Poród patologiczny

1. Poród patologiczny Klinika Perinatologii I Klinika Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi

2. Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy - definicja Nieprawidłowe skurcze mięśnia macicy to skurcze które odbiegają od prawidłowych

3. Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy - postacie • Słaba czynność skurczowa – nieprawidłowość działania sił wydalających, za słabe, za krótkie i za rzadkie ( < 3 skurczów/min) skurcze, nie powodują postępu porodu • pierwotne osłabienie czynności skurczowej- występuje od początku porodu Przyczyny: otyłość, nadmierne rozciągnięcie macicy

4. wtórne osłabienie czynności skurczowej-prawidłowe na początku skurcze słabną w trakcie porodu (osłabienie z wyczerpania): są słabsze, krótsze, wydłuża się przerwa między skurczami Przyczyny: Czynnościowe: niewspółmierność, wąska miednica, nieprawidłowe wstawianie się lub ułożenie główki Przeszkody porodowe: niepodatne części miękkie, ostry łuk łonowy, nadmierne zagięcie kości krzyżowej lub wystawanie kolców kości kulszowej

5. Nadmierna czynność skurczowa – zbyt silne skurcze ( ciś. wewnątrzmaciczne > 80-90 mmHg) oraz zbyt częste skurcze (w okresie rozwierania ≥ 4 skurczów/10 min, tachysystolia)

6. Skurcze hipertoniczne – nadmierne napięcie spoczynkowe ściany macicy lub ciśnienie w przerwie międzyskurczowej Przyczyny: bierne nadmierne rozciągniecie mięśnia macicy (np. wielowodzie, ciąża bliźniacza) • Rozkojarzona czynność skurczowa – wynik wieloogniskowego tworzenia bodźców skurczowych, podwójne skurcze (skurcze dwugarbne)

7. Hiperstymulacja czynności skurczowej macicy- zagrożenia • Kwasica, niedotlenienie, zaburzenia czynności serca płodu • Ryzyko pęknięcia macicy ( ↑ ryzyka u kobiet po cięciach cesarskich lub innych operacjach na macicy), objawy: krwawienie i silny ból w podbrzuszu utrzymujący się w przerwie pomiędzy skurczami i nasilający się przy palpacji • Zbyt gwałtowne przypieranie główki lub za szybkie wchodzenie niezaadaptowanej główki do kanału rodnego- ucisk na ośrodki n. błędnego i odruchowe zwolnienia czynności serca płodu

8. Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy - leczenie • Nasilenie słabej czynności skurczowej Metody fizykalne: • Opróżnienie pęcherza moczowego i jelita grubego • Ciepła kąpiel, prysznic Metody farmakologiczne - leki kurczące macicę

9. Dożylny wlew kroplowy z oksytocyną ( 5jm oksytocyny w 500 ml płynu) prędkość wlewu:1kropla/min do max 30 kropli /min Uwaga ! przedawkowanie zagraża: • pęknięciem macicy, • niedotlenieniem wewnątrzmacicznym, • atonicznym krwawieniem w okresie łożyskowym • Doszyjkowe lub dopochwowe podanie prostaglandyn PGE2 • Dożylny wlew kroplowy z prostaglandyn PGE2

10. Amniocenteza Odpływanie płynu owodniowego ↓ objętości jamy macicy nasilenie czynności skurczowej po przejściowym osłabieniu (ok. 40 min)

11. Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy - leczenie • Osłabienie nadmiernej i hipertonicznej czynności skurczowej – tokoliza Dożylny wlew kroplowy fenoterolu w celu regulacji czynności skurczowej (4 amp. Pertusisten-po 2g fenoterolu w 500 ml roztworu) prędkość wlewu: ok. 10 ml/godz. przeciwwskazania: ciężka nadczynność gruczołu tarczowego, kardiomiopatia przerostowa, guz chromochłonny

12. Obfite krwawienia w okresie poporodowym • Definicja Krwawienie po porodzie ( lub późnym poronieniu) występujące w okresie łożyskowym i w ciągu 2-4 h po porodzie, przekraczające zwykłą utratę krwi ( 200-300 ml, po porodzie do 500 ml).

13. Obfite krwawienia w okresie poporodowym • Podział: • Krwawienia z miejsca łożyskowego • Krwawienia okresu oddzielania • Krwawienia po wydaleniu łożyska – atoniczne • Krwawienia z uszkodzeń tkanek miękkich • Krwawienie spowodowane zaburzeniami krzepnięcia

15. Powikłania okresu łożyskowego – zatrzymanie łożyska Brak wydalenia łożyska w ciągu 30 -45 min, utrata krwi ≥400ml) • Łożysko przytwierdzone (placenta adherens) zbyt słaba czynność skurczowa, np. po długotrwałym porodzie lub przy nadmiernym rozciągnięciu macicy • Łożysko przyrośnięte (placenta accreta) - trofoblast przerasta doczesną • Łożysko wrośnięte lub przerośnięte (placenta increta, percreta)- trofoblast wrasta lub przerasta mięsień macicy • Łożysko uwięźnięte (placenta incarcerata) – skurcz ujścia wewnętrznego szyjki macicy

16. Powikłania okresu łożyskowego – zatrzymanie łożyska Łożysko przytwierdzone; występuje często! Łożysko przyrośnięte lub wrośnięte (wg Wilsona); występuje bardzo rzadko

17. Wzmożone krwawienie okresu oddzielania łożyska Postępowanie • Oksytocyna 3 jm i.v, a następnie ciągły wlew kroplowy z oksytocyną • Zabezpieczenie żyły i profilaktyka wstrząsu hipowolemicznego (HES, FFP) • Opróżnienie pęcherza moczowego (stały cewnik), masaż macicy, przyłożenie lodu w okolicę podbrzusza • Oksytocyna bezpośrednio do pępowiny: 10j w 20 ml 0,9% NaCl

18. Chwyt Credègo bez znieczulenia lub w znieczuleniu ogólnym • Ręczne oddzielenie i wydobycie łożyska

19. Ręczne wydobycie łożyska

20. Poporodowe wynicowanie macicy • SILNY BÓŁ I WSTRZĄS przy porodzie łożyska • Łożysko wrośnięte • Zabieg Credego • Zabieg Kristellera • Wymaga nastychmiastowego działania!!!!!!!

21. Krwawienie poporodowe po wydaleniu łożyska ( krwawienie atoniczne) • Niedowład macicy po wydaleniu niekompletnego łożyska • Wyłyżeczkowanie jamy macicy – wskazania: • Wzmożone krwawienie z jamy macicy po porodzie łożyska • Łożysko niekompletne • Płat dodatkowy łożyska • Przerwanie naczyń na brzegu łożyska lub błon płodowych • Przyczep błoniasty pępowiny Łyżka Bumma

22. Niedowład macicy po wydaleniu kompletnego łożyska Wskazana profilaktyka farmakologiczna • Wywiad: • Atoniczne krwawienia podczas poprzednich porodów • Wieloródki • Krótki odstęp czasu między porodami • Poród ciąży przenoszonej • Przebyte (częste) poronienia

23. Ocena sytuacji położniczej i przebiegu porodu • Szybkie opróżnienie macicy (zabieg kleszczowy, próżnociąg) • Nadmierne rozciągnięcie macicy: ciąża bliźniacza, wielowodzie, duży płodu • Zmęczenie macicy; niewspółmierność porodowa, przedłużony poród • Wiotka macica: po długotrwałym znieczuleniu, rozpoczęty poród przedwczesny z tokolizą • Osłabienie czynności skurczowej mięśnia macicy; pierwotnie lub wtórnie słaba czynność, długotrwały dożylny wlew z oksytocyną • Guzy macicy: macica mieśniakowata • Wady macicy: macica łukowata (uterus arcuatus), przegroda macicy (uterus septus)

24. Ciągły wlew z prostaglandynami (PGE2, PGF2α) • Usuniecie skrzepów, kontrola jamy macicy (resztki tkanki łożyskowej, pękniecie macicy) Chwyt Hamiltona (tzw. Chwyt pięścią) w celu zahamowania krwawienia po porodzie za pomocą reki wewnętrznej i reki zewnętrznej Ręczny ucisk aorty

25. Krwawienia atoniczne - postępowanie • Szybki wlew kroplowy z oksytocyną • Wycisnąć skrzepy z macicy (Chwyt Credègo, masaż macicy) Leki kurczące macicę działają optymalnie wtedy gdy macica jest pusta ! • Trzymanie macicy i kontrola stanu jej obkurczenia • Podanie środków wzmagających krzepniecie (aktywny czynnik VII)

26. Krwawienia atoniczne - postępowanie • Wycięcie macicy- ostateczność • Leczenie wstrząsu, zaburzeń krzepnięcia (ostry zespół krwotoczny, koagulopatia) ( HES, FFP, Heparyna 10 000-15 000 jm./24h, antytrombina III 1 jm./kg mc., aprotynina, uzupełnienie niedoboru płytek do stężenia > 50 000/μl)

27. Krwawienia z uszkodzeń tkanek miękkich kanału rodnego • Etiologia Pęknięcia: • Szyjki macicy • Pochwy • Sromu • krocza

28. Zaopatrzenie obrażeń porodowych • Po porodzie popłodu należy we wziernikach obejrzeć stan dróg rodnych: • Pękniecie szyjki macicy jego uwidocznienie i szycie

29. Zaopatrzenie obrażeń porodowych • Obejrzeć pochwę w poszukiwaniu ewentualnych pęknięć ścian i śluzówki, które należy zaopatrzyć szwami (uwaga na przeszycie ściany odbytnicy!) • Pęknięcia okołocewkowe zaopatruje się po uprzednim scewnikowaniu pęcherza! • Warstwowo zeszyć krocze (właściwe szycie naciętych mięśni krocza!!)