D L CO: quando pedir e como interpretar

DLCO:quando pedir e como interpretar Roberto Bravo de Souza Médico Prof. Adjunto do IDT - UFRJ Coordenador do Lab. de Fisiopatologia Pulmonar do IDT/HUCFF - UFRJ 17/04/2010

INTERPRETAÇÃO

Para detecção e gradação de anormalidades na DLCO, é necessário... • Dispor de valores de referência, produzidos por equações de regressão adequadas. • Obter medidas de DLCO técnicamente aceitáveis e reprodutíveis. • Quando apropriado, corrigir os valores medidos em função: • das taxas sanguíneas de Hb e de COHb • da altitude • do volume alveolar (VA) em que foi medida a DLCO • Comparar aos valores de referência os valores medidos e também os corrigidos.

Valores de referência • Equações de regressão mais usadas entre nós: • Norte-americanas: Crapo et al • Brasileiras: Neder et al Crapo R et al. Am Rev Respir Dis 1981 Neder JA et al. Braz J Med Biol Res 1999

Correção da DLCOem função da Hb sanguínea (1/4) • Deve ser calculada: • nos pacientes em que a taxa de Hb poderá variar ao longo do tempo, em exames seriados • nos pacientes com alta probabilidade de anemia • hemorragia • neoplasia maligna (e.g., câncer de pulmão) • tratamento com fármacos citotóxicos (e.g., candidatos a TMO) • Implica na determinação da taxa de Hb em momento próximo ao da mensuração da DLCO. • Se calculada, a DLCO corrigida (DLCOc) deve constar no laudo juntamente com a DLCO não corrigida (DLCOsb) e com a taxa de Hb (em g/dL).

Correção da DLCOem função da Hb sanguínea (2/4) • A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde lhe seja informada a taxa de Hb sanguínea do paciente.

Correção da DLCOem função da Hb sanguínea (3/4) • Para homens com 15 anos ou mais, o aparelho corrige a DLCO medida para uma Hb “ideal” de 14,6 g/dL, usando esta fórmula: • Para menores de 15 anos (de ambos os sexos) e para mulheres, o aparelho corrige a DLCO medida para uma Hb “ideal” de 13,5 g/dL, usando esta fórmula: Cotes et al. Clin Science 1972 ATS. AJRCCM 1995

Correção da DLCOem função da Hb sanguínea (4/4) • Se não for informada a taxa de Hb do paciente, o aparelho atribuirá ao paciente a taxa “ideal” (14,6 g/dL para ♂ de 15 anos ou mais; 13,5 g/dL para ♀ e menores de 15 anos e) e não fará a correção: o valor de DLCOc será igual ao valor de DLCOsb.

Correção da DLCOem função da altitude (1/3) • Ao nível do mar, PB = 760 torr e PIO2 ≈ 150 torr. • Com o aumento da altitude, a PB e PIO2 decrescem. • Para cada torr de decréscimo na PIO2, a DLCO medida aumenta 0,31%. • Em São Paulo (altitude média = 680m; PB ≈ 700 torr; PIO2 ≈ 137 torr), a DLCO medida acha-se “aumentada” em cerca de 4%. • Em Brasília (altitude média = 1100m; PB ≈ 682 torr; PIO2 ≈ 133 torr), a DLCO medida acha-se “aumentada” em cerca de 5%.

Correção da DLCOem função da altitude (2/3) • Se a medição foi em altitude elevada e o valor previsto foi obtido ao nível do mar, pode-se corrigir para menos o valor medido. ATS. AJRCCM 1995

Correção da DLCOem função da altitude (3/3) • O aparelho faz a correção usando a fórmula: DLCO corrigida = DLCO medida x [1 - 0,0031x (150 - PIO2)] onde PIO2 = (PB – 47) x 0,21 ATS. AJRCCM 1995

Correção da DLCOem função da COHb (1/4) • CO exógeno • Fontes industriais: refinarias de petróleo, fornos e fundições • Fontes não-industriais: fogões e aquecedores a gás residenciais; exaustão de motores a gasolina; tabagismo • Concentração de COHb no sangue • Normais não fumantes: 1% - 2% (da Hb total) • Fumantes: 3% - 8% • IBMP, aplicável aos profissionalmente expostos: • não fumantes: 3,5% • fumantes: 9% IBMP = Índice Biológico Máximo Permitido

Correção da DLCOem função da COHb (2/4) • Efeitos da entrada de CO no sangue • Formação de COHb • Efeito “anemia” • PcCO > 0 (“retropressão”) • Métodos de dosagem da COHb • Espectrofotometria; espectrofotometria MCA (sangue total + heparina ou EDTA) • Oximetria de pulso Diminuição de 1% na DLCO para cada 1% de aumento na COHb

Correção da DLCOem função da COHb (3/4) • O que fazer ? • Orientar os fumantes para que não fumem nas 24 horas (!) que precedem o exame. • Se a COHb puder ser dosada, corrigir a DLCO medida em função da COHb • nos fumantes • nas pessoas com exposição ocupacional ao CO

Correção da DLCOem função da COHb (4/4) • A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde lhe seja informada a taxa de COHb sanguínea do paciente. • Para realizar a correção, o aparelho usa a fórmula ATS. AJRCCM 1995

Correção da DLCO em função do volume alveolar (VA) em que se deu a difusão • Relação DLCO / VA (índice de Krogh, KCO) • Não é uma correção válida, pois a relação entre a DLCO e o VA não é retilinear. • Doenças restritivas pulmonares: DLCO / VA pode estar normal, o que leva a subestimar a gravi-dade da doença. • Doenças restritivas extrapulmonares (doença pleural ou neuromuscular): DLCO / VA aumentada

Detecção e gradaçãode anormalidades (1/2) * Esta escala não prevê a ocorrência de valores aumentados ! ATS/ERS. Eur Respir J 2005

Detecção e gradaçãode anormalidades (2/2) Pereira CAC et al. J Pneumol 2002

Causas de aumento da DLCO • Altitude elevada • Policitemia • Hemorragia alveolar • Obesidade • Asma • ICC leve • Shunt intracardíaco E-D • Exercício realizado logo antes do teste

Causas de diminuição da DLCO (1/3) • Doenças pulmonares obstrutivas • Enfisema pulmonar • Fibrose cística • Doenças difusas do parênquima pulmonar • Sarcoidose • Pneumopatias intersticiais • Causadas por poeiras inorgânicas (e.g., asbestose) • Causadas por poeiras biológicas (e.g., alveolite alérgica) • Causadas por fármacos (e.g., busulfan) • Idiopáticas (e.g., FPI, POC e outras)

Causas de diminuição da DLCO (2/3) • Acometimento pulmonar em doenças sistêmicas • LES, ESP, DMTC, AR, dermatomiosite-polimiosite • Granulomatose de Wegener • Doenças intestinais inflamatórias • Doenças cardiovasculares • Congestão pulmonar: IAM, estenose mitral, ICC • Redução da perfusão pulmonar: HAP, embolia gordurosa, tromboembolismo pulmonar • Anemia

Causas de diminuição da DLCO (3/3) • Outras • Insuficiência renal crônica • Hemodiálise crônica • Usa de marijuana • Ingestão de álcool • Tabagismo (aumento da COHb) • Exposição ocupacional ao CO (aumento da COHb) • Doença hepática avançada • Síndrome hepato-renal • Hipertensão porto-pulmonar • Ressecção de parênquima pulmonar

APLICAÇÕES CLÍNICAS Quando pedir

Avaliação pré-operatória do risco de cirurgias de ressecção pulmonar • São bons previsores de morte nos primeiros 30 dias de pós-operatório: • o VEF1 ppo (%T) • a DLCO ppo (%T) • o PROD ppo = VEF1 ppo (%T) x DLCO ppo (%T)

Cálculo do VEF1 ppo(em percentagem do teórico) VEF1 pré-op (L) -- nº de segmentos funcionantes no pré-op VEF1 ppo (L) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op Logo,

Cálculo da DLCO ppo(em percentagem do teórico) DLCO pré-op (unid) -- nº de segmentos funcionantes no pré-op DLCO ppo (unid) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op Logo,

VEF1 ppo, DLCO ppo e PROD ppo nas cirurgias de ressecção por câncer primitivo de pulmão * DLCO corrigida para a Hb Markos et al. Am Rev Respir Dis 1989 Pierce et al. AJRCCM 1994

DLCO nas cirurgias de ressecção pulmonar em pacientes sem distúrbio ventilatório obstrutivo • Em pacientes com VEF1 > 80%T, uma DLCO ppo < 40%T se associa a um aumento estatisticamente significativo de complicações cardiopulmonares e de morte no pós-operatório imediato de ressecções pulmonares para tratamento de doenças pulmonares malignas ou não malignas. • Em pacientes com VEF1/CVF > 0,70 o risco de complicações cardiopulmonares e de morte no pós-operatório é tanto maior quanto menor a DLCO ppo (%T), sem ponto de corte definido. Brunelli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006 Ferguson et al. Ann Thorac Surg 2008

DLCO e mortalidade tardia após cirurgias de ressecção por câncer primitivo de pulmão • Em pacientes submetidos a ressecções pulmonares por câncer primitivo de pulmão, uma DLCO pré-operatória < 40%T é um fator preditivo de morte por outras causas que não o câncer, no pós-operatório tardio. Liptay et al. J Surg Oncol 2009

Avaliação de pacientes compneumopatias intersticiais difusas • Corroborar o diagnóstico clínico-radiológico • Estimar a extensão da doença • Acompanhar a evolução da doença e a resposta ao tratamento • Estimar a sobrevida

Corroboração do diagnósticoclínico-radiológico na FPI • A CV em geral está reduzida. • A CPT em geral está menos diminuída que a CV. • A DLCO está diminuída. • A SaO2 é baixa em repouso e cai durante o exercício. • O V'O2máx está diminuído. • A distância percorrida em 6 minutos está reduzida. • O gradiente A-a de O2 está alargado. Martinez. Proc Am Thorac Soc 2006

Estimativa da extensão da FPI • Padrão-ouro: histopatologia; TCAR de tórax • Estimativa por meio de PFPs: • Parâmetros funcionais isolados ou • Indicadores construídos a partir de vários parâmetros funcionais (“índices funcionais compostos”)

Parâmetros funcionais isoladosvs. extensão da FPI • A DLCO (%T) é o parâmetro que mais se correlaciona com a magnitude histológica da fibrose e com a extensão da FPI na TC de tórax. Cherniack et al. AJRCCM 1995 Staples et al. Radiology 1987 Wells et al. AJRCCM 1997

DLCO (%T)vs. extensão da FPI na TC de tórax Wells et al. AJRCCM 1997

DLCO (%T)vs. extensão da FPI na TC de tórax 136 pacientes sem enfisema 106 pacientes com ou sem enfisema Wells et al. AJRCCM 2003

Índice funcional composto (CPI)vs. extensão da FPI na TC de tórax CPI = 91,0 – (0,65.DLCO em %T) – (0,53.CVF em %T) + (0,34.VEF1 em %T) 106 pacientes com ou sem enfisema Wells et al. AJRCCM 2003

Acompanhamento da evolução da FPIe de sua resposta ao tratamento *corrigida para a Hb; ** durante um teste formal de exercício cardiopulmonar ATS/ERS. AJRCCM 2000

Estimativa da sobrevidana FPI • Podem ser usados: • Parâmetros funcionais isolados, medidos no início do acompanhamento ou • Índices funcionais compostos, contruídos a partir de parâmetros funcionais medidos no início do acompanhamento ou • a variação de parâmetros funcionais isolados, observada nos primeiros 6 -12 meses de acompanhamento

DLCO inicialvs. sobrevida na FPI 76 pacientes (49 UIP + 27 fNSIP) com DLCO inicial ≥ 35%T 28 pacientes (12 UIP, 16 fNSIP) com DLCO inicial < 35%T 7 NSIP fNSIP UIP UIP p=0,03 p = 0,28 Latsi et al. AJRCCM 2003

Variação da DLCO (em % do valor inicial) entre 0 e 12 meses de tratamento vs. sobrevida na FPI 28 pacientes (20 UIP, 8 fNSIP) cuja DLCO caiu mais do que 15% 44 pacientes (21 UIP, 23 fNSIP) cuja DLCO se manteve estável ou aumentou p=0,0005 Latsi et al. AJRCCM 2003

DLCO inicialvs. sobrevidana FPI 78 pacientes com FPI (59 com diagnóstico histopatológico), sem tratamento no momento da avaliação inicial, acompanhados por até 14 anos. N = 27 DLCO inicial ≥ 40%T ≈ 70% N = 25 DLCO inicial < 40%T 20% Hamada K et al. Chest 2007

Estimar a extensão e a gravidade da DPOC • Na DPOC, a diminuição da DLCO: • correlaciona-se bem com a extensão anatômica do enfisema, pp. com o dos lobos inferiores • correlaciona-se com a sobrevida nos hipoxêmicos em uso de oxigenioterapia de longo prazo • é fator preditivo da dessaturação durante o exercício, da tolerância ao exercício máximo e da DC6min • correlaciona-se com o nível de atividade física • é um indicador de declínio acelerado do VEF1 Genevois et al. AJRCCM 1996 Garcia-Aymerich et al. Chest 2009 Gurney et al. Radiology 1992 Cauberghs et al. Am Rev Respir Dis 1993 Dubois et al. Eur Respir J 1990

Na DPOC, pode haver discrepânciaentre DLCO (%T) e VEF1 (%T) DLCO é um indicador de doença parenquimatosa; VEF1, de disfunção de vias aéreas Reilly. Proc Am Thorac Soc 2006

Distinção entre asma e DPOC,em pacientes com obstrução irreversível (1/6) Boulet et al. Can Respir J 1998

Distinção entre asma e DPOC,em pacientes com obstrução irreversível (2/6) IRAO = asthmatic patients with incompletely reversible airways obstruction Boulet et al. Can Respir J 1998

Distinção entre asma e DPOC,em pacientes com obstrução irreversível (3/6) Fabbri et al. AJRCCM 2003

Distinção entre asma e DPOC,em pacientes com obstrução irreversível (6/6) • Em pacientes com obstrução irreversível: • DLCO aumentada sugere fortemente asma. • DLCO normal ou pouco diminuída não distingue entre asma e DPOC. • DLCO < 50%T sugere fortemente DPOC com enfisema, mas pode haver asma associada. • A melhor distinção parece ser feita pela contagem de eosinófilos no escarro e pela concentração de NO no ar exalado. Boulet et al. Can Respir J 1998 Fabbri et al. AJRCCM 2003

Avaliação do risco de complicações pulmonaresnão infecciosas (CPNIs) pós-TMO Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006

D L CO: quando pedir e como interpretar