Di Trani Carmine Claudio

1. LE MALOCCLUSIONI DENTO-MAXILLO-FACCIALI IN RELAZIONE ALLA POSTURA. ANALISI DI UN CAMPIONE DI 150 CASI SECONDO LA ROSA DEI VENTI DI SASSOUNI. Di Trani Carmine Claudio

2. Introduzione • L’incremento delle ricerche e la conseguente diffusione delle conoscenze in campo sia gnatologico che posturologico, sempre più spesso consentono di attribuire ai problemi di origine periferica, come ad esempio le disgnazie, anche una supposta correlazione con le anomalie posturali. • A tal fine, ci siamo riproposti di offrire una visione ampia e dettagliata del fenomeno, attraverso una attenta disamina della letteratura, che costituisce la prima parte di questo lavoro. • Nella seconda parte, quale contributo personale, abbiamo riferito i dati relativi ad una ricerca effettuata su 150 pazienti, considerando sia l’aspetto “Occlusione”, sia l’aspetto “Postura”.

3. Postura abituale • La postura abituale è “quella posizione delle strutture ossee e muscolari in cui l’individuo impiega la minor quantità di energia per il mantenimento dell’equilibrio”. (Darnell; Ghiglione) • Il corpo umano possiede un apparato di sostegno, lo scheletro, le cui singole parti sono tra loro collegate da muscoli, legamenti, fasce, ecc... • Il BARICENTRO GENERALE del corpo è la risultante della sommatoria dei baricentri delle singole parti. • Non è possibile modificare la posizione, e quindi il baricentro, di una parte ancorché piccola del corpo, senza modificare la posizione del baricentro generale. • Ogni modifica del baricentro generale provoca la reazione di forze che tendono a riportarlo nella posizione precedente di equilibrio. • Questa reazione di forze interviene anche per garantire l’orizzontalità dei piani otico, bipupillare e occlusale, quando questi risultino deviati. (Caltabiano, Bernkopf, Cavallaro, Stefanelli, altri)

4. Il sistema dei Recettori • Le più importanti informazioni sensitive atte al mantenimento ed alla variazione della postura corporea, provengono dai RECETTORI VISIVI, VESTIBOLARI, MUSCOLARI e ARTICOLARI. • Queste informazioni, insieme a quelle provenienti dai centri nervosi superiori, vengono coordinate dal cervelletto, per raggiungere, infine, gli organi effettori, dei quali evidenziamo i muscoli GRAVITARI e quelli ANTI-GRAVITARI. • Un classico esempio di muscoli gravitari ed anti-gravitari è dato, rispettivamente, dai muscoli pre-vertebrali e spino-dorsali del collo. • IL TONO DI UN MUSCOLO è, dunque, influenzato dalla posizione reciproca degli elementi strutturali, e cioè dalla postura mandibolare, del cranio, del tronco, ecc… (mantenimento dell’equilibrio). • A sostegno di ciò, diversi autori hanno rilevato, nel corso delle loro ricerche, variazioni nell’attività elettrica dei muscoli masticatori e di vari muscoli in altre parti del corpo, in relazione alla postura cranio-cervicale e somatica. (De Mola, Festa, Carossa, Cascone, Mc Lean, altri)

5. Schema di Brodie • Secondo lo Schema di Brodie, ripreso da Walther, la posizione nello spazio delle diverse strutture anatomiche dipende dal tono della muscolatura correlata con le stesse. (Walther, Esposito, Luglio, altri) • Come è stato riferito precedentemente, il tono della muscolatura dipende, a sua volta, dalla postura del corpo. • Quindi, il cambiamento della postura corporea è, sia causa che conseguenza delle variazioni nell’attività muscolare.

6. Deglutizione e Deambulazione • L’OCCLUSIONE e la POSTURA PODALICA sono fattori periferici coinvolti in due funzioni importantissime: la DEGLUTIZIONE da un lato e la DEAMBULAZIONE dall’altro. • Esse interessano in vario modo, tutte le strutture scheletriche e muscolari interposte tra i due estremi, e quindi la colonna vertebrale e, direttamente o indirettamente il sistema nervoso centrale e periferico. (Esposito, Meersseman, Guaglio, Stefanelli, Bernkopf, Ghiglione, De Mola, Balercia, altri)

7. Deglutizione e Deambulazione • Diversi autori hanno rilevato un riposizionamento della LINGUA e dell’OSSO IOIDE, durante la deglutizione,sia in relazione alla postura cranio-cervicale e somatica, sia in relazione ad una malocclusione o intervento chirurgico sui mascellari. • Il riposizionamento della lingua e dell’osso ioide, implica anche un cambiamento nel tono della muscolatura sovra- e sotto-ioidea. • Quest’ultima in particolare, e soprattutto i muscoli sterno-ioideo e omo-ioideo, inserendosi anche sul cingolo scapolare, rappresenterebbero il collegamento tra postura mandibolare e gli altri distretti corporei; senza dimenticare la fascia cervicale media, formazione connettivale che unisce l’osso ioide allo sterno, alle clavicole e alle scapole. • Tali modificazioni nella muscolatura suddetta provocherebbero, infine, un cambiamento nella posizione dei rapporti spaziali reciproci degli elementi strutturali, a cui è variamente connessa (mandibola, sterno, scapole ecc...), implicando un mutamento della postura mandibolare (protrusione, retrusione, deviazioni sul piano frontale ecc..). (in accordo allo Schema di Brodie) (Ingervall, Bibby, Linder-Aronson, Solow, Capurso, Rocabado, Gatti Colangelo, Adamidis, Schellino, De Mola, altri) A, B: ventri anteriore e posteriore del digastrico C: miloioideo / D: ioglosso / E: stiloioideo

8. La postura e i disturbi temporo-mandibolari (TMD) • Al mutamento della postura mandibolare, seguono dei compensi nella funzione orale, che comportano, a loro volta, una sofferenza dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM), dei muscoli e del complesso dento-parodontale. (La Torre, Cascone, altri) • Diversi autori hanno osservato la presenza di TMD, in associazione con i difetti di postura della testa e somatici. (Luglio, De Mola, La Torre, Esposito, Capurso, Guaglio, Kritsineli, altri) • La variazione della postura mandibolare, può indurre l’ATM (non solo in fase di crescita) ad un rimodellamento adattativo (Matrice Funzionale) che può, col tempo, portare a dislocazione condilo-meniscale. • Si instaura un quadro di disordine intra-articolare che assume le caratteristiche di una incoordinazione del movimento e dei rapporti reciproci tra condilo e menisco, nel corso della normale funzione mandibolare (possibili clicking, locking, sofferenza della muscolatura regionale masticatoria e para-masticatoria) (Capurso, Garino)

9. Correlazione ascendente, discendente, mista • In genere, si parla di Correlazione ASCENDENTE o DISCENDENTE a seconda che la causa di una malocclusione sia un primitivo vizio di postura o che sia la malocclusione stessa ad indurre una alterazione posturale. • La maggior parte delle volte, comunque, i problemi a livello occlusale e quelli a livello più caudale si influenzano a vicenda, risultando impossibile riconoscere un evento causale primario (Correlazione MISTA). (Esposito, Meersseman, Bernkopf, La Torre, Stefanelli, Ghiglione, Festa, De Mola, altri)

10. Disordini posturali e morfologia dento-facciale: Revisione della letteratura Dagli studi di diversi autori che si sono dedicati alla ricerca di una possibile associazione tra malocclusioni ed alterazioni della postura, i dati più interessanti riguardano una possibile associazione tra: • Postura avanzata del capo - Iper-estensione cranio-cervicale e Classi Seconde e/o Iper-Divergenza. (Marcotte, Ghiglione, Bernkopf, Huggare, Solow, Rocabado, Daly, Moya, Mertensmeier, Gresham, Stefanelli, Capurso, altri) • Flessione del capo - Classi Terze e/o Ipo-Divergenza. (Urbanowicz, Solow, Mertensmeier, Brill, Root, altri) • Scoliosi e Cross bite. (Huggare, Muller-Wachendorff, Prager, Larsson, Festa, altri) • Piede Piatto e Classi Terze / piede Cavo e Classi Seconde (Guaglio, Stefanelli, Luglio, Gatti Colangelo, Root, altri)

11. Ipotesi patogenetiche sulla correlazione tra respirazione e morfologia cranio-facciale • (1) Schwarz, Linder-Aronson, Solow et al., Mohl • (2) Schwarz, Solow et al. • (3) Linder-Aronson, Solow et al., Ricketts, Mohl, Rubin • (4) Schwarz, Solow et al. • (5) Linder-Aronson, Solow et al., Warren et al. • (6) Linder-Aronson, Solow et al., Warren et al., Fish • (7) Linder-Aronson, Solow et al., Warren et al., Vig et al. • (8) Linder-Aronson, Solow et al., Warren et al., Vig et al.

12. Contributo personale • Nella seconda parte, quale contributo personale, abbiamo riferito i dati relativi ad una ricerca effettuata su 150 pazienti affetti da malocclusioni, al fine di rilevare l’incidenza delle malocclusioni dento-maxillo-facciali, secondo la classificazione di Sassouni (considerando i seguenti parametri: sesso, età, classe di Angle, eventuale presenza di open/deep/cross bite dentale, angolo SpP^GoGn, distanza A:Po, tipo di deglutizione(atipica/infantile), varie): • sia in relazione alle Sindromi Posturali (ascendente, discendente, mista); • sia in relazione ad una serie di parametri scheletrici (postura cranio-cervicale, scoliosi, curve sagittali a livello dorsale e lombare del rachide, valgismo/varismo delle ginocchia, morfologia e/o atteggiamento dell’arco plantare).

13. Esempio di Tabella - Maschi • Legenda:età(il segno ‘+’ o la virgola precedono i mesi) -Deglutizione(INF:infantile/ATIP: atipica) - Postura Statica(COMPensata/SCOMPensata) - Postura del capo/collo(L:lateroflessione/R:rotazione/F:± nella norma) -Scoliosi(C:cervicale/D:dorsale/L:lombare/S:a S italica) -Curve sagittali della colonna(: iper/ipo-lordosilombare/:iper/ipo-cifosi dorsale/p:curve appiattite/F:± nella norma) -Piedi(P:piatti/C:cavi/F:± nella norma) -Ginocchia(Valghe/Vare/F: :± nella norma) -: mancanza di dati - VARIE

14. Distribuzione percentuale delle malocclusioni, secondo la classificazione di Sassouni, in tutto il campione • Risultano prevalenti le Classi II (soprattutto gli Open bite di Classe II) • Risultano prevalenti i Meso-divergenti (soprattutto quelli di Classe I )

15. Distribuzione percentuale delle Sindromi Posturali • Risultavano prevalenti le sindromi posturali Miste (soprattutto nei Meso-divergenti). • Le sindromi Ascendenti erano più frequenti negli Iper-divergenti e nelle Classi II. • Le sindromi Discendenti erano più frequenti nelle Classi III e negli Ipo-divergenti. • Le sindromi Miste riducevano la loro frequenza negli Iper- e Ipo-divergenti.

16. Distribuzione percentuale dei Maschi e delle Femmine • Il campione è formato da 101 femmine e 49 maschi. • Le femmine riducono la loro frequenza nelle Classi III e negli Ipo-divergenti, dove prevalgono i maschi.

17. Distribuzione percentuale delle Sindromi Posturali, in base al Sesso • La riduzione delle Sindromi Ascendenti nelle Classi III (rispetto ai controlli), è da attribuirsi principalmente al sesso femminile, mentre vi è addirittura un aumento di tale valore nei maschi. • Nessuna femmina Deep bite presentava una correlazione Ascendente e l’incremento di tale sindrome, in questo gruppo di malocclusione, era invece determinato dal sesso maschile.

18. Valutazione della Postura Statica, in base alle Sindromi Posturali e alle Malocclusioni (secondo Sassouni) • La Postura Statica risultava Compensata in quasi tutte le sindromi posturali Discendenti e Miste (eccetto due) (98%); tutte le Ascendenti, invece, risultavano Scompensate (100%) (²=136, p=0). • Nelle Posture Statiche Compensate prevalevano i Meso-divergenti. • Nelle Posture Statiche Scompensate prevalevano gli Iper-divergenti.

19. Distribuzione percentuale della Lateroflessione e/o Rotazione cranio-cervicale • Quasi tutto il campione presentava una Lateroflessione e/o Rotazione cranio-cervicale (112 soggetti su 120).

20. Distribuzione percentuale delle Curve Sagittali a livello Dorsale e Lombare del Rachide • La maggior parte dei soggetti esaminati presentava una Iper-lordosi Lombare del Rachide • Solo nell’11% dei casi tali curve sagittali risultavano ± nella norma. • L’iper-lordosi lombare era più frequente nelle Classi II • L’ipo-lordosi lombare era più frequente nelle Classi III

21. Distribuzione percentuale della Morfologia e/o Atteggiamento dell’Arco Plantare • 70 soggetti su 99 presentavano una morfologia dell’arco plantare Piatta, ovvero “funzionalmente piatta” secondo gli schemi ed i test della Kinesiologia generale. • solo in 2 soggetti il piede si presentava Cavo. • Non si è riscontrata quella correlazione Piede Piatto-Classi Terze / Piede Cavo-Classi Seconde riferito da alcuni Autori (Guaglio, Stefanelli, Luglio, Gatti Colangelo, Root, altri).

22. Distribuzione percentuale del Valgismo/Varismo delle gambe • In tutto il campione, risulta prevalente il Valgismo delle gambe, rispetto al Varismo o alla normalità. • Il valore percentuale del Valgismo aumenta negli Iper-divergenti e si riduce negli Ipo-divergenti, dove prevalgono ginocchia ± nella norma.

23. Distribuzione percentuale della Scoliosi in relazione al Cross bite • I risultati ottenuti rivelano che Curve Scoliotiche sono presenti nel 74% dei casi (87 soggetti su 118). • Diversamente da quanto riferito da alcuni Autori (Huggare, Muller-Wachendorff, Prager, Larsson, Festa, altri), non è stata riscontrata alcuna correlazione tra Cross bite e Scoliosi.

24. Conclusioni • I dati risultanti da questo lavoro di ricerca, sono discordanti in alcune parti da quelli riportati e riferiti in letteratura sull’argomento dai vari autori. • I dati emersi non ci permettono di affermare l’esistenza di una correlazione fra un particolare tipo di malocclusione ed una specifica sindrome posturale, né tra le varie malocclusioni ed una patologia strutturale in particolare, in quanto non ci sono stati risultati statisticamente significativi al test del Chi-quadrato (²). • Ci consente comunque di rilevare, così come riportato dalla maggior parte degli autori stessi, una correlazione tra malocclusioni e postura, come si può evidenziare dai nostri risultati, elaborati secondo la metodologia della scienza delle statistiche.

25. Grazie per la cortese attenzione