Infection syst mique communautaire staphylocoque. Quelle antibioth rapie en premi re intention

1. Infection syst�mique communautaire � staphylocoque.Quelle antibioth�rapie en premi�re intention�? DES M�decine Interne

2. Staphylocoques: g�n�ralit�s Cocci � Gram positif. Germes non capsul�s. Tr�s r�sistants dans le milieu ext�rieur. Peu exigeants en culture. On distingue les staphylocoques � coagulase positive (S aureus) et � coagulase n�gative: SCN (30 esp�ces).

3. Infections � staphylocoques: g�n�ralit�s Infections fr�quentes 1er germe responsable de bact�ri�mies, de pneumopathies nosocomiales et infections de cath�ter (S. aureus et SCN) Infections graves 20 � 30% de mortalit� si bact�ri�mie � S. aureus Infections difficiles � traiter Traitement long, r�cidives fr�quentes Germes potentiellement multi-r�sistants Clone SARM hospitalier �pid�mique Clones SARM communautaires �mergents (produisant la PVL)

4. Infections communautaires Infections acquises hors �tablissements de soins, par opposition aux infections nosocomiales. La plupart des infections communautaires � staphylocoques sont dues � S. aureus. Les staphylocoques communautaires sont habituellement sensibles � la m�ticilline. Probl�matique �mergente des SARM communautaires.

5. R�sistance � la m�ticilline Par acquisition du g�ne mec. Permet la synth�se d�une enzyme (PBP2a ou PBP2�) ayant une affinit� tr�s faible avec les �-lactamines. Perte des propri�t�s inhibitrices de ces derni�res. Association fr�quente � une r�sistance aux fluoroquinolones et aux macrolides.

6. R�sistance aux antibiotiques mecA � SCNMS SAMS Production d�une p�nicillinase (90%) Sensibles aux p�nicillines M Souvent multisensible

8. Facteurs de risque d�infection � SAMR Age sup�rieur � 60 ans, Dur�e d�hospitalisation, Dur�e de s�jour en soins intensifs, Antibioth�rapies pr�alables multiples, Dur�e de l�antibioth�rapie, Traitement par fluoroquinolones.

9. Infections syst�miques Inclut: - les endocardites et les bact�ri�mies, - les staphylococcies ost�oarticulaires et les spondylodiscites, - les staphylococcies pleuropulmonaires, - les staphylococcies neurom�ning�es. Exclut: - les staphylococcies cutan�omuqueuses, - les staphylococcies toxiniques.

10. Antistaphylococciques

11.  Infection suspect�e ou prouv�e � SAMS P�nicilline M (oxacilline ou cloxacilline) Dose adapt�e au type d�infection : 50 � 200mg/kg/j en 3 � 6 injections / jour Pas d�adaptation � la fonction r�nale Sup�riorit� th�orique de la cloxacilline (temps s/ CMI >) Association p�nicilline (amoxicilline, carboxyp�nicilline, ure�dop�nicilline) + Inhibiteurs de Betalactamases possible : Mais � �viter car d�pend de la p�n�tration de l�IBL au site de l�infection Alternative si allergie aux p�nicillines : C1G injectable : c�fazoline C2G injectables : c�famandole, c�foxitine C3G injectables : c�fotaxime, ceftriaxone Alternative si allergie grave aux ?-lactamines : glycopeptides ou lin�zolide mais c�est probablement une perte de chance�.

13.  Infection suspect�e ou prouv�e � SARM Glycopeptides : Antibiotiques de r�f�rences Vancomycine Teicoplanine (moindre sensibilit� des MRCoNS) Alternatives peu nombreuses et/ou non satisfaisantes: Association c�fotaxime - fosfomycine Association trim�thoprime - sulfam�thoxazole Oxazolidinones : lin�zolide Bact�riostatique et my�lotoxique Synergistines : quinupristine/dalfopristine Bact�riostatique (isolats Erythro et Linco R en France) Lipopeptides: daptomycine Bact�ricide mais �valuation encore limit�e Glycylcyclines: tyg�cycline Evaluation encore limit�e

14. Mono ou bith�rapie antistaphylococcique ? Bith�rapie commun�ment admise dans : Les infections graves (au moins initialement) Choc septique, bact�ri�mie, endocardite infectieuses, etc. Les infections � inoculum �lev� (au moins initialement) Abc�dations Les infections chroniques ost�ites chroniques Les infections � SARM Choix sur les donn�es de l�antibiogramme et en fonction du site infect� Int�r�t Meilleur efficacit� th�orique (synergie) Pr�vient l��mergence de mutants r�sistants Mais Effets ind�sirables fr�quents Peu d��tude clinique valable

15. Mono ou bith�rapie antistaphylococcique ? Les antibiotiques utilisables en association : Aminosides : gentamicine Synergie avec les p�ni M et les glycopeptides Aminoside ayant la meilleure activit� intrins�que sur S. aureus Clone MRSA hospitalier sensible � la gentamicine Fluoroquinolones Int�r�t sur les isolats mecA � Tr�s bonne p�n�tration tissulaire Toujours en association sur S. aureus Macrolides et d�riv�s Int�r�t de la clindamycine sur les isolats mecA � Int�r�t de la pristinamycine sur les isolats mecA- (et mecA+?) Fosfomycine Tr�s bonne p�n�tration m�ning�e et osseuse Toujours en association Rifampicine Activit� antibiofilm 1998;42:895�898 Toujours en association Acide fusidique Tr�s bonne p�n�tration osseuse Toujours en association

17. Antibioth�rapie de 1�re intention des infections � staphylocoquesParticularit�s site par site

18. Endocardites infectieuses

19. Infectionsost�oarticulaires

20. Infections ost�oarticulaires aigu�s monomicrobiennes � staphylocoque sensible � la m�ticilline

22. Infections ost�oarticulaires � staphylocoques sur mat�riel

23. Pneumopathies Les pneumopathies � staphylocoques repr�sentent moins de 2% des pneumopathies communautaires. P�nicilline M 50 � 100 mg/kg/j (+/- gentamicine) Total de 7-15 jours

24. Pneumopathies n�crosantes Dues � S aureus produisant une toxine, la leucocidine de Panton Valantine. Souches communautaires, mais r�sistantes � la m�ticilline dans 50% des cas. SA souvent m�tiR, Quinolones-S, Dalacine-S, Vanco-S, Linezolide-S Survient chez des patients jeunes et associe: hyperthermie, toux productive, h�moptysies fr�quentes, leucop�nie. Tableau grave, �voluant vers le SDRA, avec une mortalit� �lev�e (sup�rieure � 50%).

25. Pneumopathies n�crosantes Antibioth�rapie probabiliste propos�e: ZYVOXID (ou CLINDAMYCINE) + VANCOMYCINE associ�s � une C3G en attendant les r�sultats microbiologiques (pour couvrir un pneumocoque). Int�r�t �galement des Immunoglobulines IV. Gillet Lancet 2002 Micek Chest 2005

26. M�ningites

27. Mesures adjuvantes � l�antibioth�rapie Chirurgie Abc�dation Infections ost�oarticulaires sur mat�riel Retrait de tout mat�riel �tranger Cath�ter Pace maker Mat�riel orthop�dique Prise en charge des d�faillances d�organe

28. Conclusion D�pend de la sensibilit� � la m�ticilline D�pend de la gravit� locale et g�n�rale D�pend du site infect�