NEKIRURŠKA REHABILITACIJA PAREZE NERVUS FACIJALISA

1. NEKIRURŠKA REHABILITACIJA PAREZE NERVUS FACIJALISA Prezentator: Jadranka Brozd, vft Privatna fizikalna terapija i rehabilitacija Kongres HZF-a Jezerčica 2005.

2. NEKIRURŠKA REHABILITACIJA PAREZE N. FACIALIS Za fizioterapeute važno !!! Sedmi moždani živac N. Facialis na svom putu prolazi poviše foramena i izlazi kroz stilomastoidni otvor u retromandibularnu udubinu. Odatle odlazi gore i naprijed , te se u području parotidne žlijezde lepezasto grana u plexus parotideus (pes anserinus majus) koji inervira mimične mišiće lica. Najvažnije grane koje izlaze iz tog spleta jesu : Rami temporales- za inervaciju mišića temporelne regije, prednje strane ušne školjke, m. frontalis, m. corrugator i gornji dio m. orbicularis oculli.. Rami zygomaticus- grana se po regiji zygomatici i inervira donji dio m. orbicularis oculli i m. zygomaticus. Rami buccales- inervira m. buccinator, m. orbicularis oris i m. levator ( quadratus) labii superioris Ramus marginalis mandibulae- ide prema naprijed ispod kože koja pokriva bazu mandibulae i uz njezin rub dijeli se u ogranke koji inerviraju m. risorius, m. trialgularis, m. depresor labii inferiores ili quadratus labii mandibularis. Ramus colli- u dalnjem toku ide ispod platizme koju inervira i anastomozira s Ramus cranialisom n. cutanei colli. Dakle motornim vlaknima je inervirana mimična muskulatura, parasimpstičkim vlaknima inervira žlijezde nosne i nepčane sluznice, sluznu žlijezdu i žlijezde dna usne šupljine, a senzibilna vlakna inerviraju prednji dio jezika.

3. Najčešći uzroci i simptomi • Lezija n. facialisa može nastati: • traumatskim djelovanjem • upalnim procesom srednjeg uha • kod tumora • operativnog zahvata područja glave ili samo uha • Pareze mogu biti: • centralne koje nastaju zbog oštećenja supranuklearnih puteva i samog nukleus facialisa ,te je tretman u sklopu rehabilitacije po centralnom tipu najčešće Bobat konceptom. Karakteristika takovih lezija je nešto jednostavniji oblik, te nastaju samo u području oka i usta dok se čelo može nabirati zbog bikortikalne inervacije. • Periferne lezije –pareze ili paralize nastaju kod oštećenja n. facijalisa od ponsa periferno.Zahvaćaju područje čela, oka i usta , te uzrokuju značajnu asimetriju lica s nestajanjem nazolabijalne brazde i čeonih nabora. Asimetrija je još izraženija kod pokušaja kretnji mimične muskulature govora ili fućkanja.

4. Bellova paraliza je najčešća dijagnoza u rehabilitaciji periferne paralize. • Očituje se: • nepokretnošću jedne strane lica • usni kut je spušten • usta povučena u stranu • ne može skupiti usta ni fućkati • ne zatvara oko, koje neprestano suzi • očna jabučica se pomiče kranijalno, pa se vidi bjeloočnica • čelo ne može nabirati • kornealni reflex je ugašen • bolesnik ima teškoća pri žvakanju hrane • poremećaj u sekreciji suza i sline • te otežano diše na nos • Simptomi nastaju naglo, često preko noći. • Pacijent traži pomoć obiteljskog liječnika koji ga upućuje otologu ili čeka spontano samo izlječenje koje uz konzervativnu terapiju zadovoljava 80-tak posto oboljelih.

5. Osnovna dijagnostička obrada i prognoza • Konzervativno liječenje primjenjuje se nakon provedene dijagnostičke obrade: • anamneze • kliničke slike • EMNG obrade iglenim elektrodama • elektrodijagnostičkih pretraga galvanske i faratske podražljivosti • manuelnog mišićnog testa. • Prognoza izlječenja je od nekoliko dana, a kod eventualnih nagnječenja, distenzija ili dugotrajnog pritiska traje od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. • Nekada je bilo uvriježeno mišljenje da parezu nakon godinu dana nema smisla tretirati jer je dugotrajno prekinuta mijelinizacija. Moje osobno iskustvo je da tretman možemo započeti i kod zapostavljenih pareza • i sigurno dobiti kvalitetniju mimiku i funkcionalnost, ali uz pomoć ostalih stručnjaka naročito logopeda.

6. LIJEČENJE • Opće mjere • Bolesnika savjetujemo: • da se kloni hladnoće i vjetra • da nosi tamne zaštitne naočale radi sprečavanja iritacije oka • da tijekom dana nekoliko puta toplom vodom tušira lice ili pokušava «bućkati» toplu vodu u usnoj šupljini, na taj način relaksira napetost i facilitira prokrvljenost i funkcionalnost mimične muskulature • da što više koristi mimičnu muskulaturu i potičemo na primjer žvakanje (no moramo paziti da se ne hipertrofira zdrava strana lica) • Vrste terapija • Medikamentozna terapija • Fizikalna terapija

7. Medikamentozna terapija provodi se najčešće: • velikim dozama kortikosteroida • analgetika • spazmolitika • antidepresiva • infuzijama histamina • Gotovo više od polovice pacijenata tretirano je injekcijskim blokadama.

8. Fizikalna terapijaFizikalna terapijaprovodi se elektroterapijom i kineziterapijom Najčešća elektroterapijska procedura kodnas je galvanizacija preko Bergolijeve polumaske. Pacijent leži na leđima, inaktivna elektroda je interskapularno, a bolesna strana lica je prekrivena trokrakom maskom i dobro pričvršćena. Intenzitet galvanske struje je do granice podnošljivosti i vrlo je neugodan. Još uvijek se tretman priprema osvjetljavanjem soluks lampama , da se dobije bolja prokrvljenost i smanji zategnutost područja. Moderniji oblik svjetlosne terapije je osvjetljavanje polarizirajućim svjetlom Bioptron lampama.

9. Elektrostimulacija je najčešći terapeutski postupak i trebala bi se provoditi nakon određivanja kronaksije (vrijeme potrebno da dođe do kontrakcije pri jakosti struje dvostruke reobaze) i reobaze(najmanja jačina galvanske struje koja je dovoljna da izazove minimalnu mišićnu kontrakciju). Kontrakcija za zdrave mišiće iznosi 0,05-1 milisekunde. Elektrostimulacija se može primijeniti bipolarno tako da se anoda postavlja na izlazište živca, akatoda na aficirani mišić područja jedne grane živca. Drugi oblik je unipolarna stimulacija kod kojeje inaktivna elektroda smještena interskapularno, a podražajna elektroda na motornu točku tretiranog mišića. Elektrostimulacija se započinje što prije. Smatra se da se njome održava cirkulacija i metabolizam kljenutih mišića (smanjuje se eventualni zastojni edem) te sprečava atrofija mišića. Upotrebljava se galvanska struja pravokutnih impulsa i Faratska struja (niskog napona oko 60 Volti, niske frekvencije oko 20 u 1 sekundi). Impulsi moraju imati točno određene parametre (oblik, amplitudu, trajanje impulsa,trajanje pauze i frekvenciju). Svaka grana n.facialisa se obrađuje 3do najviše 6 min, a redoslijed je gornja, srednja i donja grana.

10. Biofeedback trening je najkvalitetnija elektro-kinezitreapijska tehnika rehabilitacije paretične muskulature.. To je audio- vizualno kontroliran samostalni trenign mimične muskulature ili trening biološko povratnom svezom. Možemo ga provoditi nakon pojave reinervacije ( na EMG –u bar jedan voljni potencijal). Tretman provodimo na dvokanalnom EMG aparatu. Pacijentu postavimo površinske elektrode na odabrani mišić udaljene oko 1 cm. Elektrode učvrstimo papirnatom ljepljivom trakom najkraće dužine. Na ekranu pratimo mirovanje- ravna crta ili izoelektrična tišina. Pri kontrakciji izgled mišićnog potencijala može biti od jednog potencijala, preko potencijala prostorno kompenziranog , pa do potencijala vremenski kompenziranog. Pacijent prati brojčanu vrijednost mišićne aktivnosti u zadanom vremenu izvođenja pokreta. Tijekom pauze brojčana vrijednost «mirovanja» mora biti konstantno ista ili se ne smije povećavati. Oblik i vrijednost potencijala pacijent prati zvučnom kontrolom koja mu govori da relaksacija nije potpuna ili da je mišićna kontrakcija primjerena. Takav način učenja pokreta ima mnogostruke prednosti. Terapeut i pacijent su sigurni da je pokret izveden pravim mišićem ne kroz kompenzaciju. Idealno se tretiraju već postojeće sinkinezije jer je pacijent svjestan svih svojih kompenzacija ili «tikova». Sam tretman zahtjeva potpunu usredotočenost pacijenta, a terapeut ga prati kreirajući pokret i registrirajući vrijednosti koje su stimulacija za sve veće ciljeve. Pacijent pokrete kontrolira gledajući se u ogledalu, te na taj način uči samostalno provođenje vježbi kod kuće. Educiranost terapeuta i motiviranost pacijenta su jedina ograničenja kod te terapije.

11. BIOFEEDBACK

12. Od elektroterapijskih procedura pacijent može kod kuće koristiti magnetoterapiju pulzirajućim elektromagnetskim poljem. Kod pareza uobičajena je frekvencija 160 Hz kroz 10-15 min, zatim 40 Hz kroz 10-15 min. kao jedna terapeutska procedura. Paketi tih frekvencija stimuliraju aficiranu živčanu ili mišićnu stanicu na preuzimanje zdrave frekvencije od 60-80 Hz. Ukoliko je prisutna neuralgija kod koje je frekvencija znatno povećana tretira se samo sa 40 Hz. Pacijenti dnevno mogu nekoliko puta tretirati oboljelo područje uz napomenu da je razmak između terapija najmanje 2 h.

13. KINEZITERAPIJA Kineziterapija se provodi na nekoliko načina Pacijent svakodnevno nekoliko puta na dan vježba pred ogledalom. Odavno se prakticiraju aktivno potpomognute vježbe paretične strane lica, sa ciljem da se spriječi atrofija muskulature i potakne mišićni oporavak. Aktivne vježbe provode se tehnikom vježbi submaksimalnog otpora (40-50 % mišićna snage) na zdravoj strani što uvjetuje krosing-fenomen i usmjeravanje impulsa na paretičnu stranu lica. Moje osobno iskustvo ne podržava ovu teoriju jer je značajan broj pacijenata razvio hipertrofiju mišića zdrave strane što jejoš više naglasilo razliku funkcionalnosti.

14. PNF metoda Dobro educirani fizioterapeuti svakodnevno se mogu koristiti PNF tehnikom. Proprioneuromuskularna facilitacijaje terapeutska tehnika koja se najčešće koristi kod pacijenata koji uz plegije n.facijalisa imaju i smetnje gutanja i disanja, ali su izvrsni rezultati i kod pacijenata sa perifernim parezama. Prednost je da se vježbe mogu provoditi u bilo koje vrijeme i da se mogu kreirati i prekidati prema pacijentovim mogućnostima, a nisu nam potrebna niti naročita pomagala. Kako mišići lica mogu imati puno funkcija uključujući facijalne izražaje, pokrete vilice, štiteći oči, a svrsishodno pomažu u govoru, tako provodimo sveobuhvatne tretmane prema nekim principima. Koristeći streč reflex- «nateg» i otpor poboljšavamo mišićnu aktivnost i pojačavamo snagu. Pravilan «grip» i pritisak će voditi i olakšavati pokrete. Dodatnu facilitaciju postižemo koristeći led (tzv. brzi led). Koristimo 2-3 puta kratke udarce ledom na kožu koja pokriva mišiće, na jezik i unutrašnjost usne šupljine. Facijali pokreti se izvode u dijagonalnom modelu. Obavezno provodimo bilateralnu stimulaciju. Kontrakcija mišića na jačoj, pokretnijoj strani će facilitirati i potaknuti akciju više involviranih mišića. Tajming potiska jače strane će spriječiti puni pokret na toj strani i stimulirati aktivnosti slabijih mišića. Jaki pokreti u drugim dijelovima tijela će pojačati i facijalne mišiće, a to se pojavljuje u sva-kodnevnom životu na primjer kada pokušavate otvoriti staklenku,vi ćete nesvjesno facilitirati facijalne mišiće. Većina pokreta su opsežni pokreti zatvaranja i otvaranja. Imamo dva područja lica - oči i čelo, usta i vilica. Nos radi u principu općenito sa oba područja. Funkcionalni facijalni mišići moraju raditi protiv gravitacije i o tome treba voditi računa kod odabira pozicije za tretman. Ogledalo bi moglo pomoći pacijentu pri kontroli pokreta. Vrlo je preporučljiv paralelni tretman sa govornim terapeutom.

15. PNF – primjer 1. • M. Epicranius ( Frontalis ) • Slika 2 a i b • Naredba-Podignite obrve , gore, gledajte pogledom iznenađenja, naberite kožu čela. • Mišić povlači galeu aponeuroticu prema dolje, tj. stvaraju se transverzalni nabori. • Inervacija –rami temporales • Otpor terapeuta na čelu je kaudalno i medijalno. Taj pokret radi se sa otvaranjem očiju. • On se pojačava ekstenzijom vrata.

16. PNF – primjer 2. • M. Corrugator • Slika 3 a, b.. • Naredba - Namrštite i spustite obrve dolje. • Mišić povlači obrve u smjeru dolje i medijalno. • Inervacija –rami temporales. • Otpor je upravo iznad obrva dijagonalno i kranijalno, u lateralnom smjeru. • Pokret pacijent radi uz zatvaranje očiju.

17. PNF – primjer 3. • M. Orbicularis Oculi • Slika 4 a, b, c, d. • Naredba - Zatvorite oči • Funkcija gornjeg dijela mišića stiska gornji dio očnog kapka, i stvaraju se kožni nabori koji imaju smjer od lateralnih strana prema centru orbite. • Inervacija gornji dio –rami temporales. • Inervacija donji dio- rami zygomatici. • Koristite odvojene vježbe za gornji i donji kapak. • Dajemo blagi dijagonalni otpor na kapke i izbjegavamo pritisak na očnu jabučicu. Pacijent pokret facilitira fleksijom vrata.

18. M. Procerus Slika 6 a, b. Naredba- Naboraj svoj nos. Primijenite otpor tik uz nosnicu dijagonalno dolje i van. Taj mišić radi sa m. corugatorom i mišićima koji zatvaraju oči. PNF – primjer 4.

19. PNF – primjer 5. • M.Risorius i M. Zygomaticus Major • Slika 7 a, b. • Naredba –Nasmješi se (zatvorenih usta) • Podizanje lateralnih uglova usana gore-Zygomaticus • Inervacija –rami zygomatici. • Povlačenje usana lateralno-Risorius • Inervacija- ramus marginalis mandibulae. • Otpor primijenite na uglove usta medijalno i lagano kaudalno.

20. M. Orbicularis Oris Slika 8 a, b. Naredba- napućite usne za fućkanje ili poljubac. Izgovarajte glasove «ph» zajedno ili glas «f».Koncentrično zatvaranje usana. Inervacija-rami buccales Otpor dajte lateralno i gore na gornjoj usni i lateralno i dolje na donjoj usni pritiskom od središta usana. PNF – primjer 6.

21. PNF – primjer 7. • M. Buccinator • Slika 14 a, b. • Naredba – Usisajte obraze i povucite jezik unutra. • -kompresija usana s povlačenjem od lateralno (gašenje svijeće i puhanje balona). • Inervacija – rami biccales. • Primijenite otpor na unutarnju površinu obraza sa štapićima ili ovlažite vršak jezika. • Taj otpor može biti dijagonalan prema gore ili dolje ili prema van.

22. PNF – primjer 8. • M. Platysma • Slika 17 • Naredba - Povucite bradu dolje. • Otpor dajete ispod brade kako bi spriječili otvaranje usta. • Otpor može biti dijagonalan ili direktno na donjoj strani kao na slici. • Otpor na fleksiju vrata pomaže aktivnost.

23. PNF – primjer 9. Pokreti jezika Upotrijebite vršak jezika ili štapić za stimulaciju i otpor pokreta jezika. Pacijenta zamolimo da navlaži vrh jezika da bude što manje iritiran površinski. Zaledite kockicama vrh jezika da bi pojačali stimulaciju. To se postiže usisavanjem kocke leda vrhom jezika da se stimulira jezik i funkcija usne šupljine. Vježbe jezika: • Štapićem potiskujte vrh jezika tako da ga pacijent gura van. • Štapićem potiskujte vrh jezika tako da ga pacijent gura na lijevu ili desnu stranu. • Štapićem potiskujte vrh jezika odozgo uz zadatak pacijentu da si dodirne vrh nosa. • Štapićem potiskujte vrh jezika odozdo uz zadatak pacijentu da si dodirne bradu. • Štapićem potiskujte jezik odozgo uz zadatak pacijentu da si “zarola” jezik po dužini, pazite –ta kretnja je genetski uvjetovana i ne mogu je izvesti svi ljudi. Drugi pokreti jezika koje bi trebalo vježbati uključuju: • Savijanje, rolanje jezika prema korijenu, koristi se kod jedenja da hranu gura u usta i priprema se ga gutanje. • Pokret jezika lateralno u ustima , kada čačkamo jezikom zube. • Dodirivanje jezikom nepca iza gornjih prednjih zuba, za izgovaranje glasa “L”

24. Slike pokreta jezika • Potisak vrha jezika naprijed • Potisak vrha jezika gore • Potisak vrha jezika dolje • Potisak vrha jezika u stranu • Rolanje jezika oko žlice

25. LIMFNA DRENAŽA Uvijek preporučamo pacijentu ručnu limfnu drenažu poja se izvodi u peroralnom i periorbitalnom području. Njome eliminiramo post operativni ili statički edem, izazivamo relaksaciju i popuštanje eventualnog spazma paretične muskulature. Poželjno je da se izvodi cijelo lice, a idemo od dolje i medijalno prazneći prvo velike bazene, pa kranijalno prateći smjer mišićnih vlakana i limfne kanale.

26. ZAKLJUČAK Nekirurška rehabilitacija pareze n. facialisa može biti prema načinu terapije i rehabilitacije provedena vrlo različito. Smjernice nam određuje simptomatologija, uključenost pacijenta u aktivnu rehabilitaciju, educiranost i opremljenost ordinacija liječnika i fizioterapeuta, te neizostavna suradnja sa drugim specijalnostima, na primjer govorna terapija kod logopeda.

27. PRIVATNA FIZIKALNA TERAPIJA I REHABILITACIJAJADRANKA BROZDBrozova 26/110000 ZagrebTel:01/3668-098GSM:098/209-267