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 EXPLORATION D’UN ICTERE FEBRILE 

 EXPLORATION D’UN ICTERE FEBRILE . Dr C Brehant, P.Dudeffant,V.Verrier Centre Hospitalier de La Rochelle. ARCO Novembre 2005. SIGNES CLINIQUES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE. Femme de 73 ans, agricultrice retraitée, sédentaire. Hospitalisée pour:

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 EXPLORATION D’UN ICTERE FEBRILE 

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Presentation Transcript

  1.  EXPLORATION D’UN ICTERE FEBRILE  Dr C Brehant, P.Dudeffant,V.Verrier Centre Hospitalier de La Rochelle ARCO Novembre 2005

  2. SIGNES CLINIQUES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE • Femme de 73 ans, agricultrice retraitée, sédentaire. • Hospitalisée pour: • Fièvre à 40.7° avec sd pseudo grippal et myalgies depuis 8 j • AEG, Anorexie, Asthénie • Signes cliniques à l’entrée: • Fièvre (40°C) • Léger ictère (urines porto) sans signes abdominaux • Hémodynamique stable: TA: 162/65 mmHg, FC: 77/mn • Examen thoracique normal

  3. ANTECEDENTS • Hystérectomie totale en 97, suivie d’une splénectomie • cholécystectomie en 2000 suivie d’éventration • Appendicectomie • Stripping de varices

  4. BIOLOGIE (J0) • Bilan hépatique: • Bilirubine (conjuguée/totale): 39/69 mcmol/l • ALAT: 113 u/l (Nl: 7-32) • ASAT: 165 u/l (Nl: 10-30) • Gamma GT: 470 U/L (Nl:5-36) • LDH: 3728 U/L • TP: 100% • BIC: Na: 128 mmol/l, K: 3.7 mmol/l, Urée: 5.9 mmol/l, Créatinine: 78 mcmol/l 4.CRP: 155 mg/l

  5. HEMOGRAMME • G.Blancs 103/µl 11.0 • G.Rouges 106/µl 4.7 • Hb g/dl 13.7 • VGM fl 85.7 • Plaquettes103/mm3 55 000 • PN 73% lympho 20% mono 7% • L’automate donne une alarme de « suspicion d’agrégats plaquettaires ».

  6. GRAPHE DU CELL DYN 4000

  7. CYTOLOGIE DU FROTTIS SANGUIN: formule Une lame est étalée pour vérifier la réalité de la thrombopénie : Polys neutrophiles 91 Polys éosinophiles 0 Polys basophiles 0 Monocytes 5 Lymphocytes 3 Très nombreux corps de jolly Plaquettes diminuées, sans amas.

  8. DIAGNOSTIC DE BABESIOSE • 7% d’hématies parasitées par des trophozoïtes en forme de poire, souvent groupés par 2 formant un angle aigu, parfois en tétrades ( croix de Malte ). • Pas de pigment, pas de granulations.

  9. EVOLUTION ET TRAITEMENT: J1 A ce stade : pas d’anémie (13.7 Hb), parasitémie 7%, légère cytolyse hépatique : Traitement instauré : • Clindamycine : 600 mg/8h iv • Quinine: 500 mg/j p.o

  10. EVOLUTION ET TRAITEMENT: J2 Le lendemain l’EG se dégrade avec : • Hémolyse Intra Vasculaire: Hbinémie et Hburie, myolyse • IR majeure : ( créat : 281mcmol/l, K : 5.8 mmol/l) • Etat de choc : avec acidose (Lactates: 21.6 mmol/l, pH: 6.94, HCO3: 4 mmol/l) • Cytolyse hépatique( ASAT : >7000, ALAT :2280, Bb C/T: 59/111) • Troubles de l’hémostase : CIVD (PL 21.103/µl) • Parasitémie majorée: 12% Transfert en grand choc et arrêt cardio circulatoire

  11. Evolution de la parasitémie après Exanguino-transfusion (2 MS)

  12. EVOLUTION ET TRAITEMENT: J3 L’évolution se fait vers un syndrome abdominal aiguë avec acidose lactique: • TDM abdo: défaut de perfusion des reins, du foie et de l’intestin qui est distendu, avec des NHA • Intervention en urgence pour une ischémie mésentérique qui conduit à une colectomie totale. • Décès dans les heures qui suivent dans un tableau de Choc avec défaillance polyviscérale et acidose malgré l’hémodiafiltration continue.

  13. RAPPEL SUR LA BABESIOSE (1) • Affection parasitaire peu fréquente, souvent méconnue mais en expansion (3) • 12 Cas en France (1er en 1957, 2 mortels) • 29 Cas en Europe • 200 Cas aux USA (NE USA et SE Canada)

  14. RAPPEL SUR LA BABESIOSE (2) • Babésiose = Piroplasmose: infection par des protozoaires voisins des Plasmodium : les Babesia • Transmission par piqûre de tiques(canidés, équidés, bovidés [80% bovins parasités dans l’ouest de la France], rongeurs)de Mars à Octobre(Période d’activité de la tique) comme la maladie de Lyme. • par voietransfusionnelle: (3% donneurs,séroconversion asymptomatique). • Facteurs de risque: Splénectomisés++(taux mortalité : 42%), Immuno-déprimés, VIH+), Age avancé.

  15. RAPPEL SUR LA BABESIOSE (3) CLINIQUE :Dans 83% des cas les formes symptomatique concernent les splénectomisés • Piqûre de tique (inconstantamment retrouvée) • Incubation : 1 à 3 sem, silencieuse • Phase d’état : fièvre en plateau >40° + frissons, sueurs profuses, lombalgies, céphalées, myalgies, douleurs abdominales et ictère. Urines foncées, noirâtres. Troubles de la conscience: lésions type neuro-paludisme I.Respiratoire.Aiguë (Œdème pulmonaire lésionnel) Insuffisance Rénale Aiguë (nécrose tubulaire) BIOLOGIE : • Hémolyse intra vasculaire (non corrélée à la parasitémie) : Anémie ++ hémoglobinémie, Hémoglobinurie • Troubles de l’hémostase, thrombocytopénie

  16. RAPPEL SUR LA BABESIOSE (4) • Diagnostic: Anamnèse (contact avec les bêtes), piqûre de tique, saison (mars à octobre), Frotti coloré au MGG • Diagnostic différentiel du paludisme (1-2) • Absence de séjour en zone d’endémie palustre • Absence de pigment et de granulations intra GR • Poly parasitisme (paires ou tétrades) • Forme et disposition des parasites dans l’hématie: piriformes accolés par la pointe, (paire de lunettes) • Ni schizontes ni gamétocytes. • Taux de parasitémie : 1% à 80% • Diagnostic d’espèce: • Nombreuses: divergens (europe), canis, microti (usa) • Inoculation animal (gerbilles, hamster, veau splénectomisé) • Elévation d’AC spécifiques, PCR (Pr Gorenflot à Monpellier)

  17. Rappel sur la Babésiose (5) Traitement recommandé (4): • Clindamycine: 600 mg /6h (enfants: 20 à 40 mj/Kg/j) 10 à 15 j + Quinine: 650 mg/8h (25 mg/Kg/j) [rôle adjuvant] • Exanguino-transfusions (formes graves résistantes au traitement, parasitémie >5%) (5) Egalement proposé (mieux toléré) (6): • Atovaquone: 750 mg/12h (40 mg/Kg/j) +Azitromycine: 600 mg(J1), 250- 600/j (12 mg/Kg/j) Durant 7 à 10 jours Inefficaces: Quinine seule , pentamidine, pyriméthamine

  18. CONCLUSION • Pathologie grave pour les splénectomisés: mortalité: 42% vs 5% (non splénectomisés). • Symptomatologie peu spécifique (y penser) • Importance du Laboratoire car diagnostic Biologique (Frotti) et Traitement spécifique.

  19. BIBLIOGRAPHIE 1- Bull Société Française de Parasitologie 1996 2- Cahier de Formation Biologie médicale BioformaParasites sanguins N° 23 déc 2001 3- Human babesiosis. GorenflotA et coll Ann Trop Med Parasitol. 1998 jun;92(4):489-501. 4- Babesiosis diagnosis and treatment. Krause PJ. Vector Borne Zoonotic Dis. 2003 Spring;3(1):45-51 5- Fulminant babesiosis treated with clindamycin, quinine, and whole blood exchange transfusion. Dorman SE and coll. Transfusion.2000 Mars;40(3):375-80 6- Atovaquone and azithromycine for the treatment of babesiosis. Krause PJ and coll. N Engl J Med 2000 Nov 16;343(20):1454-8

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