Diagnóstico Diferencial de Artritis Curso de Clínica Médica 2006

1. Diagnóstico Diferencial de ArtritisCurso de Clínica Médica 2006

2. Paciente 1: Juan Y de 46 años, concurre por un dolor sumamente intenso en la rodilla Derecha. El dolor comenzó súbitamente hoy, y no puede soportar el roce de las sabanas sobre la zona inflamada. Ayer compartió una comida con sus amigos, consistente en un asado y parrillada. Refiere haber comido abundantemente y también haber tomado bastante vino. Refiere que varias veces le ha pasado esto de comer parrillada y luego tener este dolor ó en el pie. Es un paciente obeso (BMI 32), hipertenso en tratamiento con IECA y tiacidas. La rodilla se presenta muy roja en la zona externa, con aumento de volumen en ese receso articular, además de imposible movilización por el dolor

3. En el laboratorio presenta una leucocitosis de 18.000 por mm cúbico, ERS de 48 mm en la primera hora, y uricemia es de 8,9 mg/dl.

4. ArtritisDefiniciones • Artritis: dolor articular acompañado de inflamación • Artralagia: dolor articular sin evidencias inflamatorias • Poliartralgia: dolores difusos o no bien definidos

5. ArtritisDefinición • Inflamatoria • No inflamatoria

6. ArtritisBases para el Diagnóstico • Anamnesis . • Nº articulaciones comprometidas • Evolución (Ag – Cr) • Inicio • Brusco • Aditivo • Migratorio

7. ArtritisBases para el Diagnóstico • Grupos articulares más comprometidos (grandes/pequeñas) • Tipo de compromiso • Simétrico • Asimétrico • Dolor (corta y larga evolución) • Rigidez: “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad” • Debilidad: “sensación de falta de fuerza” • Impotencia Funcional • Tiene otros compromisos?

8. ArtritisExamen Físico Áreas de Inflamación Aumentos de volumen Deformidad Limitación de movimientos articulares Dolor

9. ArtritisDefinición ARTRITIS (nº de articulaciones afectadas) Poliartritis Monoartritis Oligoartritis AGUDAS CRONICAS Semanas

10. POLIARTRITIS INFLAMATORIAS - Artritis Reumatoide - Enfermedad Reumática - Mesenquimopatías - Espondiloartropatías seronegativas - Por Cristales - Infecciosas - Postinfecciosas (reactivas) NO INFLAMATORIAS - Degenerativas (artrosis) - Osteoartropatía pulmonar - Hemofilia MONOARTRITIS INFLAMATORIAS 1.- Por Cristales Urato monosódico (Gota) Pirofosfato de Ca++ (Pseudogota) Apatita 2.- Infecciosas - Bacterianas - Virales - Micobacterias - Micóticas NO INFLAMATORIAS Degenerativas (artrosis) Necrosis ósea aséptica Tumorales Traumáticas Mecánicas (inestabilidad ligamentosa) Semiología Médica, 2ª ed, Dr. Alejandro Goic

11. LIQUIDO SINOVIAL Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada

12. GotaPatogenia Síntesis de Purinas Dieta Pool de Urato Soluble (1200 mg) Recambio Celular 1/3 2/3 Excreción Digestiva Excreción Renal DEPÓSITO TISULAR 200 mg 300-600mg GOTA Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

13. GotaPatogenia • Síntesis de Purinas • Déficit enzimáticos • Enf mieloproliferativa • Carcinomatosis • Anemia hemolítica • Psoriasis /Etilismo Dieta • Proteínas animales • Levaduras • Arvejas • Espinacas/ lentejas • Alcohol • Excreción renal = 90% • Insuficiencia renal • Drogas • Acidosis láctica • Intoxicación por plomo Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

14. GotaFormas de Presentación • Hiperuricemia Asintomática • Artritis Gotosa Aguda • Período Intercrítico • Gota tofácea crónica • Litiasis renal

15. Artritis Aguda Gotosa • ARTRITIS GOTOSA AGUDA: inflamación articular asociada a depósitos de cristales de urato monosódico. • Asociado a hiperuricemia. • Más frecuente en hombres 3/1 • Puede asociarse a diabetes – síndrome metabólico • TOFOS: depósitos de uratos en tejidos blandos • LITIASIS RENAL • GOTA SECUNDARIA : diuréticos – mieloproliferativos • insuficiencia renal –psoriasis (raro) • HIPERURICEMIA • por aumento de la producción (10%) • anomalías metabólicas • ingesta excesiva de purinas / alcohol • disminución de la excreción de ácido úrico (90%) • idiopática ó secundaria a nefropatía crónica

16. GotaClínica

17. GotaClínica

18. GotaClínica

19. GotaDiagnóstico • Clínica  Ataque típico de podagra • Respuesta eficaz a la administración de Colchicina • Radiológicos  Poco útil • Microscopio polarizado  Identificación de Cristales de urato monosódico Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

20. Gota Laboratorio • Ácido úrico sérico > 7 mg/100 ml • Exs actividad inflamatoria: VSG, PCR • Hemograma: leucocitosis • Excreción de ácido úrico (uricosuria) de 24 hr. • Glicemia, colesterol, TG • Líquido sinovial: inflamatorio cristales de urato monosódico intra y extraarticular. bacteriológico negativo

21. GotaDiagnóstico • Microscopio polarizado Cristales de ácido úrico fotografiados bajo luz polarizada.

22. Reposo - Dieta baja en purinas - Ingesta hídrica elevada • Compresas frías • Indometacina 75 mg cada 8 hs • Colchicina 0.5 a 1 mg cada 6 hs : efectos digestivos!!!! • Corticoides • Allopurinol : nunca en agudo : • Asintomáticos con > a 11 mg/dl • Secundarias en mieloproliferativos • Con uricosuria > a 750 mg en 24 hs • Tofos - Más de 4 episodios por año Efectos secundarios : 10% hipersensibilidad : fiebre – urticaria – eosinofilia 10% : cefaleas, dispepsias, prurito, diarrea • Uricosúricos : sulfinpirazona 50 mg cada 12 hs. en caso de intolerancia a allopurinol, sin litiasis renal, con uricosuria < a 600, sin insuficiencia renal y < de 60 años de edad. Artritis Aguda Gotosa

23. GotaTratamiento Reducción de la Uricemia Sintesis ácido úrico Uricemia Excreción Renal Benzbromarona (100-200mg/día) Benciodarona (100-200 mg/día) Sulfinpirazona (100-200mg c/12hr) Probenecid Alopurinol 300 mg/día Gota + Litiasis Renal Excreción ac. Urico > 700mg/dl Gota tofácea extensa Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

24. Paciente con monoartralgia HISTORIA CLINICA derrame o traumatismo inflamación Rx SI NO Puntos dolorosos PUNCION SI NO ARTICULAR Tendinitis? ESPERAR Bursitis? Sangre Inflamatorio Cristales Bacteriol + EsterilE.R.?

25. Caso 2

26. Paciente 2: Maria P de 38 años se presenta dolores en ambas manos, muñecas, codos, rodillas y tobillos de seis meses de evolución, acompañados de astenia, decaimiento, perdida de peso y anorexia. Sus manos las siente hinchadas por las mañanas con dificultad para movilizarlas. Su animo esta decaído, se siente triste y sin voluntad de encarar sus actividades y generar proyectos nuevos. En el examen clínico se evidencia inflamación de metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, muñecas, codos, rodillas y tobillos, todos simétricos, bilaterales.

27. El laboratorio muestra hemoglobina de 9 gr/dl., ERS de 78 mm en la primera hora, Artritest + 1/1280. La punción articular muestra un liquido amarillento, con 30.000 leucocitos por mm cúbico, 75% de nutrófilos con examen directo para bacterias negativo. Las radiografías de manos muestran osteoporosis periarticular y pequeñas erosiones lesiones subcondrales.

31. ¿Qué pruebas son útiles para diagnosticar una enfermedad reumática? • La evaluación con estudios complementarios constituye una ayuda eficaz en los pacientes con enfermedades reumáticas, pero.. • Noexiste un conjunto de "pruebas reumáticas" que permitan realizar un diagnóstico definitivo de unaenfermedad, sino que este debe basarse en la historia clínica y la exploración física. • La exámenes complementarios son útilespara corroborar o excluir un diagnóstico, facilitar el seguimiento de una enfermedad, determinar laafectación de otros órganos o para valorar la eficacia de un tratamiento Individualice a cada paciente como si fuera único.

32. Artritis Reumatoide

33. Artritis ReumatoideDefinición Enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por PROLIFERACION INCONTROLADA DEL TEJIDO acompañada de compromiso multisistémico. Enfermedad de etiología desconocida, predominantemente articular, que afecta sobre todo las pequeñas articulaciones de las manos y los pies de forma SIMETRICA. Factores genéticos y del medio ambiente El curso es variable

34. Artritis ReumatoideEpidemiología • Prevalencia 0,2-1% • Incidencia 0,2-0,4 por 1000 personas/año (aumenta con la edad) • > Mujer (proporción 6-7:1 Chile) (proporción 1-3:1 en EEUU) • Edad de Inicio 40 ± 10 años • Acortamiento de la expectativa de vida

35. 60% discapacidad a 20 años 30% mueren en igual período Problema Diagnóstico : No pruebas definitorias Dificultad de los médicos para no “concretar diagnósticos” Cierto grado de incertidumbre

36. Sitio Articular MTCFs MCFs, IFPs Tobillo Rodilla Muñeca Hombro Cadera Codo Columna Cervical Esterno Clavicular TM Cricoaritenoídea % 90 90 90 80 80 80 60 50 50 40 30 10 Artritis ReumatoideCuadro Clínico Sitio Extraarticular Ojo Escleritis, queratoconjuntiviris Pericardio Derrame Pulmón Derrame Nódulos linfáticos Fibrosis Bazo Esplenomegalia MO Anemia Músculo Atrofia Piel Atrofia, adelgazamiento SNP Neuropatía periférica

37. Artritis ReumatoideCuadro Clínico Nódulo Reumatoideo • Granulomas ubicados en tejido subcutáneo olécranon, superficie dorsal de los dedos, rodilla, cara anterior de la tibia, zonas de roce y tendones. • Presentes en 25-30% de los enfermos • Seropositivos • Tamaño variable • Indoloros

38. Artritis ReumatoideEtiopatogenia • Base genética • Antígeno exógeno • Respuesta inmunológica • Reacción inflamatorio Sinovial: engrosada, edematosa Tj. Sinovial adherido a los bordes del cartílago hialino y se transforma en tj de granulación o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartílago.

39. Contacto entre superficies opuestas a través de fibrina Destrucción de epífisis Desviación y luxación Artritis ReumatoideEtiopatogenia Destrucción de cartílago

41. FACTOR REUMATOIDEO ¿Que es y qué significa?

42. Altos títulos FACTOR REUMATOIDEO Inmunoglobulinas contra epitopes de la porción Fc de IgG Test del Látex AR 1/80 Rose Ragan 1/64 Individuos normales = 10% (20% en > 65 años) AR 15-30% negativos 30% de los seropositivos – A.R. • Severidad clínica • Erosiones • Nódulos • Manifestaciones extraarticulares = vasculitis

43. ENFERMEDAD % F. R. positivo Artritis reumatoidea Síndrome Sjögren 80 90 Endocarditis bacteriana LES Lepra Enf hepáticas 40 40 25 25 Tuberculosis 10-25% Psoriasis A.R.J. A.R.J. Gota 5-10 20% Normales 1 101010 FACTOR REUMATOIDEO 10

44. ENFERMEDADES REUMATICAS RADIOLOGIA De poca utilidad en diagnóstico temprano Poca correlación con la clínica - Tardía • ARTRITIS REUMATOIDEA • Aumento de partes blandas • Osteopenia yuxtaarticular • Disminución de interlínea • Subluxaciones • Erosiones marginales y geodas intraóseas ARTROSIS: evaluar daño Lesiones productivas óseas Pinzamiento articular

48. A.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOSA.R.A. - 1987 - revisados 1 - rigidez matinal de más de 1 hora 2 – artritis en 3 ó más áreas articulares 3 – artritis de las manos, al menos una 4 – artritis simétricas (no absoluto) 5 – nódulos reumatoideos 6 – factor reumatoideo 7 – hallazgos radiológicos : erosiones y/o zonas de descalcificación periarticular Sens : 94% 4/7 (+) Espec. 89% duración mínima de 6 semanas Arthritis Rheum 1988,31:315-324

49. A.R. Pronóstico • DESFAVORABLES • Altos títulos de FR • Alto nivel de VSG o PCR • Sinovitis agresivas •  Erosiones tempranas •  Nódulos reumatoideos •  Compromiso visceral y sistémico •  Prolongación de la etapa de actividad no controlada • Bajo nivel socioeconómico

50. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIAS HISTORIA CLINICA SINOVITIS?? NO PUNTOS SENSIBLES?? SINTOMAS > 6 sem NO SI SI NO ENFERMEDAD ARTRITIS FIBROMIALGIA REUMATICA REACTIVA TENDINITIS SISTEMICA BURSITIS probable ESTUDIOS ESPECIFICOS Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996,39:1-8.