ICTÈRE EN RÉANIMATION

1. ICTÈRE EN RÉANIMATION Christophe GUERVILLY- Marseille DESC Réa Med 2004

2. INTRODUCTION Cholestase ( avec ou sans ictère) = situation fréquente en réanimation Le + souvent expression purement biologique Seules situations ou φ biliaire très ralenti ou risque hémodynamique accru défaillance rénale Mécanismes physiopathologiques intriqués Étiologies multiples certaines curables reconnaissance précoce Tanguy Malledant SFAR 2003 conf. actualisation

3. PHYSIOPATHOLOGIE(1) • Bile = solution aqueuse ( sels biliaires, phospholipides, électrolytes) • Hépatocyte = cellule bipolaire , pôle apical biliaire, baso-latéral sanguin • Excrétion biliaire processus actif ATP dépendant, transporteurs complexes

4. PHYSIOPATHOLOGIE(1) • Bile = solution aqueuse ( sels biliaires, phospholipides, électrolytes) • Hépatocyte = cellule bipolaire , pôle apical biliaire, baso-latéral sanguin • Excrétion biliaire processus actif ATP dépendant, transporteurs complexes • Acides et sels biliaires (ABS) composants principaux: détergents naturels des graisses ds tube digestif cytotoxicité proportionnelle à leur hydrophobicité mécanisme peroxydation lipidique inflammation apoptose cycle entéro-hépatique pour maintenir [ intra hépatocytaire] faible

5. PHYSIOPATHOLOGIE(2) Excrétion canaliculaire active par cholestase extra hépatique, cytokines,mdcts • cycle entéro-hépatique Captation sinusoidale par taurocholate à 80 % Absorption iléale à 95 % transcription par hépatectomie partielle, cholestase extra hépatique, endotoxinémie

6. PHYSIOPATHOLOGIE(3) • Les lipides de la bile : Liés aux ASB pour diminuer leur toxicité, par dégradation de la membrane canaliculaire formation de phosphatidylcholine . • Anions organiques, glutathion : Complexe albumine-Bilirubine native dissocié au pôle sanguin Glycuro-conjugaison de la BC puis excrétion canaliculaire • Autres composés : Électrolytes, métaux lourds, IgA, enzymes constituantes de la membrane canaliculaire ( PAL, 5’N, GGT)

7. CONSÉQUENCES DES CHOLESTASES(1) • Endotoxinémie-SIRS : φ biliaire Pº nég sur G- translocations bact et endotoxinémie Chez l’ animal ligature de la VBP pdt une sem: surcroissance colique bact, translocation limitée aux gg mésentériques ( système réticulo-endothélial hépatique efficient: ¢ de Kupffer) > 3 sem: normalisation flore , translocation étendue à ts les organes macrophagiques (poumon ...) Hypothèses / rétrodiffusion digestive des ASB car tx sériques élevés incompétences des ¢ de Kupffer

8. CONSÉQUENCES DES CHOLESTASES(2) • Activation macrophagique / détournement des Σ production de cytokines pro-inflammatoires SIRS, « priming » des PNN Sécrétion d’ enzymes protéolytiques et de RL • Augmentation des Pº ds canalicules biliaires, effet détergents des ASB apoptose des hépatocytes

9. CONSÉQUENCES DES CHOLESTASES(3) • Retentissement hémodynamique et rénal: Chirurgie chez le patient ictérique : 10 % IRA post op, † 70-80 % Hémodynamique rénale similaire au choc septique du φ sg rénal et de la perfusion corticale de la production de médiateurs vasoconstricteurs (Txane et endothéline) Facteur aggravant souvent retrouvé : administration d’ AINS Particularité: natriurèse , Σ de FAN, réponse inappropriée à l’ expansion volémique (ex: cholangiocarcinome) GreenJASN 1995 5. 1853-1871

10. DIAGNOSTIC DES CHOLESTASES • Approche biologique : GGT, PAL, 5’N: µvillosités de la membrane canaliculaire 5’N: origine hépatique possible : ¢ de Kupffer, endothélium portal, épithélium canalaire. GGT/5’N <1.9 atteinte intra-hépatocytaire mais faible sensibilité production obstacle hépatite cholestase Ive atteinte transporteur Sapey J Clin Gastroentérology 2000. 30 259-63

11. DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELLES Ictère à bilirubine non conjuguée : • Hémolyse (LDH , Haptoglobine ) +++ polytraumatisé, transfusions massives, • Infectieuses • Anémies hémolytiques ( PTI, SHU, Déficit en G6PD, hémoglobinopathies) • Anomalies du métabolisme: Sd de Gilbert …

12. ÉTIOLOGIE DES CHOLESTASES(1) • Obstacles extra hépatiques : Lithiase VBP, compression extrinsèque, blessure accidentelle per-op écho/ seuil de 8 mm de Ǿ pour la VBP ou dilatation des VBIH Sp+++ Se médiocre (40 %) Cholangio-IRM localise l’ obstacle ds 100 % voire CPRE diagnostique et thérapeutique Baron Rad. Clin North Am.2002

13. ÉTIOLOGIE DES CHOLESTASES(2) Médicamenteuses : à évoquer d’ emblée Ictère précède ds 20 % l’ hépatite fulminante ALAT / PAL< 2 évocateur Tableau rare de cholestase isolée, + fréquemment hépatite aigue cholestatique Dc =/= obstruction aigue biliaire mécanisme immuno-allergique dose totale indépendante,réintroduction du mdct réponse immunitaire explosive. Rares, hyperéosinoφ ou lésions cut . scores d’ imputabilité  Larrey, Drug induced liver disease, J Hepatol.2000

14. ÉTIOLOGIE DES CHOLESTASES(3) • Sepsis : Fqce +++, modèles expérimentaux , perfusion de LPS φ biliaire par atteinte des transporteurs canaliculaires et membranaires • Alimentation parentérale : Dc par excès, due à excès de calories glucidiques et défaut d’ excrétion des TG stéatose rarement ictère Conjonction NPT + souffrances viscérales ou défects du grêle. Quigley. Gastroentérology 1993

15. ÉTIOLOGIE DES CHOLESTASES(4) • Cholecystite aigue alithiasique Contexte évocateur, état de choc avec hépatite ischémique Précoce des Transa , LDH, puis 2nd de la BC + Enz. Sd ischémie-reperfusion Ischémie vésiculaire+ réplétion ( φ, morphiniques, NPT…) écho ( paroi épaissie >4 mm, épanchement, sludge) gangrène pariétale (TDM) Drainage percutané possible Si surinfection avérée , cholécystectomie. Gore. Radiol Clin North Am 2002

16. PRÉVENTION DES RISQUES DE LA CHOLESTASE • Suppression cause: Foyer infectieux, NPT, mdcts • Thérapeutiques ? Ac ursodésoxycholique par diminution toxicité des ASB Pas d’ études randomisées Stent endobiliaire en prévention ? Trauner NEJM 1998 339 1214-27

17. CONCLUSION • Endotoxinémie ,SIRS et bas débit altèrent le métabolisme biliaire • Patient cholestatique majeur à haut risque de défaillance hémodynamique et rénale • Étiologie médicamenteuse à traquer • Nutrition parentérale accusée par excès Tanguy,Malledant SFAR 2003 conf. actualisation