HİPEREMEZİS GRAVİDARUM

1. HİPEREMEZİS GRAVİDARUM Doç. Dr. Mustafa KARA Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yozgat

2. Tanım • Evrensel olarak kabul edilmiş bir tanımı yok • Gebelik öncesi kilonun % 5’inin kaybına kadar varan şiddetli bulantı-kusma • Lee NM, Gastroenterol Clin North Am 2011

3. İnsidans • Tüm gebelerin % 50-90’ında bulantı-kusma • HG ise % 0.3-2 • Kesin bir tanımlama olmaması ve etnik farklılıklar nedeni ile insidans değişiyor • Bailit JL, Am J Obstet Gynecol 2005

4. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri • Gelişmiş ülkelerde ve kentsel bölgelerde Afrika ve Asya’dan daha sık • Genç primigravid kadınlar yaşlı multipar hastalardan daha çok etkileniyor • 1. Lacasse A, BMC Preg Child 2009 • 2. Klebanoff MA, ObstetGynecol 1985

5. Primigravidlerde, genç hastalarda, kentsel bölgelerde daha sık

6. Estrogen bazlı tedavi alanlar • Hareket bozukluğu olanlar • Migreni olanlarda gebeliğe bağlı bulantı-kusma daha sık • Assoc of prof of gynecol and obstet2001.

7. Tat duyusu gelişmiş olanlarda daha sık • Aksine, anosmik kadınlar daha az riskli • Heinrichs L, Am J Obstet Gynecol 2002

8. İkiz gebelikler • Mol hidatiform • Basso O, Epidemiol 2001 • Hou JL, J Reprod Med 2008

9. Gebelik öncesi 6 haftalık dönem ya da perikonsepsiyonel periyotta multivitamin almayan kadınlar • Mide yanması ve reflüsü olan kadınlarda daha sık • Emelianova S, Clin Invest Med 1999 • Gill SK, Can J Gastroeterol 2009

10. Risk faktörleri ile ilgili çalışmalarda vaka sayısı az • Sonuçlar kesin değil • Risk faktörleri daha hafif hastalıktaki ile aynı Goodwin TM, Am J Obstet Gynecol 2002 Schiff MA, BJOG 2004

11. 2110 HG’u olan ve 9783 HG’u olmayan gebe Kız fetusu olanlarda bulantı-kusma daha sık

12. HG’lu annelerin kızlarında HG sıklığı 3 kat artar.

13. Annesi ya da kızkardeşinde HG olanlarda risk anlamlı şekilde artar.

14. Monozigotiklerde dizigotik ikizlerden daha fazla bulunur. • Corey LA, Obstet Gynecol 1992

15. Yağ asidi oksidasyon bozukluğu olanlarda daha sık

16. L-3-hidroksiacil-CoA dehidrogenaz • Hepatik karnitin palmitoiltransferaz (CPT I) eksikliği olanlarda gebeliğe bağlı bulantı- • kusma daha sık • Innes AM, Pediatr Res 2000

17. HG’li gebelerde inflamasyon belirteci olan CRP ve lipid metabolizma bozukluğu belirteci olan vaspin artar

18. Patogenez Psikolojik faktörler Hormonal değişiklikler Gastro-intestinal motilite bozukluğu H. pylori infeksiyonu Diğer sebepler

19. Psikolojik faktörler 2 teori var: • 1. Konversiyon ya da somatizasyon bozukluğu • 2. Strese yanıt • Buckwalter JG, Am J Obstet Gynecol 2002 • Matteson S, Am J Obstet Gynecol 2002 Kadınların psikolojik yapısı inatçı bulantı-kusma yakınmasını şiddetlendirebilir.

20. Hormonal değişiklikler • Artmış serum E ve P düz kasları gevşetir, Gis transit zamanını ve gastrik boşalmayı geciktirir • Lagiou P, Obstet Gynecol 2003

21. Hormonal değişiklikler • Serum hCG düzeyleri yüksek olanlarda daha sık görülür • Goodwin TM, J Clin Endocrinol Metab 1992

22. Gastrointestinalmotilite bozukluğu • Gebelikte alt özofageal sfinkter gevşer. Bu da gastro-özofageal reflü, mide yanması ve bulantıya neden olur. • Ancak eğer bu varsayım doğru olsaydı bulantı-kusma gebelik ilerledikçe kötüleşirdi. • Brzana RJ, Ann Intern Med 1997

23. H.pylori infeksiyonu olanlarda gebeliğe bağlı bulantı-kusma daha sık

24. Helicobacter pylori • Çalışmalar heterojen • Çoğu çalışmada aktif ve geçirilmiş infeksiyon arasındaki ayırım net değil • Vaka sunumları ve küçük serilere göre infeksiyon tedavi edildiğinde bulantı-kusma azalıyor • Mansour GM, Arch Gynecol Obstet 2011

25. Diğer sebepler • Çinko eksikliği • Lipid düzeylerindeki değişiklikler • Genetik faktörler Net bir sebep- sonuç ilişkisi yok

26. Klinik Tablo • Bulantı-kusma gebeliğin 5-6. haftasında başlar, 9. haftada pik yapar, 16-20. haftada kaybolur • % 15’de 3. trimester’e kadar • % 5’de doğuma kadar devam eder • Goodwin TM, Obstet Gynecol Clin North Am 2008

27. Tanı • Vital bulgular • FM • Laboratuvar

28. Tanı • Gebelik öncesi kilonun % 5’inin kaybına kadar varan şiddetli bulantı-kusma tablosu veya • Günde 3 defadan daha fazla kusma+ % 3-5’lik kilo kaybı+ ketonüri tanı koydurur • Golberg D, Obstet Gynecol 2007

29. Skorlama sistemleri Bulantı-kusma olduğu saatler, Bulantı-kusma sayısı, istem dışı öğürme sayısı değerlendirilir. Yüksek skor dehidratasyon ve elektrolitler açısından değerlendirme gerektirir. Deneysel araştırmalarda kullanılırlar.

31. FM Gebede • Kilo • Kan basıncı • Kalp hızı ölçülür

32. Laboratuvar • Serum elektrolitleri • İdrarda keton cisimleri • Tam kan sayımı • BUN, kreatinin • Kc fonk testleri • Böbrek fonk testleri • Tiroid fonk testleri (gerekirse)

33. Ayırıcı Tanı • İkiz gebelik • Mol hidatiform • Preeklampsi • Hiperparatiroidizm

34. Tedavi A. Başlangıç tedavisi 1. Nonfarmakolojik tedavi • Diyet • Tetikleyici şeylerden kaçınmak • Akupunktur ve akupressör • Hipnoz

35. Başlıca protein ve karbonhidratlardan oluşan, beraberinde az miktarda elektrolitli sıvı alınan, küçük ancak sık aralı porsiyonlarla beslenilmelidir. • Hafif tuzlu tavuk suyu ve biraz rahatlayınca şehriyeli çorba ve beraberinde tuzlu krakerler alınabilir.

36. Parfüm, yiyecek, koku, sıcak, gürültü gibi tetikleyici şeylerden kaçınılmalıdır. • Ani hareketlerden kaçınılmalıdır. • Soğuk gıdalar sıcak olanlardan daha iyi tolere edilir. • Yemeklerden sonra dişleri fırçalamak, tükürüğü yutmamak bulantıyı hafifletir.

38. Hipnoz ile tedavi güncel değildir • Henker FO, South Med J 1976 • Zechnich R, Am Fan Physician 1982

39. 2. Farmakolojik tedavi • Ginger (Zencefil) 4-6x250 mg/gün • B6 vitamini (Piridoksin) 25 mg 3x1 (maksimum doz 200 mg/gün) • Antihistaminikler (H1 reseptör blokerleri)

40. B. Sekonder yaklaşım • 1. Birinci basamak tedavi • Antihistaminikler (H1 reseptör blokerleri) -Doksilamin -Difenhidramin 4x25 mg/gün -Meklizin 4x25 mg/gün -Dimenhidrinat 25-50 mg oral, 25 mg iv

41. 2. İkinci basamak tedavi • Dopamin antagonistleri -Proklorperazin ve klorpromazin 5-10 mg/gün -Metoklopramid 3x10 mg/gün -Prometazin 12.5-25 mg/gün -Droperidol

42. Serotonin (5 HT3 )antagonistleri -Ondansetron 4-8 mg/gün -Granisetron -Dolasetron

43. İlave tedaviler • Antiasitler • H2 reseptör antagonistleri • Proton pompa inhibitörleri

44. Dehidratasyon, asit-baz dengesinde bozukluk olan kadınlar • İntravenöz hidrasyon: 1000-2000 cc RL 3-5 saatte verilir. Daha sonra 100 cc/saat idrar çıkışı sağlanıncaya kadar % 5 Dekstroz ya da % 0.45 salin verilir. • Vitamin-mineral suplementasyonu

45. İdrarda keton pozitifliği kaybolunca orale geçilir. • BRAT diyeti (muz, pirinç, elma suyu, tost) uygulanır.

46. Refrakter hastalar • Klorpromazin 25-50 mg i.m veya i.v veya 10-25 mg oral (4-6 saatte bir) • Metil prednizolon 16 mg i.v (3x1) veya • Oral prednizolon 40 mg/gün oral, sonraki 3 gün 20 mg/gün oral • Enteral ve parenteral besleme

47. Stabil ve iyileşen hastalarda tedaviye • Hasta tamamen asemptomatik ya da haftada 1 kez kusma atağı geçirene kadar devam edilir • Çoğu hasta 16-20. gebelik haftasında iyileşir. Çok az hastada tedavi 20. hafta sonrasında da sürdürülür.

48. Prognoz • Genellikle kötü gebelik sonuçlarına yol açmaz. • Antiemetik ilaç alanlarda konjenital anomali sıklığında artış bildirilmemiştir. • Kallen, B2000

50. Eve götürülecek mesaj • Diyet ve tetikleyicilerden kaçınmak önemli • Akupunktur ve akupressörün anlamlı bir etkisi yok • Tedavide ilk önce Piridoksin+doksilamin süksinat verilir (Grade 2c) • Kusma devam ederse Difenhidramin 25-50 mg oral veya Meklizin 25 mg 3x1 (Grade 2c) • İnatçı vakalarda Metolopramid ya da Proklorperazin eklenir (Grade 2c)