Plan de Seguridad Integral

1. Plan de Seguridad Integral Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid. Formación: Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Fuenlabrada

2. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

3. Análisis causa raíz (ACR) • Herramienta para investigar de forma sistemática (más allá del individuo) las causas subyacentes y el entorno en que se produjo un Evento Adverso • Análisis reactivo • El EA ya se ha producido. • Análisis “a posteriori” (a toro pasado). • Análisis de incidentes que han supuesto daño a los pacientes.

4. Análisis causa raíz (ACR) • Pretende aprender de los riesgos ocurridos (EA) para eliminarlos o reducir su probabilidad/impacto en el futuro • Herramienta enfocada al sistema, no al individuo que cometió el error (la causa raíz de los EA suele ser una mezcla de varios factores interdependientes) J. Reason (2000). Human error: models and management

5. Análisis causa raíz (ACR) Objetivos: • Identificar factores que contribuyeron a riesgos ocurridos (o que estuvieron a punto de ocurrir pero fueron evitados) y eventos adversos. • Investigar retrospectivamente QUÉ, CÓMO y POR QUÉ ocurrió, en busca de la causa raíz. • Orientar los resultados obtenidos al usar esta herramienta a reducir el nivel de riesgo de los procesos que integran el servicio de nuestra organización (a hacerlos más robustos).

6. Análisis causa raíz (ACR) Preguntas para el análisis causa raíz: • ¿Qué y como ocurrió? • ¿Qué factores contribuyeron al EA? • ¿Cuál fue su causa raíz? • ¿Cómo prevenir que vuelva a ocurrir?

7. Análisis causa raíz (ACR) Fases para el análisis causa raíz: • Identificar los eventos que deben ser investigados. • Recabar información. • Secuencia cronológica de los hechos. • Análisis de la información. • Desarrollar soluciones e implementarlas.

8. Análisis causa raíz (ACR) I. ¿Qué incidentes estudiar para el ACR? • Todos los “sucesos centinela”: • Acontecimiento inesperado que implica la muerte o lesiones graves físicas o psicológicas, o el riesgo de las mismas. (Lesiones graves: pérdida de un miembro u órgano vital o una función). • Implican la necesidad de: • Investigación inmediata, orientada a identificar los factores contribuyentes. • Respuesta que incluya acciones para disminuir la probabilidad de recurrencia.

9. Análisis causa raíz (ACR) Sucesos centinela

10. Análisis causa raíz (ACR) ¿Qué incidentes estudiar para el ACR? • Sucesos menos graves pero con alta frecuencia (patrones recurrentes) o representativos de un problema latente en el servicio. • ISD que podrían haber producido un EA grave si no hubiera sido detectado a tiempo.

11. Análisis causa raíz (ACR) Fuentes de información para el ACR: • Sistema de notificación y registro de ISD Y EA. • Comunicación de incidencias en guardias. • Observación: casos no notificados pero presenciados (comunicaciones informales). • “Vox populi”. • Quejas y reclamaciones, judiciales o no. • Fuentes de datos administrativas (codificación, GDR, EA recogidos en el CMBD, etc).

12. Análisis causa raíz (ACR) II. Recabar información • Fuentes: historia clínica, entrevistas, contexto, ambiente, procedimientos vigentes, revisión de equipos utilizados, etc. • Datos: • Cuando ocurrió el suceso • Áreas o servicios implicados • Personas implicadas • Revisión de las fases del proceso en que ocurrió el EA y comprobar su cumplimiento • Factores de influencia (humanos, equipamiento, entorno, etc.).

13. 10:30 12:15 13:30 14:30 15:00 15:30 17:00 Llegada Urg 1ª valorac 2ª valorac Valorac Qx TC hecho Inicio Qx Exitus Dolor abd Analit + RX Vistas pr Solicitud TC Indicac Qx UCI Triage enfer Med fam Aviso Qx Resid Qx Adjunto Qx Med fam Análisis causa raíz (ACR) III. Mapa de hechos. Secuencia cronológica. • Relacionar hechos, tiempo y personas que intervienen.

14. Análisis causa raíz (ACR) IV. Análisis de la información: factores contribuyentes y causas.

15. Análisis causa raíz (ACR) IV. Análisis de la información: factores contribuyentes y causas. Análisis de barreras (opcional) • Qué barreras existían. • Qué barreras fallaron y por qué. • Tipos de barreras: • Físicas: código barras, programas informáticos que limitan campos, etc. • Naturales: distancia, tiempo o localización. • Acción humana: comprobaciones. • Administrativas: protocolos y procedimientos, checklists, carteles de alertas, registros, etc.

16. Análisis causa raíz (ACR) V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras. • Soluciones: al menos una por ACR. • Plan de acción: • Responsable. • Tiempo para la implantación. • Verificación de su ejecución. • Monitorización/indicadores. • Correcciones. • Rediseño de procesos. • Informe final. • Elaboración del informe por parte del coordinador. • Remitir informe reducido (con medidas de mejora) a las personas involucradas y a la Unidad de Gestión de Riesgos.

17. Análisis causa raíz (ACR) V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras • Plan de acción:

18. Herramientas para el ACR • Para investigar después de ocurrir un EA: • Cronología narrativa y tabla cronológica. • Línea de tiempo. • Tabla persona-tiempo. • Para proponer posibles causas y factores que influyen: • Lluvia de ideas oral o por escrito (brainstorming). • Para identificar causas de error/fallo y cómo prevenirlo: • Diagrama Causa-Efecto (espina de pescado). • Análisis de barreras (proactivo & reactivo). • Preguntas “¿por qué?” en cascada.