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Méningites bactériennes communautaires graves

Méningites bactériennes communautaires graves Quelle est la situation épidémiologique? CAT diagnostique initiale? Base et rationnel du traitement antibiotique initial? Place des corticoïdes? Traitement initial et réadapatation à 48 heures Physiopathologie Pénétration

Rita
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Méningites bactériennes communautaires graves

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  1. Méningites bactériennes communautaires graves • Quelle est la situation épidémiologique? • CAT diagnostique initiale? • Base et rationnel du traitement antibiotique initial? • Place des corticoïdes? • Traitement initial et réadapatation à 48 heures

  2. Physiopathologie • Pénétration • Bactériémie ou contiguïté: rupture de la barrière hémato-méningée: plexus choroïdes • Franchissement des méninges • Inflammation de l'espace sous-arachnoidien • Production in situ: TNF, IL1, IL6: recrutement des PN • IL8, PAF, C5a, molécules d'adhésion (sélectines, Intégrines B2, ICAM2): Activation des PN • Dysfn des cellules endothéliales • (IL1, TNF, PAF, Pg, NO, Radicaux libres) • Altération de la barrière hématoméningée • Oedeme vasogénique • Inflammation méningée= vascularite=thrombose=ischémie= diminution du débit sanguin cérébral

  3. Physiopathologie: oedème cérébral • VASOGENIQUE: perméabilité • CYTOTOXIQUE: PN, bactéries • INTERSTITIEL: blocage écoulement et résorption du LCR PIC P perf céreb Engagement

  4. Méningites en France • 1,86 cas/100000 habitants Cas/100000 hab

  5. Nombre estimé des cas de méningite en France (EPIBAC) n Années Source : Institut de Veille Sanitaire

  6. Etiologies en fonction de l'âge Adultes jeunes

  7. Etiologies en fonction de l'âge Adultes > 65 ans

  8. Eléments d'orientation avant la PL • Pneumocoque: • Fréquent • ATCD trauma, asplénie • Début brutal • Coma, sinusite, otite, pneumonie • Meningocoque • Purpura, jeune adulte, épidémie • Listéria • > 50 ans • Immunodépression • Paires crâniennes • LCR panaché • Hemophilus: • Sujets âgés, pathologie ORL chronique

  9. Epidémiologie: Méningocoque • Epidémies hiver-printemps • Portage naso-pharyngé • 3-48 mois: 0.5-1% • 14-17 ans: 5% • adulte jeune: 20-40% • Augmentation du portage • communautés • sujets contacts (X 20) • Sérogroupes A B C D • Facteurs favorisants: • déficit immunitaires: complément, Ig

  10. Pneumocoques: Facteurs favorisants • Portes d'entrée • Oreilles, sinus, poumons • BRECHE DURE-MERIENNE • Facteurs de risque • Alcoolisme, cirrhose • splénectomies, asplénismes • Drepanocytoses, thalassemies

  11. Listériose • > 50 ans • 40% déficits immunitaires • corticoïdes, greffes, hémopathies • cirrhose • Origine alimentaire

  12. TDM avant PL? ? HIC ENGAGEMENT TDM Elimine un processus expansif Recherche abcès,empyème porte d'entrée PL retardée n'affecte pas le pntc et peu le diag. PL Risque faible Perte de temps Bon examen clinique Anamnèse Si S. de localisation: HC puis AB puis TDM

  13. Méningites bactériennes: LCR • Leucocytes: 1000-5000/mm3 • Glycorachie: < 2.2 mmol/L (2/3 des cas) Ratio LCR/sang <30% (70% des cas) • Proteinorachie: 1 à 5 g/l • Direct positif: • AB préalable: 40-60% • Pas d'AB: 60-90% • Culture positive: • AB préalable: <50% • Pas d'AB: 70-85% • Ag solubles: • Méningo: 85-90% (B:55-75%) • Pneumo: 82% • H. influenzae B: 90%

  14. Méningites bactériennes et mortalité n 120 40 34 19 172 186 135 DC spécif. 25 10 21 11 21 18 17 Hosp DC 28 10 32 11 24 26 24 % Pneumocoques Meningocoques Listeria Hemophilus 1962-1970 1971-1979 1980-1988 Durand N Eng J Med 1993

  15. Méningites à S. pneumoniae: mortalité (adultes) Auteur Années n mortalité (%) Durand 1962-1988 120 28 Schuchat 1995 117 21 Aronin 1970-1995 269* 27* Fiore 1994-1996 109 ** 14 Auburtin 1993-2000 80*** 25 __________________________________________________________ * Tous germes , ** Enfants + adultes, ***Réanimation

  16. Méningites bactériennes (facteurs pronostics) • Age > 60 ans 37% vs 17% OR: 2.1, p<0.001 • GCS <7 49% vs 16 % OR: 3.0, p<0.001 • Convulsions 72% vs 18% OR: 4.0, p<0.001 • NS pour: Raideur de nuque, S. neuro focaux, convulsions tardives, Pression > 45 cm H2O, Glu LCR < 0.4 g/l, Prot LCR > 0.3 Durand N Eng J Med 1993

  17. Pronostic des méningites à pneumocoques (n=75) Guérison (%) 50 85 55 86 64 93 69 85 50 89 50 88 54 98 40 89 DC (%) 33 10 25 10 22 5 28 7 38 7 43 8 32 2 60 50 TAS > 80 mmHg Thrombopénie Rep Ordres simples EdM convulsif Coma Hémiplégie VMeca Oedème TDM p=0.06 p=0.04 p<0.01 p>0.1 p<0.01 p=0.02 p<0.001 p=0.02 p>0.1 p>0.1 p=0.03 p=0.05 p=0.01 p=0.03 p=0.001 p<0.01 Stahl 96

  18. Factors associated with in-hospital mortality Variable aOR 95%CI p Platelets < 100G/l 32.7 3.2-332.5 0.003 Arterial pH >7.47 33.1 3.4-319.7 0,002 Mechanical ventilation 48.8 2.6-901.5 0.009 Use of steroids* 0.069 0.005-0.9810.048 ________________________________________________________* When forced into the model Auburtinet al. AJRCCM 2002

  19. Modèle pronostic • 269 patients / bicentrique • Survie sans séquelles: 61% • Séquelles: 11%/ DC: 27 % • Pneumo 48%, Meningo 15%, Listeria 6% • 3 variables pronostiques • Hypotension: adj OR: 2.75 (1.22-6.18) • Altération conscience adj OR: 6.56 (1.71-25.2) • Convulsions: adj OR: 4.42 (1.56-12.5) Aronin Ann Intern Med 1998; 129:862

  20. Antibiothérapie initiale • 227 patients dont le nombre de Fdr n'augmente pas Evolution défavorable 13,6 heures 4,5 heures 5,2 heures Evolution favorable 6 heures 3,4 heures 4,2 heures P value 0.08 >0.2 >0.2 Pas de fdr (35) 1 fdr (159) >1 fdr (33) Aronin Ann Intern Med 1998;129:862

  21. Précocité du traitement Délai d'initiation du traitement en cas de suspicion de méningite bactérienne (122cas) Médiane: 3 heures Bregenzer: ICAAC 96 TDM + PL avant AB 21 (51%) 19/21 604 (161) PL avant AB 13(32%) 13/13 140 (13) AB avant PL et TDM 5 (12%) 5/5 202 (32) N HC ou LCR + Délai (mn) DC 2/27 (< 4 heures) et 5/14 (>4 heures) p=0.035

  22. Méningites bactériennes et Sequelles Pays industrialisés 83.6 4.2 2.0 3.5 4.2 10.5 5.1 Pays en developpement 73.5 4.8 5 3.5 5.0 11.1 3.3 % Aucun Retard mental Retard profond Paralysie Déficit du developpt Troubles audition Surdité profonde Baraff 1993

  23. Antibiothérapie: rationnel

  24. Combien d'antibiotiques? • Rôle faible de la phagocytose • animaux neutropéniques vs normaux (Ernst 83) • Milieu à multiplication bactérienne faible • bactéricidie plus difficile à obtenir • Effet bactériostatique insuffisant • Quel mutiple de la CMB? • Ceftriaxone et E coli • 1-3 X bactériostase • 3-10 X bactéricide constant • > 10 X bactéricidie élevée • Résultats voisins avec S pneumoniae et d'autres B lactamines • Nous savons que la vitesse de bactéricidie optimale in vivo n'est obtenue que pour des concentrations rachidiennes d'antibiotiques de 10 à 30 fois la CMB (JM Decazes) • (Faux pour les quinolones, la ripampicine)

  25. Amoxicillin: experimental meningitis caused by SP MBC Dosage CSF conc.  Log CFU/ml (mg/l) (mg/kg) (mg/l) (CSF/h) 0.015 50 5.8 (x 386*) - 0.60 0.25 50 5.2 (x 21*) - 0.55 2 50 6.2 (x 3*) - 0.29 ______________________________________________________ * x CMB From Decazes et al. 1994

  26. Diffusion de certains antibiotiques Méningite? + + + + + + + + + - % de pénétration 18% 10% 12% 9% 15 à 50% 18% 52 à 60% TMP 18%, SMX 12% 4% 43% Peni G Amoxi cefotaxime ceftriaxone Imipeneme Vancomycine Pefloxacine Cotrimoxazole Rifampicine (PO) Metronidazole (PO) Garaffo Pyrexie 1999

  27. Concentrations critiques des -lactamines Antibiotiques Concentrations critiques (mg/L) CA-SFM NCCLS S R S R Pénicilline <0,06 >1 <0,06 >1 Amoxicilline < 0,5 >2 < 0,5 >1 CTX/CRX < 0,5 >2 < 0,5 >1 ______________________________________________________ D’après Chardon H, et al. MMI 2002

  28. Penetration of ATB into the CSF in humans Antibiotics CSF conc. (mg/l) NSSP : MIC (mg/l) Amoxicillin 2-10 0.125-4 Cefotaxime 1-20 1- 4 Ceftriaxone 2-25 1- 4 Imipenem 0.5-10 < 0.5 Vancomycin 1-5 0.25-0.5 Rifampin 1-3 < 0.125

  29. Méningocoques de sensibilité réduite à la pénicilline G* % * CMI > 0,125 mg/l Alonso et al. (CNRM)

  30. Méningocoques de sensibilité réduite à la pénicilline G n CMI >0,25 AMX/CTX 143 souches CMI (mg/l) Alonso et al. (CNRM 2000)

  31. S. pneumoniae: LCR adultes: France 1999 (n=199) Vergnaud et coll. RICAI 2000

  32. Geslin 95 Sensibilité au cefotaxime (peni R et RI, n=85) S RI R Peni G S RI R=2.4% Cefotax. 40 %

  33. Quotient inhibiteur du LCR pour les pneumocoques. Val crit. S: £ 0.5 R: >2 S: £ 0.5 R: >2 S: £ 0.5 R: >2 S: £ 4 R: >16 S: £ 4 R: >16 S: £ 32 R: >32 Conc. LCR (mg/l) 2 2 4 2 1.5 30 QI 90 (Peni S) £ 0.06 62 250 125 8 12 1 QI90 (Peni RI) 0.12 à 1 2 16 4 8 12 0.5 QI90 peni R >1 1 8 2 8 12 0.5 Amox Imipenem Ceftriaxone Cefotaxime Vanco Rifamp Fosfo

  34. Facteur de risque d'infection invasive à pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline • Age < 15 ans • Utilisation préalable d'une bêtalactamine Bêtalactamine dans les 3 ou 6 mois • Hospitalisation préalable dans les 3 mois • Acquisition nosocomiale • Corticothérapie au long cours • Immunodépression • Infection par le VIH Wolff M - Med Mal Inf 1996

  35. Linezolid • CMI vis à vis de S. pneumoniae: 0,5-1mg/l • Concentrations sériques après 600 mg: 12-25 mg/l • Diffusion méningée: 70% • Activité comparable à vanco+ ceftriaxone dans la méningite expérimentale à S. pneumoniae R. • Pas d’expérience clinique sauf un cas de guérison d’une méningite à ERV (Zeana et al. CID 2001) Sérum (H7) LCR 7,32 mg/ 5,4 mg/

  36. Associations VS PDSP • Discordance in vivo in vitro (Rifampicine) • Méningite expérimentale • En règle synergie: • C3G + Vanco • C3G + Rifamp. • C3G + fosfo • Activité bactéricide du LCR d'enfants traités pour méningites • CTRX < CTRX + Vanco ou CTRX + Rifampicine

  37. Vanco en perf. continue • Méningite à staphylocoques • Barois 88: 24 enfants: 40 mg/kg/j • sérum: 10-30 mg/L, LCR: 3 mg/L, guérison 22/24 • Brinquin 93: 8 adultes 50 mg/kg/j • sérum19 mg/L, LCR: 6 mg/L, guérison 8/8 • Albanèse 94: 11 adultes 15 mg/kg charge puis 50-60 mg/Kg/j • sérum: 28 mg/L, LCR: 11 mg/L (si méningite)

  38. Voie intrathécale? • Ceftriaxone IT (100X CMI) ne stérilise pas une méningite à E coli alors que CTX IV (10 X CMI) le fait. (rôle du cortex et du tissus méningé dans la réplication bactérienne?) • Aminosides IT et lésions histologiques cérébro-méningée • Aminosides et vancomycine pénètrent si les méninges sont fortement emflammées Abandon?

  39. Traitement symptomatique • Traitement de l'oedème cérébral • Intubation précoce • Natrémie • Diminuer la température • Anticonvulsivants

  40. Méningites graves : traitements du futur ? • Modulation cytokines et chemokines • Ani-oxydants • N-Methyl D-Aspartate (inhibition de la production de TNF  • Inhibiteurs des métalloproteinases matricielles : MMP-8 et MMP-9 • ??????

  41. Chimio-prophylaxie des méningococcies Qui ? sujets contacts • Personnes vivant sous le même toit (dans les 10 j) • Personnes exposées aux sécrétions oro-pharyngées (dans les 10j) • Manœuvres de réanimation/examen rapproché du pharynx sans masque de protection D’après Circulaire DGS 8.11.2001

  42. Chimio-prophylaxie des méningococcies Comment ? • Rifampicine: 600 mg x 2 pendant 48 h • - CI: grossesse, maladie hépatique sévère, hypersensibiliré • - Effets secondaires: coloration des lentilles de contact, interactions avec les contraceptifs oraux • Alternative • - Spiramycine: 3 MU x 2 pendant 5 j • - Ciprofloxacine: 500 mg une fois • - Ceftriaxone (grossesse): 250 mg IM une fois

  43. Corticoïdes et méningites bactériennes • Dans les modèles animaux: • Diminution de l'oedème cérébral (DXM ++) • Inhibition de la production de TNF (si administré avant la libération d'endotoxines) • Diminution de la synthèse d'IL-1 • Inhibition de la phospholipase A2 (protanoïdes, leucotriènes) • Chez les malades: • Diminution rapide • des lactates • du TNF

  44. Dexamethasone et méningites bactériennes • Métanalyse 11 études . Surtout enfants DXT 8/260 7/81 Contrôle 27/233 17/97 Troubles sévères Audition 0.31 (0.14-0.69) 0.52 (0.17-1.46) Hemophilus B Pneumocoques Mc Intyre et al - JAMA 1997; 278 : 925-931

  45. Dexamethasone et méningites bactériennes • Metanalyse 11 études . Surtout enfants DXT 25/390 Controle 38/367 Déficits neuro. autres 0.59 (0.34-1.02) 1.14 (0.32-4.09) 0.62 (0.26-1.48) Total Pneumocoques Hemophilus B Mc Intyre et al - JAMA 1997; 278 : 925-931

  46. Dexamethasone et méningites bactériennes: délai administration • Metanalyse 11 études . Surtout enfants Tout déficit 0.23(0.04-1.05) 1.36(0.38-4.89) Audition 0.53(0.14-1.94) 0.21 (0.08-0.61) 0.09(0.00-0.71) 1.24 (0.3-4.7) Hemophilus B Pneumocoques Précoce Tardif Précoce Tardif Mc Intyre et al - JAMA 1997; 278 : 925-931

  47. Dexamethasone et méningites bactériennes: durée administration • Metanalyse 11 études . Surtout enfants Tous les déficits neuro %(95% CI) 2 jours 0 (0-8) 3.5 (0-25) 22 (3-60) 3.5 (1-9) 4 jours 1.9(0-10) 15(9-23) 21(11-34) 13.5(9-19) Contrôle 9.3(3-22) 23(16-32) 33 (22-46) 23.5(18-30) Meningocoques Hemophilus B Pneumocoques Total Mc Intyre et al - JAMA 1997; 278 : 925-931

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