1 / 29

Les infections sévères à pneumocoque Pourquoi ? Comment ? Quel traitement?

Les infections sévères à pneumocoque Pourquoi ? Comment ? Quel traitement?. Muriel Le Bourgeois Service de Pneumologie et Allergologie Pédiatriques Hôpital Necker Enfants Malades. Streptococcus pneumoniae. Est un des pathogènes les plus virulents

gratia
Download Presentation

Les infections sévères à pneumocoque Pourquoi ? Comment ? Quel traitement?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Les infections sévères à pneumocoquePourquoi ? Comment ?Quel traitement? Muriel Le Bourgeois Service de Pneumologie et Allergologie Pédiatriques Hôpital Necker Enfants Malades

  2. Streptococcus pneumoniae • Est un des pathogènes les plus virulents • Mortalité 0,3/100 000/an 0-15ans (0,89/100000/an nourrisson), IDF • Ovetchkine P, Cohen R, Gaudelus J.Arch Pediatr. 2001 • Est devenu la principale bactérie responsable • Des infections communautaires de l’enfant • Des bactériémies • Des pneumonies bactériémiques du nourrisson et de l’enfant, des pleuropneumopathies • Des méningites du nourrisson

  3. Etude prospective française 2001-2003 S. pneumoniae de sensibilité diminuée dans 50% des cas Mortalité due à S. pneumoniae plus importante Bingen, E. Clin Infect Dis. 2005

  4. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1993- 1995- 1997- 1999- 2001- 1994 1996 1998 2000 2002 Augmentation du nombre de pleurésies purulentes Byington, Clin Infect Dis, 2002 Etude épidémiologique dans l’Utah de 1993 à 1999 • 540 pneumopathies communautaires • 153 Pleurésies Purulentes : 28,3% • 13 % en 1994 à 41 % en 1997 • 1cas/100000  5 cas/100000 Schultz, Pediatrics 2004 Hospitalisation à Houston pour Pleurésie Purulente

  5. Pleurésies purulentes S. pneumoniae 72% dont Sérotype 1: 50% Byington, CL, Clin Infect Dis. 2002

  6. 1997-2003 • 75 Pleurésies purulentes • 15 (20 %) pneumopathie excavée • S. Pneumoniae 13/15 • Sérotypes variés • Pas de résistance Ramphul, Pediatric Pulmonol, 2006

  7. Pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades 1997-2004

  8. Pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades 1997-2004

  9. Augmentation de fréquence des pleurésies purulentes à S. pneumoniae souvent sévères +++ Causes de cette augmentation Plusieurs hypothèses • Infection virale ? • Virulence bactérienne ? • Causes médicamenteuses ?

  10. Pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades 1997-2004

  11. Facteur viral • Transmission accrue des souches bactériennes lors des épidémies virales (gouttelettes de Pflügge) • Augmentation de l’adhésion des souches bactériennnes pathogènes lors d’une infection virale favorisant le portage nasopharyngé • Coopération non spécifique virus-bactérie pouvant augmenter le potentiel invasif de S. pneumoniae

  12. Facteur bactérien • Pathogénicité des souches de S. pneumoniaeCependant sérotypes variables suivant les séries • Résistances des souches?

  13. Byington, CL, Clin Infect Dis. 2002 Tan, et al. Pediatrics 2002

  14. Facteur médicamenteux • Anti-inflammatoires non stéroïdiens Action inhibitrice sur l’adhérence des PN, de la phagocytose, de la bactéricidie in vitro • Fasciites nécrosantes au cours de varicelles • Etude de Byington ( Clin Infect Dis. 2002 ) • Prise d’AINS dans les jours précédant une pleurésie purulente : OR 4, IC 95% (2.5-6.5) p<0,001 mais étude rétrospective

  15. Evolution de l’usage des antibiotiques en France en fonction de l’âge, depuis 2001

  16. Etude P2M : Analyse des facteurs associés au risque de pleurésies purulentes chez l’enfantEtude multicentrique (15 centres) prospective de type cas/témoins - 110 cas et 220 témoins PHRC Promoteur : AP-HP / DRRC Ile de France / URC Necker Cochin Comité de pilotage : Dr Le Bourgeois, Dr Ferroni, Dr Leruez-Ville, Dr Varon, Dr Guillemot, C. Toneatti Comité scientifique : Pr Abenhaim, Pr Bégaud, Pr Nassif, Pr Scheinmann, Pr Thalabard, un représentant du département des maladies infectieuses de l’INVS, un représentant du département de pharmacovigilance de l’AFSSAPS

  17. Objectifs de l’Etude P2M

  18. Questions thérapeutiques • Indication • Ponctions répétées • Drainage • Thoracoscopie (VAT) • Fibrinolytiques • Traitement antibiotique • Quelle association ?

  19. 20 18 16 * 14 * 12 10 8 6 4 2 0 VAT Drain Fibrinolyse Thoracotomie Méta analyse chez l’enfant • Pas de vraie méta-analyse (biais institutionnel, variables mesurées) • 44 études rétrospectives (1369 enfants) VAT précoce ou Thoracotomie : • Durée d’hospitalisation plus courte (p=0.003) • Délai d’apyrexie un peu plus rapide que drain ou fibrinolyse (3.5 si VAT vs 10 si drain) (mais p=0.055) • Pas de différence de durée de drainage entre les 4 traitements • 25 % des enfants n’ayant eu qu’un drainage ont eu secondairement une chirurgie Robert B, J Ped Surg 2004

  20. Très peu d’études randomisées chez l’enfant Therapy of Parapneumonic Effusions in Children: Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Versus Conventional Thoracostomy Drainage Kurt, B. Pediatrics ,2006 • Durée du drainage moins long, pas d’utilisation de fibrinolytiques dans le groupe VATS • Faible effectif : VATS n=10 versus drainage n=8…. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema. Sonnappa S, Am J Respir Crit Care Med. 2006 • VATS n=30 versus drainage + fibirinolytique n=30 • Absence de différence, coût moindre pour le groupe fibrinolytique

  21. Prise en charge de l’épanchement chez l’enfant : Ponctions itératives • Une seule étude prospective randomisée • 67 pleurésies purulentes • Analyse du liquide: pH<7.2, Glycopleurie<40 g/l,PNN>1000/mm3 • 32 enfants : drainage / 35 enfants : ponctions répétées (1 à 4) • Pas de différence pour • Durée de la fièvre 6.2 vs 6.5 • Durée hospitalisation 22 vs 24 j • Volume drainage 35 vs 30 ml/kg Ponctions itératives aussi efficaces que le drainage s’il n’existe pas de déviation médiastinale importante • Shoseyov, Chest, 2002

  22. Prise en charge des pleuropneupopathies aiguës (NEM 2006) Pleuropneumopatie aiguë purulente TOUJOURS Rx Pulmonaire, Echo pleurale, Ponction pleurale O2dépendance Signes de lutte Polypnée Déviation médiastinale Rx Tolérance Bonne Moyenne Epanchement important et PAS de pneumopathie importante Epanchement  important ET pneumopathie importante AB seuls AB Drainage chir AB Discuter Drain Ponctions itératives (?) • Antibiothérapie IV pendant 15 jours • - C3G (cefotaxime ou ceftriaxone) + Rifampicine ou vancomycine • autre association si allergie selon antibiogramme • Relais par une antibiothérapie orale Surveillance

  23. Evolution chez l’enfant • Bonne évolution à long terme : fonctions respiratoires normales • Même si épaississement pleural important initial • Satish Arch Dis Child 2003 • Cependant formes plus graves • Evaluation prospective

  24. Prévention Vaccin PREVENAR heptavalent BEH 2006 : la vaccination par le vaccin heptavalent conjugué pneumococcique est recommandée à partir de l’âge de 2 mois pour tous les enfants (3 injections). Le rappel a lieu entre l’âge de 12 et 15 mois Pour les enfants à risque âgés de 24 à 59 mois , la vaccination pneumococcique est recommandée selon le schéma suivant : 2 doses de vaccin conjugué à 2 mois d’intervalle suivies d’une dose de vaccin polyosidique 23 au moins deux mois après la deuxième dose de vaccin conjugué.

  25. Effect of Introduction of the Pneumococcal Conjugate Vaccine on Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Kyaw, MH et al.for Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network - NEJM,2006 1996-2004 : Incidence annuelle des infections invasives à pneumocoques Pénicilline-sensibles et résistants chez les enfants < 2ans Pénicilline-résistants chez les malades > 2ans

  26. Number of episodes of bacteremia caused by Streptococcus pneumoniae and by other respiratory pathogens per 10,000 emergency department visits, by year. ♦, S. pneumoniae; square;, other respiratory pathogens. *Emergence of vaccine-related pneumococcal serotypes as a cause of bacteremia. Steenhoff AP, Clinical Infectious Diseases 2006;42:907-914

  27. Impact de la vaccination sur les pleurésies purulentes à S. pneumoniae? • Schultz Pediatrics 2004 • Diminution de fréquence post vaccinale • Fletcher and South West of England Invasive Community Acquired Infection Study Group, Pediatr Infect Dis, 2006 • 18/27 pleurésies purulentes à S. pneumoniae dues au sérotype 1 • Byington, Pediatr Infect Dis, 2006 • Significativement plus de cas de pleurésie purulente/an dans la période de 54 mois post-PCV-7 / 56 mois pré -PCV-7. • Le Sérotype 1 reste le plus fréquent et les sérotypes 3 et 19A émergent. • Tableaux cliniques moins graves

  28. Conclusion • Les infections invasives àS. pneumoniae sont fréquentes chez l’enfantavec une augmentation de fréquence des formes compliquées. • Importance d’évaluer les facteurs de risque • Devenir après la généralisation de la vaccination antipneumococcique et l’apparition du futur vaccin nonavalent?

  29. Antibiothérapie IV pendant 15 jours • C3G + Rifampicine ou Vancomycine • autre association si allergie selon antibiogramme • Mauvaise diffusion dans la plèvre • Relais par une antibiothérapie orale Paramètres Pc/Pd sériques des différents antibiotiques proposés pour S. pneumoniae Céfotaxime Clindamycine Rifampicine Vancomycine Fosfomycine IV Posologie 25 8 15 10 100 mg/kg/dose mg/kg/dose mg/kg/dose mg/kg/dose mg/kg/dose toutes les toutes les toutes les toutes les toutes les 6 h 8 h 12 h 6 h 12 h CMI 50 1 0.006 0.06 0.25 64 (mg/l) T>CMI 80% 100% 100% 100% 20% QI au pic 28 28 106 100 2 QI en <1 4 6 12 <1 résiduel

More Related