Elisabeth et François Noguès

1. Evaluation des réseaux de santé en France : Exemple d’une mutation dans l’approche de l’évaluation des politiques publiques en France Elisabeth et François Noguès Strasbourg - 03 juillet 2008

2. L’Evaluation des réseaux de santé en France • Qu’est ce qu’un réseau de santé ? • L’évaluation réglementaire des réseaux de santé • La situation actuelle en France ; • Pourquoi la règle n’est-elle pas appliquée ? • Quelles solutions à cette situation ? Strasbourg - 03 juillet 2008

3. Qu’est ce qu’un réseau de santé ? Une organisation transversale ville-hôpital et médical-social pour : • améliorer la coordination autour du patient; décloisonner les professionnels; • améliorer la qualité de la prise en charge Protocoles, formation, évaluation des pratiques professionnelles… Financée par l’assurance maladie sur une base forfaitaire Il y a 1000 réseaux en France pour un budget de 750M€ Strasbourg - 03 juillet 2008

4. Des objectifs fixés par la loi Article L.6321-1 du code de la santé publique : «  les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prise s en charge sanitaires ..(…) et assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins  (…) », Strasbourg - 03 juillet 2008

5. L'évaluation réglementaire des réseaux La loi prévoit (depuis 2002) • un rapport d'activité annuel • une évaluation interne annuelle • une évaluation externe tous les 3 ans Les réseaux choisissent leur évaluateur L’assurance maladie pilote et contrôle le dispositif. Une circulaire du 2 mars 2007 a changé les règles du jeu Strasbourg - 03 juillet 2008

6. Les innovations de la circulaire de mars 2007 Un nouveau commanditaire : l’assurance maladie L e financeur (l'assurance maladie) est désormais en charge de l'évaluation Une méthode, un calendrier • 3 ans d'évaluation interne • 3 mois d'évaluation externe à l’échéance des 3 ans : juillet, aout, septembre Strasbourg - 03 juillet 2008

7. Les innovations de la circulaire de mars 2007 Des nouvelles règles • Le recours à des référentiels "réseaux" nationaux par pathologie • quatre champs à évaluer : • organisation et fonctionnement • participation et intégration des acteurs • qualité de prise en charge et impact sur les pratiques • évaluation médico-économique : efficacité efficience Strasbourg - 03 juillet 2008

8. Les limites de la circulaire Des champs non couverts ou mal définis • L’évaluation est centrée sur le service (output) et pas sur l’impact (outcome) notamment sur l’état de santé publique • pertinence du réseau : répond-il à une demande de santé publique ? • viabilité - pérennité : que se passe-t-il après la fin des financements externes • Définition de l’évaluation médico-économique Strasbourg - 03 juillet 2008

9. Les limites de la circulaire Une situation paradoxale Pour améliorer la situation on confie l’évaluation à un commanditaire • Qui n’est pas neutre ( financeur ) • Qui ne dispose pas des compétences (non formé) • Qui n’est pas clairement identifié ( qui est responsable de quoi ?) • Qui n’a pas toujours la volonté d’évaluer • Qui n’en a souvent pas les moyens Strasbourg - 03 juillet 2008

10. L’application de la circulaire Une application rendant la consolidation des résultats de l’évaluation impossible • Une application régionale de la circulaire très différente d’une région à l’autre • pas d'évaluation du tout • des audits qui tiennent lieu d'évaluation • des pratiques diverses de choix des évaluateurs • des pratiques diverses pour les appels d'offres • des périodes d’évaluation très variables Strasbourg - 03 juillet 2008

11. L’application de la circulaire Un manque de transparence • une absence de publicité sur les procédures, les financements, les évaluations et la nomination des évaluateurs • des référentiels non publiés la plupart du temps • des financements attribués sans évaluation sur des critères non publiés Strasbourg - 03 juillet 2008

12. L’application de la circulaire Une non application des textes • Peu ou pas d'évaluation médico- économique malgré le fait qu’en France et depuis juin 2008, « trois institutions sont légitimes à faire du médico-économique : la HAS, la CNAMTS et le Comité économique des produits de santé. Ils vont se retrouver sinon en concurrence, au moins en porte-à-faux les uns par rapport des autres » • Aucune norme définissant le contenu d’une évaluation médico-économique Strasbourg - 03 juillet 2008

13. Une règle non appliquée Pour une raison structurelle: Le facteur culturel et affectif • Pas de culture de l’évaluation en France (peu de budget) • Manque de transparence notamment dans les objectifs poursuivis (individualiste/ intérêt collectif) • Une superposition des structures ( Concept du « mille feuille ») • Une méfiance du secteur public, en position défensive par rapport aux méthodes exportées de l’extérieur, notamment du secteur privé ou de l’étranger : résistance au changement Strasbourg - 03 juillet 2008

14. Une règle non appliquée A cause d’obstacles constatés • Le manque de formation • Des commanditaires • Des commandités (auto-évaluation) • Des évaluateurs • L’indépendance des évaluateurs • L’absence de normes uniques, standardisées et reconnues Strasbourg - 03 juillet 2008

15. Quelles solutions à cette situation? A court terme Institutionnaliser et professionnaliser la pratique de l’évaluation en France en confiant les évaluations à un organisme indépendant et reconnu dans ce domaine Strasbourg - 03 juillet 2008

16. Quelles solutions à cette situation ( suite) Confier les évaluations à un organisme d’évaluation indépendant dont les objectifs pourraient être de Former • Organiser des cycles de formation pour les évaluateurs qui seraient ainsi habilités • Former les équipes de l’assurance maladie à l’évaluation • Organiser la formation et l’accompagnement local des réseaux à l'auto évaluation et les financer au moyen de budgets fléchés. ( ceci fonctionne pour l’accréditation hospitalière) Garantir la transparence • Rendre publiques les règles applicables et les résultats des évaluations Strasbourg - 03 juillet 2008

17. Quelles solutions à cette situation ( suite) Définir des normes d’évaluation • Conduire une recherche - action sur la mise en œuvre de l'évaluation des réseaux de santé • Réfléchir sur les méthodes d’évaluation et la possibilité de les appliquer aux réseaux ( par ex : outils, taille des échantillons, constitution de groupes témoins etc.) Définir des normes éthiques et les faire appliquer afin de garantir une démarche qualité (label/sanction) Strasbourg - 03 juillet 2008

18. Quelles solutions à cette situation ( suite) A long terme: Définir le cadre de l’évaluation: Engager une réflexion politiquesur le système de sante publique en France englobant l’aspect médical mais aussi social Mettre en œuvre cette politique et l’évaluer en donnant du temps au temps Strasbourg - 03 juillet 2008