 16193 CSE • 40 spinal • 89 aksidentalduralponk (55 tanı +, 34 tanıyok) • 28 epidural tekrarkonulmuş • 27 intratekalkateter (24 st) • 31 kadındabaşağrısı Van de Velde et al Ten years of experience with accidental dural puncture and PDPH. IJOA 2008: 17(4), 329-35

  34. Duralponksiyonsonrasıbaşağrısı • AksidentalDuralPonksiyonlar/ çoğutanınmıyor • CSE - riskiartırmıyor • 29 G kalemuçluiğneler, 27 G’egöreyararıyok • Epidural kateter – intratekal • Başağrısıve epidural kanyamasınıazaltmıyor Van de Velde et al Ten years of experience with accidental dural puncture and PDPH. IJOA 2008: 17(4), 329-35

  35. DuralponksiyonsonrasıbaşağrısıTürkiye’dekiuygulama • Yanıtoranı %70 • Epidural kateteri • İntratekaldebırakma %36 (n=28) • Başkaaralıktanyenidenyerleştirme %64 (n=50) Günaydın B et al. Survey of Turkish practice evaluating the management of PDPH in the obs population. ActaAnaesth Belg.2008:59(1)7-12

  36. Tedavi 24-48 saat yatak istirahati İv hidrasyon NSAİD (+/- kafein ) Epidural kan yaması (EBP)

  37. Obstetride PCA • 1976: PCA Meperidin • Evans JM, et al. Lancet 1976; 1: 17-8 • 1988: PCEA Bupivakain • Gambling DR, et al. Can J Anaesth 1988; 35: 294-9

  38. PCEA Avantajları İlaçkullanımı  Motorblok Ağrıskorları Hastamemnuniyeti Anesteziekibininişyükü

  39. PCEA dezavantajları • Güvenlik • Aşırıdozpotansiyeli • Cihazınmalfonksiyonu • Yüksekblok • 2048 hastaiçeren33çalışmadahiçbildirilmemiş* *PubMed Search: www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed

  40. Obstetride PCEA • Çokmiktardaklinikçalışmavar • >20 yılklinikdeneyim • Devamlıinfüzyonagöreyararları: •  MB ilaçkullanımı, işyükü • NSD:Sonuç, yanetkiler, analjezi, annememnunniyeti • Dezavantajıyok(± maliyet) • Güvenli, hastalarınhoşunagider, zamanveiştenekonomi

  41. PCEA Bolus ne kadarolmalı? • İdealdoz ? • Range: 2-12 ml • Çokküçükolursa: Yetersizağrıtedavisi • Çokbüyükolursa: LAyanetkileri • Amaç: Yan etkileriminimalizeederekanaljezioluşturmak

  42. Lockoutintervali: • İdeal interval ? • Range: 5-30dk • Çokkısaolursa: Fazlailaçvolümü&yanetkiler? • Çokuzunolursa: yetersizağrıtedavisi • Amaç: Analjeziveek bolus içinyeterlizaman

  43. PCEA’ingeleceği? • “Computer-Integrated” aralıklıbolus doz • Hastanınbireyselgereksiniminegörebelirlenen bolus PCEA dozu • Dozundahaçokazaltılması • Anne memnuniyetininartırılması • Anestezikgirişimlerinmaksimalderecedeazaltılması?

  44. Bilgisayaraentegre PCEA • Bolus ihtiyacınagörebazalinfüzyondeğişir • Yararları: • ↑ Anne memnuniyeti • ↓ Breakthroughağrı • Kısıtlamaları: • Özelekipman • Satılacakversiyonuyok Sia, et al. Anaesthesia 2006; 61:339-44

  45. CSE+PCEA • 300 primigravid • İT - Ropivakain 2 mg+fentanil 15 microg • Epi – ropivakain %0.1 + fentanil 2 microg/ml • Grup 0- bolus 5 ml, lockout 15 dk • Grup 5- inf 5ml/st, bolus 5 ml, lockout 12 dk • Grup 10- inf 10 ml/st, bolus 5 ml, lockout 10 dk Grup 0 – dahaaz LA, dahafazla breakthrough ağrı Lim Y et al. AnesthAnalg 2008, 107(6):1968-72

  46. Epiduraldenönce iv sıvı? Ne kadargerekli?

  47. Hipotansiyon %10-20 olguda Çoğunlukla ilk 30 dk'da Uterin kan akımı ve fetaloksijenizasyon etkilenebilir Doz titrasyonu 500 – 750 ml kristalloid ön yükleme 500 ml kolloid (preeklampsi, ödem varsa) 5-10 mg efedrin Atropin (maternalbradikardi varsa)

  48. Mevcutbilgiler iv sıvıyüklemesinindoğumiçinuygulanan epidural analjeziyebağlıoluşacakhipotansiyonugüvenilirşekildeönlemediğinigöstermekte

  49. “Nöraksiyalanestezibaşlatılmadanöncebelirlibirvolümde iv sıvıverilmesigerekmez” ASA Guidelines for Obstetrical Anesthesia 2007

  50. Klinikuygulamada: Epiduraldenöncebeklemeyegerekyok ! Post-partumödemdahaaz Hastakonforudahaiyi

More Related