Aneteziologija iki eterio

1. Aneteziologija iki eterio • Laikoma, kad graikų filosofas DioskoridasI a.pr.Kr. pirmasis panaudojo terminą anestezija apibūdindamas svaiginantį mandragoros veikimą. • Senosios civilizacijos nuskausminimui naudodavo aguonų pieną (opiumą), kokos lapus, mandragoros šaknį, alkoholį, beigi drastiškas priemones, tokias kaip kraujo nuleidimą iki sąmonės netekimo. • Regioninei anestezijai sukelti naudodavo nervų kamienų suspaudimą bei šalčio aplikaciją operuojamoje vietoje (krioanalgezija). • Inkai vietiniam nuskausminimui naudodavo kokos lapus: gydytojas pakramtydavo lapų ir prispjaudydavo į žaizdą (kokainas).

2. Realiai anesteziologija pradėjo vystytis XIX a. antroje pusėje. • Pirmiejibendrieji anestetikai buvo inhaliaciniai: eteris, azoto suboksidas ir chloroformas. • Eteris sintezuotas 1540m., tačiau medicinoje ir anesteziologijoje buvo panaudotas 1846 m.spalio 16 d., kuomet William T.G. Morton Bostone pirmą kartą pademonstravo bendrinę eterio anesteziją. • Azoto suboksidą anestezijai 1844m. pirmieji panaudojo H.Wells ir G.Colton. • Chloroformą pirmą kartą panaudojo H.Coote 1847m;išpopuliarino akušeris J.Simpson, naudojęs jįgimdymo skausmų sumažinimui. • Halotanas sintezuotas 1951 m, pradėtas naudoti 1956m, metoksifluranas pradėtas naudoti 1960m, enfluranas sintezuotas 1963, pradėtas naudoti 1973m.

3. Intraveninė anestezija • Intraveninė anestezija “gimė” 1855m. kartu su švirkštu ir adata (A.Wood). • Barbitūratai indukcijai pradėti plačiai naudoti 1927m. sintezavus heksobarbitalį. • Tiopentalis pradėtas naudoti 1934m. ir iki šiol išlieka ko gero plačiausiai naudojamu intraveniniu anestetiku. • Ketaminas pasirodė 1962m., tačiau plačiai pradėtas naudoti 1970m., etomidatas 1972m., propofolis 1989m.

4. Miorelaksantai • 1942m. H.Griffith, E.Jonson pirmieji panaudojo tubokurariną. • Palengvėjo trachėjos intubacija, tapo įmanoma užtikrinti galingą miorelasaciją ir tuo sumažinti anestetikų dozes. • Buvo sintezuota daug įvairių miorelaksantų (metokurarinas, galantaminas, pankuronijus); artimais idealiam miorelaksantu galima laikyti vekuronijų, atrakuriumą, pipekuronijumą, doksakuriumą. • Sukcinilcholinas pradėtas naudoti 1951m.

5. Opiatai • Morfinas išskirtas iš opijaus 1805m., naudotas kaip intraveninis anestetikas. • Pradžioje opiatų vengta, nes manyta, kad jie padidina pooperacinį mirtingumą. • Susidomėjimas opiatais atsinaujino 1939m., sintezavus meperidiną. • Opiatų naudojimą pagrindė “subalansuotos anestezijos” koncepcija: tiopentalis – indukcijai, azoto suboksidas – amnezijai ir miegui, opiatas – analgezijai ir kurare preparatai – miorelaksacijai.

6. Regioninė anestezija • Vietinės anestezijos pradininku laikomas oftalmologas Carl Koller, 1884m. panaudojęs kokainą akių operacijos nuskausminimui. • 1884m. W.Halsted panaudojo kokainą infiltracinei ir periferinių nervų blokadai. • Pirmąją spinalinę anesteziją atliko A.Bier 1898m. panaudojęs 0.5%-3ml kokaino tirpalą. Jis taip pat pirmasis 1908m. atliko intraveninę regioninę anesteziją (Blokas pagal Bier). • Prokainas sintezuotas 1904 m. ir pradėtas naudoti klinikoje H.Braun. • Epidūrinė anestezija – 1921m. • Lidokainas –1947m. • Chlorprokainas – 1955m. • Bupivakainas – 1963m. • Etidokainas – 1972m.

7. Anesteziologija Lietuvoje • 1847 m. vasario 12 d. A.Adomavičiaus paskaita apie etrį VU. • 1847 m. vasario 23 d. A.Adomavičius ir L.Lechavičius Vilniujepademonstravo pirmąją eterio narkozę. • 1847 m. gruodžio 21 d. L.Lechavičius Vilniuje atliko pirmąją chloroformo narkozę

8. Anesteziologija Lietuvoje • 1955 m. – pirmoji endotrachėjinė nejautra. • 1960 m. – Vilniuje įkurtas pirmasis anesteziologijos skyrius. • 1962 m. – įkurta Lietuvois anesteziologų-reanimatologų draugija.

9. Narkozės teorijos

10. Inhaliacinių anestetikų veikimo mechanizmas • Inhaliacinių anestetikų veikimo mechanizmas iki šiol neaiškus. Smegenyse nėra specifinės anatominės struktūros, į kurią vieną veiktų anestetikai. Jie slopina tinklinį darinį, pusrutulių žievę, hipokampą. Anestetikai taip pat slopina impulsų plitimą nugaros smegenyse. • Inhaliacinių anestetikų veikimą bando aiškinti kelios teorijos,kurios turi savų trūkumų.

11. Unitarinė (Meyer-Overton ) teorija • Dar vadinama lipidų teorija, kadangi grindžiama anestetikų tirpumu lipiduose. • Anestezija prasideda anestetikui ištirpus specifinėse lipidų turinčiose struktūrose. Tirpdami membranų fosfolipidiniame sluoksnyje, inhaliaciniai anestetikai padidina jos tūrį, ko pasekoje pasikeičia mebranos funkcija. • Anestezija prasideda, kuomet cheminė medžiaga pasiekia tam tikrą koncentraciją hidrofobinėse (lipidinėse) ląstelės struktūrose. • Įrodymas – tirpumas lipiduose koreliuoja su anestetiniu stiprumu.

12. Veikimo mechanizmas (1) • Meyer-Overton teorija • anestetiko veikimo stiprumas koreliuoja su jo tirpumu riebaluose • Prieš: Kai kurie riebaluose tirpios substancijos yra ne anestetikai, bet konvulsantai

13. Baltyminė teorija • Anestetikai gali susijungti su baltymų molekulėmis.Matoma paralelė tarp anestetiko stiprumo ir fermentų inhibicijos. • Įrodytas anestetikų sąveika su membranos baltymais

14. Veikimo mechanizmas (2) • Hidrofobinės baltymų (receptorių) sritys CNS yra anestetikų veikimo vietos. • Anestetikai sąveikauja su šiais baltymais.

15. Sinaptinio perdavimo teorija • Anestetikas keičia neuromediatoriaus išsiskyrimą sinapsėje • Pakinta nervinio impulso plitimas per sinapsę.

16. Kai kurios anestezijoje naudojamos medžiagos veikia specifiškai į tam tikrus receptorius. • Stimuliuojantys receptoriai • Nikotininiai • NMDA(N-methyl-D-aspartate) • AMPA (8a-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionate) • Slopinantys receptoriai • GABA(-aminosviesto rūgštis) • Glicino receptoriai • “Anestezijos aktyvuojami”K+ kanalai. • 2-adrenerginė sistema. • Stimuliuojant selektyviais 2agonistais, pvz.:klonidinu, sustiprėja halotano anestetinis veikimas.

17. Veikimo mechanizmas (3) • Pirmiausiai veikia GABAA receptorius. • Jie receptorių jautrumą GABA. • Padidina GABA-sukeltą Cl- srautą daugiau kaip 50%.

18. Anestezija Bendrinė anestezija Vietinė anestezija Regioninė anestezija Periferinių nervų blokados Paviršinė Infiltracinė Totalinė inhaliacinė anestezija Subalansuota anestezija Totalinė intraveninė anestezija (TIVA) Ganglijų ar nervinių rezginių blokados Kaukinė anestezija Endotrachėjinė ir/ar endobronchinė Epidūrinė Spinalinė Intraveninė regioninė

19. Anestezija • Visiškas jutimų praradimas ir atsko į aplinkos dirgiklius nebuvimas

20. Analgezija • Sumažintas arba išnykęs skausmo pojūtis bei atsakas į skausminius dirgiklius

21. Bendrinė anestezija yra dirbtinai sukeltas grįžtamas CNS slopinimas. Jos dalys: • narkozė (sąmonės išnykimas); • analgezija (skausmo išnykimas arba sumažėjimas); • miorelaksacija (skersaruožių raumenų atsipalaidavimas); • neurovegetacinė blokada (vegetacinių funkcijų slopinimas). • Bendrinė anestezija yra pakankama, kai yra trys dalys: 1) narkozė (miegas); 2) nejautra (analgezija); 3)raumenų relasacija. Papildomai galima atlikti ir neurovegetacinę blokadą, tai priklauso nuo operacijos apimties ir vietos.

22. Neuroleptanalgezija • Pacientas yra ramus • Sumažėjęs motorinis aktyvumas • Sumažėjęs/išnykęs baimės jausmas • Abejingumas aplinkai, esant sąmonei.Pacientas vykdo paliepimus. • Vaistai: neuroleptikas (droperidolis) kartu su opioidiniu analgetiku (fentanilas).

23. Disociacinė anestezija • Būklė, kuriai būdinga sedacija, nejudrumas, amnezija ir išreikšta analgezija. • Gali sukelti ketaminas, naudojamas vienas.

24. Bendrinę anesteziją galima sukelti, vartojant • vieną anestetiką (mononarkozė), • kelis skirtingus anestetikus (daugiakomponentė anestezija), • derinant bendrinius anestetikus su vietiniais anestetikais (mišrioji), • derinant bendrinius anestetikus su vaistas, veikiančiais tam tikrą bendrinės anestezijos komponentą (kombinuotoji anestezija).

25. Vietinė anestezija – nedidelės kūno srities anestezija vietiniu anestetiku. Ji gali būti paviršinė (gleivinių ) ir infiltracinė.

26. Infiltracinė anestezija – vietinis anestetikas,sušvirkštas po oda, veikia juntamųjų nervų galines šakutes. • Naudojami nedidelės koncentracijos vietinių anestetikų tirpalai (pvz. 0.5-1% lidokaino, 1-2% novokaino). • Suleistas vietinis anestetikas pradeda veikti iš karto; veikimo trukmė priklauso nuo anestetiko rūšies bei priedų (pvz. adrenalino). • Anestetiko dozė priklauso nuo anestezuojamo ploto.

27. Regioninė anestezija • atskiros kūno dalies (plaštakos, rankos, kojos) skausmo malšinimas vietiniais anestetikais, kurie veikia nervų kamienus, pluoštus, rezginius, nugaros smegenis. Ji gali būti: • laidinė nervų kamienų bei rezginių anestezija (blokada); • intraveninė anestezija, naudojant turniketus (blokada pagal Bier); • spinalinė bei epidūralinė anestezija.

28. Periferinės nervų blokados • Dažniausiai atliekamos operuojant viršutines ir apatines galūnes; • Vietinis anestetikas, suleistas šalia nervų ar nervinių kamienų, sutrikdo nervinio impulso plitimą; • Labiausiai yra paplitę viršutinė galūnės nervinių rezginių blokados, nes ranką galima nuskausminti vienkartiniu anestetiko suleidimu. Norint anestezuoti koją, reika 2-3 anestetiko injekcijų.

29. Rankos laidinė anestezija • Priklausomai nuo operuojamos srities, galima nuskausminti atlikant interskaleninę (tarplaiptinę), supraklavikulinę, infraklavikulinę arba aksiliarinę (pažasties duobėje) petinio rezginio blokadą; • Nervinis pluoštas nustatomas neurostimuliatoriaus pagalba; • Suleidžiama apie 30-40ml anestetiko tirpalo. Naudojamas 1-2% lidokainas arba 0.5% bupivakainas; • Prasideda po 20-30 min., trunka keletą valandų.

30. Neurostimuliatoriai

31. Intraveninė regioninė anestezija • Naudojama viršutinės ir apatinės galūnių nuskausminimui, kuomet operacijos trukmė ne ilgesnė kaip 1 val. • Vietinis anestetikas sušvirkščiams į galūnės, kurioje turniketo pagalba yra nutraukta kraujotaka, veną žemiau užspaudimo vietos. • Anestetikas, tekėdamas retrogradiškai, pasiekia kapiliarus ir patenka į ekstravaskulinį tarpą, kur nuskausmina nervines galūnėles. • Suaugusio žmogaus anestezijai pakanka 35-40 ml anestetiko. • Naudojami nedidelės (0.5%) koncentracijos prilokaino, lidokaino ar mepivakaino tirpalai. Nenaudojamas bupivakainas.

33. Centrinė blokada • anestezija (spinalinė, epidūralinė, kaudalinė), sukeliama vietinį anestetiką suleidus šalia centrinės nervų sistemos struktūrų (nugaros smegenų).

34. Spinalinė anestezija • Vietinis anestetikas suleidžiamas į nugaros smegenų subarachnoidinį tarpą; • Atliekama operuojant apatines galūnes, lytinius organus, šlapimo pūslę, prostatą, tarvietės, tiesiosios žarnos operacija, taip pat nuskausminant Cezario pjūvio operaciją. • Naudojamos spinalinės adatos su mandrenu. • Anestetikai : Lidokainas 2% arba Bupivakainas 0.5%, suleidžiama 3-4 ml.

35. Epidūrinė anestezija • Vietinis anestetikas sušvirkščiamas į epidūrinį tarpą; • Naudojama tais pačiais atvejais kaip spinalinė anestezija,taip pat kaip analgezijos dalis bendrinės anestezijos metu, atliekant sudėtingas kraujagyslių, žarnyno, plaučių operacijas; gimdymo nuskausminimui bei pooperaciniam skasumui malšinti. • Naudojamos specialios epidūrinės adatos 17G-18G Tuochy arba Weiss ir 20G epidūriniai kateteriai. • Naudojami 1-2% lidokaino arba 0.25-0.75% bupivakaino tirpalai, tūris 15-30 ml. • Galima valdyti bloko aukštį bei anestezijos trukmę(per kateterį papildomai suleidžiant anestetiko), o taip pat motorinio bloko išreikštumą (keičiant anestetiko koncentraciją).