Ern hrungsmedizinische Aspekte des Diabetes mellitus

1. Ern�hrungsmedizinische Aspekte des Diabetes mellitus Dr. med. Paul Gumminger Weiterbildungsassistent �Innere und Allgemeinmedizin� in der Praxis Dr. G. Gumminger (Pocking)

2. Die Basis von Empfehlungen Evidenzbasierte Empfehlungen aufgrund wissenschaftlicher Literatur und klinischer Erfahrungen der verschiedensten Expertengruppen (Diabetes and Nutrition Study Group - DNSG, European Association for the Study of Diabetes � EASD, Deutsche Diabetes Gesellschaft � DDG, Deutsche Adipositas Gesellschaft �DAG, Deutsche Gesellschaft f�r Ern�hrungsmedizin � DGEM, Deutsche Gesellschaft f�r Ern�hrung � DGE)

3. Inhalt Energiebilanz und K�rpergewicht Proteine Fette Glyk�mischer Index/ Glyk�mische Last Kohlenhydrate Ballaststoffe Vitamine/Mineralstoffe/Spurenelemente Alkohol Pr�vention Die 10 Regeln der DGE

4. Energiebilanz und K�rpergewicht �bergewichtige Personen (BMI > 25) sollten Energieaufnahme reduzieren und Energieverbrauch steigern Nach Gesichtsabnahme ist die Vermeidung erneuter Gewichtszunahme ein wesentliches Ziel Bei BMI 18,5-24,9 keine spezielle Energieverordnung Grad der k�rperlichen Aktivit�t mu� ber�cksichtigt werden. Bessere Gewichtsreduktion, wenn energiedichte Lebensmittel (besonders solche, die viel ges�ttigte Fette und freie Zucker enthalten) reduziert werden.

5. Energiebilanz und K�rpergewicht Optimierung durch gezielte Ern�hrungsberatung Bei �bergewicht ist die Insulinempfindlichkeit herabgesetzt. Zahlreiche andere Stoffwechselfaktoren werden ung�nstig beeinflu�t (Blutfette, Blutdruck) Reduktion des Taillenumfang verbessert kardiovaskul�re Risikofaktoren Gewichtsreduktion f�hrt zu Verminderung der Insulindosis und einer verbesserten glyk�mischen Kontrolle.

6. Proteine Ohne Nephropathie: 10-20% der Gesamtenergie in Form von Proteinen (1,3 � 2g/kg/Tag) Bei Typ-1-Diabetes mit manifester Nephropathie: 0,8 g/kg/Tag, da hier Besserung der Nierenfunktion bewiesen. Bei Typ-1-Diabetes mit Mikroalbuminurie und bei Typ-2-Diabetes: Keine klaren Empfehlungen, da kein Beleg als Risikofaktor f�r Entwicklung einer diabetischen Nephropathie Keine Beweise f�r Bedeutung der Proteinqualit�t (pflanzlich-tierisch) Bei unzureichender Diabeteseinstellung oder w�hrend H�modialyse deutlich gesteigerter Proteinumsatz: mindestens 0,6g/kg/Tag, um Mangelzust�nde vorzubeugen.

7. Nahrungsfette Untersch. Kettenl�nge aus C-Atomen: - kurzettige FS: - mittelkettige FS: - langkettige FS: Grad der S�ttigung � Anzahl der Doppelbindungen (-C=C-) - ges�ttigte FS: keine = - einfach unges�ttigte FS: eine = - mehrfach unges�ttigte FS:

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10. Funktion der essentielle FS Wichtige Strukturlipide Ausgangssubstanzen f�r Eicosanoidsynthese (hormon�hnliche Substanzen): untersch. Prostaglandine, Prostazykline, Thromboxane und Leukotriene; beeinflussen die Funktion von Enzymen, Monozyten, Endothelien, glatten Muskeln, Thrombozyten, Entz�ndungs- und Immunreaktionen DHA in hoher Konzentration im Nervengewebe und in den Photorezeptoren der Netzhaut des Auges

11. Essentielle Fetts�uren Quellen: Linols�ure: v.a. Getreidekeim�le, Raps�l, Distel�l Die ?-3 FS auch in Pflanzen�le, aber wichtigste Quelle f�r Eicosapentaens�ure (20:5, ?-3; EPA) und Docosahexaens�ure (22:6, ?-3; DHA) sind v.a. fette Fischsorten (Lachs, Thunfisch, Makrele, Hering usw.) Empfohlene Zufuhr: ?-6 FS: 2,5 % der Energie ?-3 FS: 0,5 % der Energie Verh�ltnis soll 5:1 sein

13. Spezielle Aspekte beim Diabetes mellitus Typ-1- und Typ-2-Diabetes mit gleichen Empfehlungen, da die meisten Risikofaktoren f�r kardiovaskul�re Erkrankungen, die bei Gesunden und Typ-2-Diabetikern Wirkung aus�ben, auch f�r Typ-1-Diabetes zutrifft. Hohe Fettaufnahmen reduzieren Insulinempfindlichkeit.

14. Ges�ttigte Fetts�uren Austausch von ges�ttigten FS durch unges�ttigte FS oder Kohlenhydrate senkt LDL-Cholesterin und verbessert Insulinempfindlichkeit Enge Verbindung zwischen ges�ttigten Fetts�uren und neuen Ereignissen einer KHK.

15. Einfach unges�ttigte Fetts�uren G�nstige Effekte auf Serumlipidspiegel , Lipoprotein-Konzentration und Insulinempfindlichkeit. Blutdrucksenkender Effekt bei hohem Anteil einfach unges�ttigter FS im Vergleich zu mehrfach unges�ttigter FS.

16. Mehrfach unges�ttigte n-6-Fetts�uren Austausch von ges�ttigten Fetts�uren durch mehrfach unges�ttigte FS hat g�nstige Effekte auf Serumlipidspiegel, Lipoprotein-Konzentrationen und Lipoprotein-Zusammensetzung. Verbesserung der Insulinempfindlichkeit Hoher Anteil an mehrfach unges�ttigten Fetts�uren (pflanzlichen Fetten) setzt Risiko f�r Entstehung von Diabetes herab.

17. N-3-Fetts�uren N-3-Fetts�uren aus pflanzlichen Quellen (Alpha-Linolens�ure) und Fisch reduzieren das Risiko f�r Herztod und Schlaganfall. Je h�her der Fischverzehr, umso niedriger die koronarer Herzerkrankung Kein Konsens �ber den Einsatz von Supplementen, die n-3-Fetts�uren enthalten. In Anlehnung an Empfehlungen f�r die Allgemeinbev�lkerung wird erh�hte Aufnahme bef�rwortet

18. Nahrungscholesterin Mit zunehmender Aufnahme von Nahrungscholesterin, steigen auch die Cholesterinspiegel im Blutplasma und damit auch das Risiko f�r kardiovaskul�re Erkrankungen.

19. Allgemeine Ern�hrungsempfehlungen Verzehrte Fettmenge und Fettart sind entscheidend Gesamtfettmenge pro Tag = 30 Energie%; beim Erwachsenen ca. 60 g/d Qualit�t der Fette verbessern (Oliven�l und Raps�l bevorzugen) Verh�ltnis ges�ttigte FS : MUFAS : PUFAS = 1 : 1,3 : 0,7 Verh�ltnis ?6 : ?3 = 5 :1 Nahrungscholesterin: max. 300 mg/d

20. Ges�ttigte und trans-unges�ttigte Fetts�uren sollen unter 10% der Gesamtenergie liefern (eine noch geringere Aufnahmekann bei erh�htem LDL-Cholesterin n�tzlich sein. Mehrfach unges�ttigte Fetts�uren sollten 10% der Gesamtenergie nicht �berschreiten Einfach unges�ttigte Fetts�ure d�rfen 10-20% der Gesamtenergie ausmachen TIPS f�r die Praxis

21. TIPS f�r die Praxis Streichfett reduzieren: - Butter, Margarine nur d�nn aufstreichen - kein Streichfett unter Wurst und K�se - Alternativen: vegetarische Aufstriche, Senf, Topfen,� Kochfette reduzieren: - fettarme Zubereitungsmethoden: D�nsten, Garen, Grillen, Kochen, D�mpfen - beschichtete T�pfe und Pfannen verwenden - Pudding, Cremes etc. mit fettarmer Milch zubereiten - �l f�r Salat und zum Kochen immer abmessen

22. Versteckte Fette reduzieren: - fettarme Fleischsorten und Wurstsorten - fettarme K�sesorten und Milchprodukte - Nudeln, Kartoffeln, Reis statt Pommes, Bratkartoffeln, Kroketten,.. - Obstkuchen statt Cremetorten, - Saucen mit p�riertem Gem�se binden statt mit Schlagobers, Creme fraiche usw. - Statt Chips und Erdn�sse lieber Gem�sest�ckchen, Obst oder Salzstangen den Vorzug geben - Statt Schokolade lieber Gummib�rchen, Obst oder Trockenfr�chte naschen TIPS f�r die Praxis

23. TIPS f�r die Praxis 2-3 Portionen Fisch/Woche und Aufnahme von pflanzliche Lieferanten von n-3-Fetts�uren (Raps�l, Soja�l, N�sse) Die Gesamtaufnahme von Cholesterin sollte 300 mg/Tag nicht �berschreiten und weiter reduziert werden, wenn das LDL-Cholesterin erh�ht ist.

24. Glyk�mischer Index Ma� zur Bestimmung der Wirkung eines kohlenhydrathaltigen Lebensmittels auf den Blutzuckerspiegel im Vergleich zu Traubenzucker Zellul�re Struktur, Art und Menge beeinflussen die glyk�mische Antwort Hohe Varianz in der Kohlenhydrat-Belastung einer �blichen Portion Gro�e Streuung von Tag zu Tag Energiegehalt bleibt unbeachtet F�r viele Lebensmittel gibt es keine GI-Werte

25. Glyk�mischer Index

26. Glyk�mische Last Menge der Kohlenhydrate in einer Portion x glyk�mischen Index Vergleiche der voraussichtlichen glyk�mischen Effekte realistischer Portionen verschiedener Lebensmittel Betr�chtliche Variabilit�t innerhalb und zwischen den Probanden betreffs der Blutglucoseantwort nach der gleichen glyk�mischen Last an verschiedenen Tagen.

27. Glyk�mische Last Bei Di�t mit niedrigem GI im Vergleich zu Kost mit hohem GI > Verbesserung der mittleren Blutglucoseeinstellung und des HbA1c F�hrt zu Verminderung der Gesamtkohlenhydrate, erh�hter Ballaststoffaufnahen und Gewichtsabnahme Signifikante Verminderung des LDL-Cholesterins und von PAI-1 > Stoffwechselverbesserung, Verbesserung der Kapazit�t der Fibrinolyse

28. GI-Konzept Nutzung, um kohlenhydratreiche Nahrungsmittel einzugruppieren. Nur Vergleich von Nahrungsmitteln aus �hnlichen Gruppen (Brot, Fr�chte, Pasta, Reis) sinnvoll. Nie isolierte Betrachtung, sondern nur in Bezug zu anderen Nahrungsmittel-Charakteristika (Energiegehalt, Mikron�hrstoffe, Ballaststoffe) Gefahr: niedriger GI, hoher Fettanteil (Speiseeis) GI-Gehalt kann hilfreicher Indikator zum Einschlu� geeigneter kohlenhydrathaltiger Nahrungsmittel in die Di�t sein) Aber die meisten Studien, die n�tzliche Effekte f�r die Kost mit niedrigem GI aufwiesen, waren nur von kurzer Dauer

29. Kohlenhydrate Die Kohlenhydrataufnahme kann zwischen 45 und 60% der Gesamtenergie liegen. Es gibt keine Begr�ndung f�r Empfehlung von Kostformen mit geringem Kohlenhydratanteil. Gem�se, H�lsenfr�chte, Obst und Getreideprodukte aus vollem Korn sollten Bestandteil der Kost sein. Bei hoher KH-Aufnahme sollten Nahrungsmittel mit hohem Ballaststoffanteil und niedrigem glyk�mischen Indes verwendet werden.

30. Kohlenhydrate Menge, Art und Verteilung �ber den Tag m�ssen so gew�hlt sein, dass diese zu einer langfristigen normnahen glyk�mischen Kontrolle (HbA1c-Wert) beitragen. Zeitpunkt und Dosierung der Medikation mu� mit der Menge und der Art der Kohlenhydrate abgestimmt werden.

31. Kohlenhydrate Kohlenhydrat�rmere Kost mit hohem Gehalt an einfach unges�ttigten Fetts�uren f�hrt zu Senkung der Serumtriglyceride, Zunahme des HDL-Cholesterins, Abnahme des Gesamtcholesterins, keine �nderung des LDL-Cholesterins. >> unterer Bereich der empfohlenen Bandbreite (45% Kohlenhydrate) HbA1c ohne Ver�nderung (obwohl postprandiale Blutglukosespiegel abnahmen).

32. Kohlenhydrate Glyk�mische Kontrolle bei kohlenhydratarmer und MUFA-reichen Kost �hnlich wie bei kohlenhydratreicher Kost. Wenn Kohlenhydratanteil unter 45% reduziert wird, kommt es zu steigendem Fettanteil der Nahrung (wobei in europ�ischen L�ndern hoher Prozentsatz an ges�ttigten Fetts�uren vorliegt > Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin steigen), K�rpergewicht und verminderter Insulinsensitivit�t.

33. Kohlenhydrate Ung�nstigen Auswirkungen einer st�rkereicheren Kost auf Triglyzeride und postprandiale Blutglukosewerte sind bei ballaststoffreicher Ern�hrung vermeidbar. Proteinaufnahme von mehr als 20% ebenfalls ung�nstig, da h�ufig Kopplung an Nahrung mit hohem Anteil an ges�ttigten Fetten vorliegt.

34. Kohlenhydrate Ziel: Sicherstellung einer w�nschenswerten N�hrstoffzufuhr um langfristig eine normnahe metabolische Kontrolle (durch Auswahl der Menge, Art und Verteilung �ber den Tag) zu erreichen. Wichtig: Jeder mu� �ber seine Medikamente, deren Wirkeintritt und Dauer sowie die individuelle Wirkung Bescheid wissen. Dadurch ergibt sich die M�glichkeit einer abwechslungsreichen kohlenhydrathaltigen Ern�hrung.

35. Saccharose und andere freie Zucker Bei befriedigend eingestellten Blutglucosespiegel ist eine moderate Aufnahme freier Zucker (bis zu 50 g/Tag) bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes zul�ssig. Nicht mehr als 10% der Gesamtenergie Keine Nachteilige Wirkung im Vergleich zu zuckerfreien Di�ten Bei Verwendung zuckerhaltiger Getr�nke kommt es eher zu erh�hter Energieaufnahme und Zunahme des K�rpergewichtes. > Wahrscheinlich hat der Mensch nur eine schwach ausgepr�gte angeborene F�higkeit, s��e Getr�nke einzuordnen und deren Konsum zu drosseln.

36. Saccharose und andere freie Zucker Exzessive Aufnahme von freien Zuckern tr�gt indirekt zu St�rungen bei (Gewichtszunahme, verminderte Insulinempfindlichkeit, Dyslipid�mie und Hypertonie) Fruktoseaufnahme von ca. 30 g/Tag hat keine sch�dlichen Effekte auf Plasmainsulin und Lipide. In h�heren Mengen > Hypertriglycerid�mie

37. Ballaststoffe Konsum von H�lsenfr�chten, Gem�se, frische Fr�chte und Ganzkorngetreideprodukte ist Teil der Di�t beim DM. >> Sicherung der Ballaststoff- und Vitaminaufnahme, Vermeidung von Hypertriglycerid�mien und F�rderung der Gewichtsabnahme.

38. Ballaststoffe Idealerweise > 40 g/Tag (20g/1000kcal), mit Fl�ssigkeit aufnehmen. 50% l�sliche Ballaststoffe Aber auch mit niedrigeren Werten schon g�nstige Effekte 5 Portionen/Tag ballaststoffreiches Gem�se oder Fr�chte und mindestens 4 Portionen H�lsenfr�chte/Woche Getreideprodukte sollten immer ballaststoffreich sein und ganze K�rner enthalten

39. Ballaststoffe Durch ballaststoffreiche Kost sinkt mittlerer Glukosespiegel um 10-15%. Postprandiale Glucosewerte sinken um 25% HbA1c-Wert sinkt Verminderte Anzahl an Hypoglyk�mien Risiko f�r Ketoazidosen sinkt Gesamt- und LDL-Cholesterin sinkt Kardiovaskul�re Erkrankungen bei Typ-1-DM sinken

40. Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente Empfehlung f�r Nahrungsmittel (nicht Supplemente, da hier kein n�tzlicher Effekt nachgewiesen), die reich an Antioxidanzen (Tocopherol, Carotinoide, Flavonoide), Spurenelemente und andere Vitamine sind. Sch�tzen vor kardiovaskul�ren Erkrankungen. Verzehr von Gem�se wichtig, da diese Quellen f�r Vitamine und antioxidative N�hrstoffe sind Regelm��ige Aufnahme von Vollkornbrot und fettem Fisch erleichtert Zustandekommen der empfohlenen Vitaminmengen Die Salzaufnahme sollte unter 6g/Tag liegen (Durchschnitt 15 g). Bei Bluthochdruck ist eine weitere Begrenzung sinnvoll.

41. Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente 20-25% der Diabetiker (besonders Typ-1; verminderter Absorption bei Polyneuropathie; Autoimmun-erkrankunge) haben niedrige Magnesiumspiegel. Teilweise Magnesiumsubstanzverluste der Muskulatur und des Knochens (Frage: Verbindung zu Retinopathie und Polyneuropathie? > noch keine Empfehlung, da fehlende Best�tigung dieser Beobachtungen) Niedrige Zink-, Chrom- und hohe Kupferkonzentrationen bis jetzt ohne Ern�hrungsempfehlungen

42. Alkohol Moderate Aufnahme (10g/Tag bei Frauen, 20g/Tag bei M�nnern) akzeptabel (Reduziertes Risiko f�r KHK und Schlaganfall) Bei Insulinbehandelten sollte die Aufnahme wegen Risikos einer tiefen und langandauernden Hypoglyk�mie zusammen mit einer kohlenhydrathaltigen Mahlzeit erfolgen. Weitere Begrenzung bei �bergewicht, Hypertonie, Hypertriglycerid�mie, Schwangerschaft, Z.n. Pankreatitis und fortgeschrittener Neuropathie

43. Alkohol Wirkung: Anhebung des HDL-Cholesterins, Verminderung der Blutgerinnung, Senkung der Lipidoxidation, verbesserte Insulinempfindlichkeit, erh�hte Blutdruckwerte, erh�hte Triglyceride, erh�htes Risiko f�r Hypoglyk�mie. Regelm��iger, aber moderater Alkoholkonsum (3-4x/Woche) hat g�nstigere Effekte als gelegentliches Trinken gro�er Alkoholmengen Der Typ des Alkohols spielt keine Rolle

44. Mahlzeitenh�ufigkeit Feste Richtlinien f�r eine optimale Anzahl von Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten sind nicht begr�ndbar Individuelle Vorlieben und Therapieerfordernisse sind Hauptdeterminanten f�r Mahlzeitenfrequenz

45. Pr�vention des Diabetes Vermeidung von �bergewicht, regelm��ige k�rperliche Aktivit�t mindern das Risiko der Entstehung eines Typ-2-Diabetes Gewichtsabnahme und Gewichtskonstanz nach Abnahme sind entscheidende Komponenten um Risiko zur Entwicklung eines Typ-2-Diabetes zu reduzieren (m��iggradige Gewichtsabnahme vermindert Progression einer gest�rten Glucosetoleranz zu Typ-2-Diabetes in 60%) Empfehlung: Gesamtfettzufuhr: weniger als 30% der Energieaufnahme, ges�ttigte Fetts�uren weniger als 10%, Ballaststoffaufnahme gr��er als 15g/1000kcal

46. Pr�vention des Diabetes Gewichtsabnahme durch Kombination aus Di�t und Bewegung Vollkornprodukte, Gem�se, Fr�chte, Milch- und Fleischprodukte (mit niedrigem Fettgehalt), weiche Margarine, pflanzliche �le (mit hohem Anteil an einfach unges�ttigten Fetts�uren)

47. Pr�vention des Diabetes Keine Evidenz daf�r, dass Gewichtsabnahme durch fett- und proteinreiche Di�ten mit niedrigem Kohlenhydratanteil �hnlich positive Ergebnisse bei Insulinresistenten oder Personen mit gest�rter Glucosetoleranz erreicht. Regelm��ige Vitamin-D-Substituierung bzw. hohe Vit-D-Aufnahme bei jungen Kindern vermindert Risiko f�r Typ-1-Diabetes. Magnesiumaufnahme mit dem Trinkwasser (<2,61 mg/l) scheint protektiv gegen Entwicklung des Typ-1-Diabetes bei Kindern zu sein. Aber: Mangel an klinischen Studien schlie�en Empfehlung f�r Vit-D und Magnesium derzeit noch aus.

48. Supplemente und funktionelle Lebensmittel Keine Empfehlung f�r Supplemente und funktionelle Lebensmittel Z.B.: Ballaststoffangereicherte Produkte, Margarinen (mit Pflanzensterole oder �stanole angereichert), Supplemente (n-3-Fetts�uren, Mineralien, Spurenelemente, Kr�uter) Zwar potenziell bedeutsame Wirkungen gezeigt, aber keine langfristigen klinischen Studien. > Aufnahme �blicher Lebensmittel als Empfehlung Erst klinische Studien abwarten, bevor substituiert wird.

49. Die 10 Regeln der DGE! 1.) Vielseitig essen 2.) Reichlich Getreideprodukte 3.) Gem�se und Obst (5 Portionen = �Hand� am Tag) 4.) T�glich Milch und Milchprodukte ; fettarmes Fleisch und Wurst (ca. 300-600g) 3x/Woche; 80 � 150 g fettarmen Seefisch plus 70 g fettreichen Seefisch > Makrele, Hering, Thunfisch, Wildlachs, Sardellen, Heilbutt; bis zu 3 Eier (inkl. verarbeitetem Ei)

50. Die 10 Regeln der DGE! 5.) Wenig Fett und fettreiche Lebensmittel (Bevorzugung von: Raps- Soja- und Walnuss�l; Margarine) 6.) Zucker und Salz in Ma�en 7.) Reichlich Fl�ssigkeit (1,5 Liter/Tag) 8.) Schmackhaft und schonend zubereiten 9.) Zeit zum Essen nehmen und genie�en. 10.) In Bewegung bleiben und auf das Gewicht achten.

51. NACHLESE Alle Informationen zu diesem Vortrag finden Sie unter: www.gumminger.de Vielen Dank f�r die Aufmerksamkeit!